雾化吸入疗法(钟礼立 湖南省人民医院儿科医学中心).ppt

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1、雾化吸入疗法,湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立,雾化吸入疗法的历史及概念,1,常见雾化吸入药物,2,常见吸入方法及特点,3,内 容,雾化吸入的概念,雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充 气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效 吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strateg

2、y for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,雾化吸入疗法优点,雾化吸入疗法直接作用于病变

3、部位，与口服法相比 用药剂量小 见效快 副作用少 使用方便 疗效显著 呼吸道局部药物浓度高，可避免或减少全身使用激素，有时患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，已成为当今较为理想的一种给药途径,决定沉积部位的因素,气雾剂因素 微粒大小 速度 吸湿度 药物的粘性和表面张力 混悬液VS溶液,患者因素 年龄 呼吸方式 经鼻VS经口 上气道结构 疾病严重程度 体力和认知能力 依从性,吸入疗法的影响因素,气溶胶颗粒 ：微粒直径是影响沉积和分布的主要因素 呼吸因素：慢而深的呼吸，有利于气溶胶微粒在下气道和肺泡沉降 气溶胶发生装置： 不同的发生装置产生的微粒大小不同，进入气道的流速和形式也异，直接影响吸入治

4、疗的效果,吸入疗法最适宜的雾粒大小,吸入疗法最适宜的雾粒大小,雾粒大小 直径2- 5 m最为适宜,5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体 0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthca

5、re USA,Inc. 2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时， 呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1,吸入雾粒的形态,雾化吸入疗法的历史及概念,1,常见雾化吸入药物,2,常见吸入方法及特点,3,内 容,雾化吸入器种类方式,定量吸入 定量雾化吸入（MDI）： MDI(气雾剂) MDI+储雾罐 干粉吸入（PMDI) ： 都保Turbuhaler、 碟剂 Diskhaler 吸乐Handhaler,雾化吸入（Nebulizer) 射流式 压缩空气雾化吸入 氧气驱动雾化吸入 超声雾化,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方

6、法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点 助推剂是氟里昂 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂 ，必可酮气雾剂,定量吸入器,MDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的，气溶胶微粒中位数（AMMD）直径为36um，随着温度的升高和蒸发，在距喷口10cm处， AMMD 1.44.3um。 影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。 MDI产生的气溶胶在理想吸入后只有10%的药液能达到肺脏，50%的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下，最终90%的药物均被吞咽入胃。,定量吸入器,定量吸入器的四步吸入法(一),移开喷口的盖，

7、如图所示拿着气雾剂，并上下用力摇匀。,定量吸入器的四步吸入法(二),轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,定量吸入器的四步吸入法(三),将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,定量吸入器的四步吸入法(四),屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三四步骤。 用后，将盖套回喷口上。,常见的使用错误,没有充分摇匀药物 颠倒喷嘴(向上) 含喷嘴过紧 喷药时未吸收，或鼻吸气 吸药太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适),吸后无屏气(让药物在口腔停留)

8、 多次连续吸入(用药过量) 计量或剂量不准,定量吸入器的主要缺点,需要病人掌握吸入技术：手部动作与吸气动作相配合 药物在口腔沉积率高 容易用药过量 不能混合使用药物 哮喘急性加重的患者使用困难 儿童患者常需和储雾罐配合使用,定量吸入器的优点和不足,Jackson, 1995,使用快捷，携带方便 输出剂量与标示量一致 储存方便，不怕潮湿 多剂量装置 价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握 需要抛射剂，易引起病人呛咳 口咽部沉积量高，局部及全身副作用大 受极端温度影响大,优点,不足,储雾装置的使用,储雾罐(Spacer) 取下盖子，摇动吸入器并插入装置中，将口器放入嘴中。 按压瓶罐一次，释放出一个

9、剂量的药物，缓慢而深地吸气。 屏气约10秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。 从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。,减少药物在 口腔沉积 增加药物在 小气道沉积 允许分次吸气,储雾装置的使用,MDI加储雾罐的优点和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用较pMDI方便 无严格的协调性要求 无严格吸气流速要求 减少口咽部沉积量 增加吸入肺内药量 可用于几乎所有病人,体积较pMDI大,携带不方便 仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响 使用金属储雾罐可增加吸入量,优点,不足,干粉吸入器,患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流

10、量 干粉吸入器不需要助推剂 药粉微粒大小理想，直径5um 目前应用较多的有两种多剂量DPI：,干粉吸入器,单剂量: Spinhaler；Rotahaler ； HandiHaler 多剂量: 碟式吸入器Diskhaler 准纳器Accuhaler；Diskus 储存剂量型： 都保Turbohaler；Easyhaler,Drugs available: DPI,单剂量吸入器,应用较少，使用和携带不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器 药物通常盛于胶囊内另外放置，需要吸入时将内盛干粉的胶囊装入吸器，让吸器的针刺破胶囊，患者在接嘴处深吸气而带动内部的螺旋桨叶片搅拌干粉将药物吸入 大约56%的药

