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1、颅内和椎管内血管性疾病,颅内和椎管内血管性疾病,目的要求,1 了解急性出血性脑血管病的种类、病因。 2 掌握动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、 高血压脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原则。,自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,临床表现,脑动脉瘤,脑瘤卒中,发病年龄 出血前症状 血压 复发出血 意识障碍 脑神经麻痹 偏瘫 眼症状 CT检查 脑血管造影,40-60岁 无症状或动 眼神经麻痹 正常或增高 常见 多较严重 II-VI脑神经 少见 玻璃体出血 蛛网膜下腔 高密度 动脉瘤,35岁以下 常见癫痫发作 正常 年出血率2% 较重 无 较常见 可同向偏盲 增强可见AVM 影 动静脉畸形,动静脉畸形,5
2、0岁以上 高血压史 增高 可见 较重 少见 多见 眼底动脉硬化 脑萎缩或脑梗 死灶 脑动脉粗细不均,动脉硬化,30-60岁 颅内压高和 病灶症状 正常 少见 较重 颅底肿瘤常见 常见 视乳头水肿 增强后可见脑瘤影 有时可见肿瘤阴影,破裂脑动脉瘤 Ruptured Cerebral Aneurysm,正常脑的动脉系统,大脑中动脉,大脑后动脉,颈内动脉,基底动脉,前交通动脉,椎动脉,大脑前动脉,后交通动脉,Willis动脉环,脑动脉瘤,分类：先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性 好发年龄：40-60岁中老年者 好发部位：颅底血管分歧部,Willis动脉环的前部 80% 颈内动脉 30% 大脑前动脉
3、30% 大脑中动脉 20% 椎动脉、基底动脉 5% 其它 15%,破裂主要原因：,脑血管自身的老化 与血压有关 其它因素,破裂脑动脉瘤临床症状,脑膜刺激症状 意识障碍* 体温上升 脑内、脑室内血肿 交通性脑积水 脑血管痉挛 颅外症状 其它,(主要由蛛网膜下腔出血的程度决定),头痛* 恶心、呕吐 颈强直 步行障碍、痴呆、尿失禁 偏瘫 失语 意识障碍等 心律失常(窦性心动过缓 67%) 视网膜出血 20-40%,影像诊断 CT,急性期所见：沿颅底脑脊液池走行的高密度区,* 发病5日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血 * 即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在,影像诊断 DSA,是确诊的方法 (确诊率 98
4、%),注意：,* 有必要行全面的血管检查 * 进行详细的检查(采用扩大摄影、立体摄影、回转摄影等) * 发病后6小时以内行脑血管摄影有再破裂危险,影像诊断 3D-CT Angiography,对脑动脉瘤的诊断率 95%以上 可诊断出1mm以上的动脉瘤 可作为模拟手术的手段,治疗方针,除外科手段处理外无根治疗法,再出血 脑血管痉挛 脑积水,绝对安静卧床 控制血压 去除外界刺激及心理负担 早期手术 补充血容量 高血压疗法 3H 疗法 术中、术后脑池灌流 药物预防 脑室腹腔分流术 (V-P shunt),手术疗法,早期手术的优点： *可防止再出血 *可去除蛛网膜下腔血肿 *可开始实行3H疗法 *粘连
5、轻微，较易行夹闭术,*Neck-clipping *Neck-ligation *Trapping *Plastic-coating,脑动脉瘤,Clip,Acom-AN,视神经(左侧),左大脑前动脉(A1),Rt.MCA-AN,Lt.MCA-AN,颅内和椎管内动静脉畸形,动静脉畸形 Arteriovenous malformations，AVM 海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma 毛细血管扩张 Telangiectases 静脉畸形 Venous malformations 静脉曲张 Varices,颅内动静脉畸形,* 病因：先天性脑血管异常 * 形成原因： * 好发年龄：
