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1、全方位了解中心静脉穿刺置管术“拒签事件”在网上呈现出沸沸扬扬的大讨论：指责法律的缺陷、医院缺乏“救死扶伤的精神”、签字制度是“霸王条款”等等。目前仍没有一个结果。不过，我认为，法律是必需的，制度也应该是完善的，“没有规矩就不成为方圆”。问题在于人对事物的不理解。 住过医院并做过手术的人或家属都知道：在住院治疗过程中有很多的签字这个程序。在签字过程中，即使病人或家属非常认真地听取了各种签字同意书的内容，但在最后签字时，头脑中仍然是模糊一片。所以，有人认为：医院的这些签字都是多余或是为了推卸责任。其实，签字只是因为病人将要做的操作或手术存在有一定风险，根据法律，病人或家属有权利了解将要进行的操作的
2、目的，存在的风险，最后写出同意还是拒绝。签字内容听不懂，是因为知识未及，可以通过宣传、学习等方式提高。病人或家属拒不签字甚或胡诌多余、推卸责任等行为，这种行为的本质就是放弃自身的知情权并扰乱正常的医疗工作秩序。我希望明智的病人或家属能够非常自觉地完成这个法律过程，便于各种治疗得以顺利进行。签字只能说明医生作了说明而病人也知道，仅些而已。至于认为签字就是病人和家属的责任的想法是非常的不可取，甚至是愚昧的行为。下面我就以中心静脉穿刺为例，详细说明一个医疗操作的目的、风险、操作过程及医生应该注意的事项，便于人们理解，达到举一返三，触类旁通之目的。一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要
3、指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图此主题相关图片如下：1.jpg二为何要做中心静脉穿刺？中心静脉穿刺目的：1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的
4、皮肤坏死。三中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败
5、血症的发生。3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属。四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时
6、，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。五穿刺过程及应该注意的事项。
7、本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立!1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：此主题相关图片如下：2.jpg已经消毒合格的静脉切开
8、包或缝合包此主题相关图片如下：3.jpg单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）此主题相关图片如下：4.jpg将要用到的物品整齐摆放在合适的位置2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。此主题相关图片如下：5.jpg用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的
9、体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图此主题相关图片如下：6.jp
10、g病人去枕仰卧此主题相关图片如下：7.jpg而用病号上衣转成轴此主题相关图片如下：8.jpg用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧此主题相关图片如下：9.jpg病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态4锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方
11、向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。此主题相关图片如下：10.jpg在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等此主题相关图片如下：11.jpg消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。此主题相关图片如下：12.jpg抽取麻药，记住要核对药品，浓度。此主题相关图
12、片如下：13.jpg局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。此主题相关图片如下：14.jpg切开穿刺点皮肤皮下。此主题相关图片如下：15.jpg穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。此主题相关图片如下：16.jpg边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。此主题相关图片如下：17.jpg从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。此
13、主题相关图片如下：18.jpg顺导丝插入扩张管。此主题相关图片如下：19.jpg顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。此主题相关图片如下：20.jpg回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。此主题相关图片如下：21.jpg安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。此主题相关图片如下：22.jpg排空三通和导管内空气。此主题相关图片如下：23.jpg缝合固定导管。此主题
14、相关图片如下：24.jpg覆盖敷料并固定导管。锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。仁者医术写于2007年12月25日圣诞网友luoli_liang供图此主题相关图片如下：1.jpg此主题相关图片如下：2.jpg此主题相关图片如下：3.jpg此主题相关图片如下