11、物被吸入肺内,思力华SPRIVA,10粒胶囊,HandiHaler,18ug 噻托溴铵,吸乐 HandiHaler,都保(Tuberhaler),一种贮存剂量型DPI 吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气流速60L/min时，吸入肺部药量可达20%以上；吸气流速在35L/min时，吸入药量只有14.8% 适用于6岁及以上的儿童,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,都保的构造,都保使用需要七步骤,都保的优点和不足,与pMDI相似的优点 吸气启动，病人协调性要求低 肺沉积率较高 使用较pMDI方便

12、不需要抛射剂,吸气流速依赖性，不适合6岁儿童及严重哮喘发作 剂量定量时容易不准确 病人吸后无感觉 无准确计数装置,优点,不足,准纳器 (Diskus/Accuhaler),新型多剂量型DPI 装置的内在阻力较低，吸入吸气流速30L/min时，肺部药物沉积量可达12%17% 适用年龄范围广，可用于4岁及以上儿童。,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,滑动杆,剂量指示器转轮,药囊,卷曲的密封带,空带,主轮轴,药物输出口,吸嘴,主轮,准纳器构造：,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开 握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出

13、咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,准纳器使用三步骤,精确的计数窗，病人易掌握,简单易用的滑动杆,方便吸入的吸嘴,当推动滑动杆时密封带与药囊自动分开,坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮,准纳器的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用 每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误 不同吸气流速下输出剂量稳定性好 每一剂量铝箔塑封包装, 防潮性能好 有准确计数装置,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作 最大肺沉积率低于都保,优点,不足,

14、干粉剂的优点和不足,Jackson, 1995,轻巧、方便、快捷 吸气启动，不需吸气配合，病人协调性要求低 不需要抛射剂 口咽部沉积少，局部副作用少,一般较MDI贵 某些装置易受潮湿环境的影响 吸气流速依赖性，需较高的吸气流速30L/Min 多种装置性能差别大 有该剂型的药物较少,优点,不足,雾化吸入疗法中的常见错误,雾化方式选择 雾化药物的选择 雾化剂量的选择 雾化时机选择 雾化操作细节 雾化器选择,影响雾化吸入疗效的主要因素: 主观人为因素 （医生和病人） 装置因素,雾化器种类,超声雾化器 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气

15、道阻力 部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式) 体积小，耐用 不加热，能雾化各种药物 (包括激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,雾化器种类,气动雾化器,电动雾化器,氧气雾化器,泵雾化机选择,Aerosol Characteristics: Particle Size,Optimal particle size range for lung deposition Mass median aerodynamic diameter (MMAD) of aerosol particles should be 5 m Respirable fraction, MMAD = 1

16、to 5 m Particles 1 m may be too small for efficient deposition,Barry et al. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:879-923; Newhouse MT. Chest. 1982;82:39S-41S.,Correlation Between Particle Size and Thoracic Deposition,Reprinted from Int J Pharm, v. 115, Clark AR. The use of laser diffraction for the evaluatio

17、n of the aerosol clouds generated by medical nebulizers. pp. 69-78, 1995 with permission from Elsevier.,Theory,Hardy (1993),Thomas (1991b),Thomas (1991a),ODoherty (1990),Johnson (1989),Clay (1987),Ho (1988),100,80,60,40,20,0,0,2,4,6,8,10,12,Deposition in Lung/ Total Deposition in the Body (%),Volume

18、 Median Droplet Diameter (m) (Nebulized Aerosol Cloud),Inhalation Velocity Affects Lung Deposition With Nebulizer,Gamma-camera images of anterior lungs and trachea of 1 patient with asthma following slow or rapid inspiration of radioaerosol,Reprinted from J Allergy Clin Immunol, v. 89, Laube BL, Nor

19、man PS, Addams III GK. The effect of aerosol distribution on airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. pp.510-18, 1992, with permission from The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology.,雾化器,雾化器 包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。,超声波雾化器,是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可

20、以调节，雾滴小而均匀（直径在3.710.5m) 多沉积在鼻咽腔，且可能使药物结构发生破坏，在工作中产热而易使药业蒸发，造成药液浓缩，影响临床疗效 近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少,喷射式雾化器,是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，并且氧气又可解决缺氧问题，达到治疗的目的雾化液4ml，理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在24um，设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min,射流雾化器工作原理图,喷射式雾化器,普通喷射雾化器,Ventstream 呼吸辅助雾化器,呼吸流量-时间曲线,Collis et al, 1990,600 400 200 0 200 400