6、20 40岁 * 好发部位：顶叶、额叶、颞叶 * 畸形血管团间杂有变性的脑组织 * 病变周围脑组织因缺血而萎缩,脑局部缺乏毛细血管，脑动静脉短路,脑局部缺血 反复出血,流入动脉(feeder),病灶(nidus),引流静脉(drainer),脑沟型,脑回型,颅内动静脉畸形临床表现,颅内杂音 眼球突出 幕下AVM症状,出血,血管扩张,血管破裂,盗血现象,头痛,周围脑组织 破坏相对缺血,抽搐,SAH 脑内血肿 硬脑膜下血肿,智力障碍,进行性神经功能障碍,运动感觉功能减退 失语、偏瘫、偏盲,与部位有关的症状,AVM,颅内动静脉畸形临床表现,1 出血 2 抽搐 3 头痛 4 神经功能缺损 5 其他症状
7、体征,多发生于脑内，1/3为SAH，占SAH的9% 30-65%的AVM的首发症状 20-40岁多见，年轻者的出血危险高于老年者 未破裂AVM的年出血率为2%,成人21-67%以抽搐为首发症状 一半以上发生于30岁前 多见于额、颞部AVM,与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有关 与AVM小量出血、脑积水、颅内压增高有关,颅内动静脉畸形影像学诊断,1 CT 2 MRI 3 AG,未破裂AVM： 混合密度、高密度；钙化+；周围改变 病灶被增强；境界不规则；不均一 破裂AVM： 大脑皮质下高密度区；SAH,T1及T2均为血管无信号区,正常血管以外的走行、病灶,三维立体增强MRA,术中所见,颅内动静脉畸形
8、的治疗,1 手术切除 2 放射治疗 3 介入神经放射治疗 4 各种治疗后的复查,最根本的治疗方法 对于伴出血需急诊手术病人 应先行血肿清除，二期切除AVM,适用于手术切除后残存者 直径小于3cm 注意治疗期间仍有出血危险,术前1-2周，应用IBCA胶,了解治疗情况,AVM的重症度分类(Spetzler等，1986),重症度(Grade) = 大小 + 脑机能 + 引流静脉,特征,分数,大小 小(6cm) 脑机能 无 有 引流静脉 表浅 深部,1 2 3 0 1 0 1,颅内动静脉畸形治疗方法的选择,影像诊断确诊,Spetzler评分分级,I 级,II 级,III 级,IV 级,手术切除,放射治
9、疗,症候性,非症候性,保守治疗,AVM,脊髓血管畸形,* 性差：男性 女性 * 好发年龄：20-40岁 （80%） * 主要病种：AVM、海绵状血管瘤 * 病情发展缓慢 * 好发部位：下胸-腰-骶段,脊髓血管畸形临床表现,1 脊髓受压 2 出血 3 急性疼痛 4 其它： 间歇性跛行、四肢力弱、 瘫痪、括约肌障碍,脊髓血管畸形诊断和治疗,诊断 1 脊髓碘油造影 2 MRI 3 脊髓血管造影 治疗 手术切除为主 介入治疗,Th7,L1,AT M53 AV fistula single coil type,颈动脉海绵窦瘘 Carotid-cavernous fistula,病因,头部外伤 颅底骨折
10、硬脑膜动静脉畸形破裂 海绵窦动脉瘤破裂 特发性,海绵窦和静脉通路的上方视,海绵窦部颈内动脉近旁构造,颈内动脉海绵窦漏的分类(BALLOW),颈动脉海绵窦瘘的临床表现,1 颅内杂音 2 突眼 3 眼球搏动 4 眼球运动障碍 5 三叉神经障碍 6 眼底征象,如机器轰鸣声 持续性 压迫患侧颈总动脉可减低或消失,数日内显著，后可停止进展 结膜充血水肿 眼睑充血、水肿、外翻 眶部及额部静脉怒张、搏动 可累及双侧 见于85-90%患者,第一支常被侵犯 疼痛、角膜感觉减退,视乳头水肿 视网膜血管扩张、出血 视神经萎缩 视力下降、失明,颈动脉海绵窦瘘的诊断,经股动脉插管全脑血管造影,颈内动脉与海绵窦产生短路 压迫健侧颈内动脉，可发现瘘口 IC床突上段、MCA、ACA不易充盈 海绵窦、蝶顶窦、眼静脉等在动脉期显影并扩张,SAI T M31 97年4月18日9点 无诱因突发剧烈头痛，右眼睑肿胀及杂音。 查体：右眼球突出；无视力障碍，右III、IV、VI颅神经麻痹。,KB.R F64 98年7月开始出现右眼球充血和眼球突出,颈动脉海绵窦瘘的治疗,保护视力，消除颅内杂音， 防止脑梗死和鼻出血,1 介入神经放射治疗 2 带线肌瓣颈内动脉栓塞术（放风筝法） 开颅铜丝导入海绵窦手术,