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1、颈动脉狭窄的诊断治疗,心脏中心 李雷,简介,解剖： 颈总动脉 颈内动脉（入颅） 颈外动脉 颈内动脉狭窄占绝大部分 颈动脉狭窄的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施,流行病学,我国脑血管病的发生率为150200人/10万，其中缺血性脑血管病占7585。 颈动脉闭塞病变占脑卒中25。 流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5，80岁以上人群中发病率升至10，大部分的患者为无症状型。 颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大9095%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素,病因学,颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞 其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死 50岁以上、高血压、高血
2、脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖症为本病的易患因素,自然病程,颈动脉狭窄程度超过75%的患者中，1年内发生卒中的可能性为10.5%，5年内为30%37% 颈动脉狭窄程度在70%90%且合并脑缺血的患者中，1年内将有26%28%的人会发生卒中 血栓性狭窄或溃疡性斑块的卒中风险更大！,症状,80%患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。 “中风”最常见的症状就是一过性眩晕、黑朦、视力模糊、半身麻木、手脚感觉异常并且四肢无力、无法说话、短暂失明，持续几分钟到几个小时后，症状自行完全消失，不留任何后遗症 颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲、霍纳氏
3、综合征（眼裂变小、同侧面部无汗、眼睑闭合无力、眼球内陷）等。 根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（持续24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3周）、进展性卒中（48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重）、完全性卒中（症状较重，较完全常于数小时内达到高峰）。前两型经积极及时的治疗，预后较好；后两型预后则较差。,体征,搏动：并不可靠 杂音： 检出率并不高 一侧闭塞对策可因代偿性血流增多而出现杂音 狭窄低于50%无杂音 狭窄大于95%也可无杂音,检查,二维超声检查：准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。 CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰
4、地显示狭窄及其与周围钙化、等组织结构，能够区分斑块性质。 MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，对于斑块性质的区分能力有限。 颈动脉造影：金标准，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。,治疗方法的演进,1684年，Moore将大量金属丝放入动脉瘤内诱发血栓形成 1879年，Carmadi将该技术改进，用电流通过导线诱发血栓。 1871年，Astley Cooper引入动脉路结扎术。 1902年，Matas发明了假性动脉瘤缩缝术。 1951年，当时Dubost及其同事用同种移植物修补动脉瘤。 1952年，Voorhees及其同事第一例纺织
5、人造血管移植。 1967年，DeBakey及其同事开发出内绒毛型人造血管。 1974年，Lindenauer采用这种材料对犬进行了试验，随后进入临床。 1991年，Parodi首例经股动脉腔内人工血管支架临床应用于人体,治疗方法的选择,药物治疗 抗血小板药物+降脂药物 50%的患者 效果偏差 外科处理 手术 内膜剥脱 搭桥 介入,外科处理指征,颈动脉狭窄处理目的目的有二： 当狭窄病变是栓塞源时，目的是防止栓塞性脑梗死； 当狭窄病变引起低血流性缺血事件时，目的是改善脑血流灌注,治疗方法的选择,外科手术 颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy，CEA） 搭桥,CEA治疗的适
6、应症,有症状的患者动脉狭窄大于50% 无症状的患者动脉狭窄大于70%。 双侧狭窄或一侧闭塞并对侧狭窄，可先行有症状侧或血流动力学改变明显侧 手术病死率和中枢神经系统并发症均低于3%,治疗方法的选择,颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS） 一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化； 患者的痛苦少； 术后恢复时间短，治疗费用少； 避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿； 可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变； 可降低CEA治疗高危患者的死亡率。,CAS治疗的适应症,直径狭窄率70%的症状性狭窄，或者90%无症状狭窄 狭窄率的测量通常采用NASC
7、ET方法，即：1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/近端正常血管直径100% 外伤性、医源性颈动脉狭窄； 颈动脉夹层动脉瘤； 颈动脉血栓闭塞脉管炎； 颈动脉内膜纤维组织形成不良； 肿瘤压迫性颈动脉狭窄； 动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外,CAS治疗的适应症,50%的症状性狭窄 50%的症状性狭窄 狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞 70%的无症状性狭窄,CAS治疗的禁忌症,绝对禁忌症 合并有颅内肿瘤或AVM； 卒中或痴呆所致的严重残疾； 4（36）周之内发生过卒中； 无合适的血管入路； 病人或病人家属不同意 相对禁忌证为： 颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑
8、块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞； 颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位； 血管狭窄长度超过10cm； 有出血倾向或严重凝血机制障碍者； 恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时,CAS治疗效果,CAS的技术成功率、腔内操作相关并发症和死亡率及术后再狭窄率是评价CAS疗效的主要指标。CAS手术成功是指大脑血运恢复到适当程度且无主要不良事件发生。通常狭窄减少大于20，残余狭窄小于50。 成功率95 操作过程中死亡率为0.64.5 严重脑卒中发生率04.5 轻微脑卒中发生率06.5 6个月再狭窄率5，术后4年在狭窄率为5.6%，5年在狭窄率为7.4%，血管闭塞率2.8%,案例 术前,案例 术后,案例 对比,敬请指正！,Thanks！,