15、：4.jpg此主题相关图片如下：5.jpg此贴子已经被作者于2009-10-27 19:02:48编辑过2楼 冷风 发表于：2008-9-5 17:35:48不愿意看文字的，还有这个西南医院的视频，网址http:/ 16:46:13编辑过3楼 冷风 发表于：2008-9-5 21:11:38说说个人经验：1、有时我们会遇到回抽血很通畅，但放置导丝时不顺畅，这时“切忌”用力放置导丝，可轻轻退出导丝（如果退导丝费力，不要使劲拔，应连同穿刺针一起拔出），穿刺针保持原位不动，适当调整其角度（多数时候把针尾向靠，让针与锁骨的夹角更小更易成功），再次回抽，若通畅再次置管。2、切忌多点多角度反复穿刺，这样有
16、可能成功能了，但风险实在太大，我本人一般穿刺不超过三针，我就会考虑叫人，有时换一个换一个手气效果会很明显，这并不丢脸。3、关于进针深度，大部分都说是锁骨下成人一般不超过15cm，颈内一般12cm，但是我曾经见过两例锁骨下双腔侧孔在皮下的，而且病房很多病人留置时间很长，肿瘤科的病人有很多留置几个月到一年的，这个时候因为缝线经常脱落，会置导管往外退出部分，所以我一般选择锁骨下为20cm（不过没有什么依据哈，开始主要是因为现在很多病房用的都是20cm长的单腔导管，这样放到20cm固定很方便，我上个月做80几例，都是这样做的，到目前为止没有发现什么不好，但脱管的已经开始出现减少），还请有经验的老师们指
17、正哈。4、对体位，我穿锁骨下一般不太讲究（这样可能不对哈，但在病房很多病人就没法摆体位，有几例甚至只能坐着穿），但没觉得穿刺效果有什么区别，不过建议新手还是严格摆体位哈。5、最后对于进针点，我比较注意不要太贴着锁骨了。4楼 水若寒 发表于：2008-9-10 21:27:59呵呵！冷风同志说得好哈！补充一点：放了导丝以后，扩皮（双腔管往往要充分扩皮及皮下）时一定要保持导丝具有一定张力，简单点说就是导丝不要打折，否则很容易把导丝弄弯，而且往往打折点在皮下，不易发现，等到置管时管子老进不去才发现，而且很容易损伤血管壁！ 放20CM还是不同意，太深，要万一遇到个子矮小或者上腔较短的患者，还是会出问题
18、！5楼 冷风 发表于：2008-9-11 0:49:18再说补充一点扩皮的小技巧，如果扩的时候阻力较大，不要强行扩，先退出来，再进，反复几次就好了至于20cm的问题再商议一下，不要拿极端来说啥，遇到小个子或者小孩，肯定要调整啥6楼 夜之幻灵 发表于：2008-9-18 10:59:44关于穿刺的体位，我个人认为如果患者没有什么禁忌，还是按照书上的标准体位比较好，实际的临床工作中虽然没有遇到因为体位的原因穿刺失败，但是一旦出现严重的并发症，引起严重后果的时候，每一项不规范的操作都会给你带来麻烦 7楼 agui3 发表于：2009-2-10 22:51:43具体情况具体分析，祝大家好运！ 8楼 l
19、oveyak 发表于：2009-2-10 23:05:48前几天穿了一个体型及其瘦小的成年人，没有经验，回血很顺利，导丝置入12，3CM就进不去了，针也换了很多角度就是进不去，请示上级后指示直接扩皮置管，结果相当的顺利，就只有那么浅，又学习了。 9楼 panghou 发表于：2009-6-29 23:48:20课件做得很好，我受益匪浅，谢谢 10楼 梦里花落 发表于：2009-7-5 14:29:59楼主辛苦了！本人已做了上千例，遇见过各种并发症，楼主说的很多是自己想说的话，讲解做的相当仔细，值得表扬，建议初学者认真看看，有好处！标题：全方位了解中心静脉穿刺置管术专题11楼 孤独客 发表于：2
20、009-10-12 21:08:00我做了一百多例了吧，可我感觉你图片上怎么有血呢？无菌巾上应该没血的，自然安全第一，大哥进针有点深，不过还是谢谢，等我明年到康教授门下了，在给你好好切磋切磋我们ICU这些基本功。呵呵 12楼 luoli_liang 发表于：2009-10-27 13:16:29我是新手，深静脉穿刺做的不多，还没遇到严重的并发症，请问楼上的朋友，您在穿刺时遇到过哪些并发症或问题，都是怎样处理的？ 这里有我搜到的深静脉穿刺的解剖图片，跟大家分享。 下载信息文件大小：247.0 KB下载次数：131点击浏览该文件:锁穿图片.doc13楼 冷风 发表于：2009-10-27 18:5
21、7:52谢谢楼上，我把它贴出来哈14楼 柳叶刀 发表于：2009-11-4 13:30:26这个帖子好，大家应该多看看 15楼 zhaojunjiang110 发表于：2009-12-28 20:13:13穿刺在于实践和经验的积累！做多了就容易了，但是注意并发症呀 16楼 dudumum 发表于：2010-5-19 17:47:01非常好的基础教程，所有新手老手都应该再来学学。我自己的一些小经验：体位一定要摆，不要存侥幸心理，重点是肩尽量垂下，同侧手尽量向下拉贴在体侧；偏外侧的穿刺点容易穿到动脉，偏内侧的穿刺点可能被锁骨和第一肋骨夹住，后面的步骤不易操作；穿刺点离锁骨稍微远点，以后好压针尾；方
22、向要求不大，按个人习惯，但每次改变穿刺方向应退到锁骨外进行；进去没穿出血不要放弃，退针时仍保持负压，可能会有意外惊喜，此时牢牢固定左手持针手非常重要；反复快速回抽几次确定，稍有不畅也可能是血肿，不要置导丝以免扩大血肿；置导丝不畅应果断退出，再试回抽，导丝一般进了十公分以上就已经在里面了，如果怪异体型的进不去了不需强求；扩皮旋转进，或者先做皮肤小切口，只扩皮肤和皮下即可，扩时随时小小动一下导丝，防止打折很重要，导丝的小折也会让有一定刚性的管子进不去；有时从骨缝硬挤进去的导丝会置管困难，应稍拔出一些导丝，再连管子带导丝一起往里送，重复此手法，一般过了5-8公分就好放了。 17楼 冷风 发表于：20
23、10-5-19 20:53:56谢谢dudumum！18楼 pxg1973 发表于：2010-7-14 21:35:27可以在监护导联上放置一夹，当P波变得高尖，可认为导联进入上腔静脉。 19楼 麻醉老 发表于：2010-9-7 23:09:13楼主辛苦了！本人做的病例不多，楼主讲解做的相当仔细，值得表扬，建议我们初学者认真看看，有好处！ 20楼 fcsxy 发表于：2010-10-21 20:30:48学习了，受益匪浅标题：全方位了解中心静脉穿刺置管术专题21楼 wsywgxzjh 发表于：2010-11-1 16:44:43谢谢楼主 22楼 qiang120 发表于：2010-11-2 18:16:33学习 23楼 fengsuzhi 发表于：2010-11-13 16:31:53敬佩楼主的敬业 24楼 Kathy 发表于：2010-11-18 20:16:41谢谢各位老师，受益多多 ！ 25楼 may10th 发表于：2010-12-18 14:28:46学习了，看过类似的视频，但没有如此详细，连细节都讲得很清楚！ 26楼 青竹临风 发表于：2011-1-3 23:20:44非常有用，谢谢分享。 27楼 paolo_chun 发表于：2011-1-15 16:50:41建议穿刺的时候针管里面不要有水。这样容易判断静脉动脉血