21、600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expiration,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser output inspired per breath,Total nebuliser output during a single respiratory cycle,儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 ye

22、ars,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量,雾化吸入装置的比较,射流雾化器（喷射式） 体积小，机器耐用寿命长 雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素)药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且大小均匀 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 病人耐受性好,超声雾化器 体积大，寿命短 雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类) 药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀 气雾密度高，增加气道阻力

23、 部件不能彻底清洗和消毒 病人耐受性差,超声雾化吸入疗法 不适用于哮喘治疗,射流雾化的使用注意,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,1.药池的液量要充足，一般用量为3-4ml,2.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏1 吸药后立即清洗脸部1 如使用面罩宜选用密闭式面罩 最好在安静状态下吸入,1.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民

24、卫生出版社. 2008:206-16,影响雾化吸入的因素,体位：卧位选择 坐位最佳 、侧卧位床头抬高 30，仰卧位 雾量的调节 雾大大量冷空气进入引起气管痉挛憋气，从小雾量开始 吸氧的配合 适当提高氧浓度，提高血氧饱和度 雾化时间的选择 间隔相对固定 间隔过长 痰液粘稠排痰困难 间隔过短 痰液生成多超过清除能力,雾化器优缺点,雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧气气流 较少需要患者的协调动作，可给较大剂量，甚至连续，不需要用氟利昂做助推剂 较昂贵，浪费较多（仅3%沉降于肺），如雾化器没有严格的清洁消毒，可发生污染，不是所用的药物均可应用，需要高压起源，治疗需要较长时间 需要频繁或大剂量吸入时、气

25、管插管患者较为适用，在AECOPD标准的SVN剂量可实际输送比MDI更多的气溶胶微粒给下气道和肺,理想吸入装置的特性,在各种吸入流速下，剂量输出至肺部的稳定性高 粒子直径小 (2-5微米) 容易使用 装置体积小，便于携带 可用于不同剂量药物 经济 可计数,如何选择吸入装置,症状较轻的患者选择MDI，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用DPI 10岁的患儿可选用MDI储雾罐使用，3岁的患儿可用带面罩的辅助装置 4岁可试用准纳器 哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治疗 重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器,各年龄适用吸入装置 7岁-MDI，但常有技术错误，应详细指导,不同年龄

26、患者推荐使用的吸入装置,不同年龄适用的吸入装置,雾化吸入疗法的历史及概念,1,常见雾化吸入药物,2,常见吸入方法及特点,3,内 容,常用雾化吸入药物,生理盐水 高渗盐水 支气管扩张剂 2受体兴奋剂 沙丁胺醇 （万托林） 100mg/20ml 抗胆碱能药 溴化异丙托品（爱全乐）500g/2ml 复方异丙托溴铵溶液（可必特） 2.5ml/支,常用雾化吸入药物,肾上腺皮质激素类 常用的吸入激素 丙酸倍氯米松（必可酮） 布地奈德（普米克） 丙酸氟地卡松 副作用为口咽部念珠菌感染和声音嘶哑，吸药后漱口或使用贮物器可减少上述副作用,肾上腺皮质激素类,丙酸倍氯米松（必可酮） 丙酸倍氯米松（必酮碟） 布地奈德

27、（普米克都保） 布地奈德（普米克令舒） 1 个毫克/2 毫升 沙美特罗替卡松（舒利迭干粉吸入剂） 布地奈德福莫特罗（信必克都保） 4.5 g ： 120 吸/支,其他雾化药物,化痰祛痰剂：沐舒坦 15 毫克 抗生素：链霉素，卡那霉素，庆大霉素，氯霉素 抗霉菌抗生素：两性菌素制霉菌素 麻醉：利多卡因,雾化吸入疗法的历史及概念,1,常见雾化吸入药物,2,常见吸入方法及特点,3,内 容,雾化吸入的临床应用,儿童及成人哮喘 急性严重哮喘 慢性阻塞性肺病(COPD) 术前，术后抗炎 气道的湿化,早产儿慢性肺疾病(BPD) 急性喉气管支气管炎(Croup) 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 过敏性肺泡炎 其

28、它疾病,雾化吸入糖皮质激素 治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效1： 控制哮喘症状 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率 改善生命质量,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,特殊或新的临床应用,诱导痰检 用于纤维支气管镜（FB）检查 速尿雾化吸入用于COPD急性加重期 治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察：硝普钠（SNP）雾化吸入 治疗咯血：凝血药物 治疗糖尿病：胰岛素 治疗肺动脉高压：前列环素I2（PGI2） 高温雾化治疗肺癌 （研究范围）,雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗法不能很好地普及 如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念 在Croup、BPD等儿科疾病治疗中，需进一步完善和规范布地奈德雾化吸入的剂量、次数和疗程,谢谢！,