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1、广州医学院附属肿瘤医院 王远东,食管癌外科治疗面临的挑战,食管癌外科治疗面临的挑战,前言,全世界每年有31.4万食管癌新 发病例。(2007年),我国每年有16.72万食管癌新 发病例。(2007年),手术,放疗,化疗,放疗+化疗+手术,手术+放疗,手术+化疗,放疗+ 化疗,食管癌治疗还处于相对无序， 无章可循的阶段,切除食管肿瘤， 将食管从颈部拉出外置,1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；1877年 Czerny 人颈段食管切除； 1913年 Torek 下段食管癌切除； 1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合； 1940年 吴英恺 我国
2、第一例食管癌切除； 1965年 邵令方 110例无围术期死亡，无 吻合口漏。,近4年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展,60,90,50年代,90年代,20,0.5,50年代,90年代,84,98,4,0.5,80年代,00年代,70年代,00年代,食管癌外科治疗回顾,近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。,Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by race and cell type .Ca
3、ncer 1998;83:2049,食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表,河北 张毓德,50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.,河南 邵令方,近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗.,表1. 全组手术切除率和死亡率,张毓德组,表2. 食管癌切除率和死亡率,张毓德组,表4. 不同时期食管癌和贲门癌的切除率,邵令方组,表5. 食管癌切除率和死亡率,表6. 5年生存率,邵令方组,从两组中分析显示,切除率从70-80年代84.44%和86.8%到近10年的96.50%和98.3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。,近二十余年，胸部CT、腔内超声和
4、常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。,目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。,分析：,手术方法学进展,.,以胃代食管,.,结肠代,.,空肠间置代食管,为主流,三野或二野清扫,一野清扫,手术切除率 已达90%以上,死亡率降至1%,食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要,为提高生存率，食管外科技术所能及的，提高手术切除率，扩大淋巴结清扫,胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食管旁、胃周围,其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结。 肿瘤侵犯深
5、度与淋巴结转移明显相关。,影响生存率因素,生存率分析,无淋巴结转移：5年生存率45%75%。,5个以上转移：5年生存率小于1%。,14个淋巴结转移：5年生存率为35%,隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。,主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。,争论1：,食管癌根治术的争论,优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。,缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神 经麻痹和呼吸道并发症。,争论2： 食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效,早期食管癌內镜下切除,
6、方法：双钳道法和套帽法等多种。,指征：早期癌,91%顺利恢复, 5 年生存率91.5%。,并发症：出血、穿孔和食管狭窄。,优点：创伤小。 缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。 方向：这一技术尚需要进一步研究,电视胸腔镜食管癌切除,1992年Peracchia最早用于临床,优点：创伤小。 缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。 方向：这一技术尚需要进一步研究,外科,放疗,化疗,放疗化疗,来自放射治疗方面：孙新东 于金明等,表8. 两组患者的临床资料,表9结果：中位随访57个月,表10 手术组和放疗组初次治疗
7、后复发转移情况,分层分析： 胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度3cm，手术优于放射治疗；5cm，放射治疗又略优于手术。,来自法国一组食管鳞癌化放疗,治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。给予2个周期的5Fu+DDP化疗；同步常规4周半内46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。,未进入随机分组n=185 未达客观缓解 或吞咽困难无改善 115例 对任何治疗存在禁忌证 42例 患者拒绝 14例 死亡 8例 未治疗 6例,
8、手术组（A组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果,表续,A组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随 机接受手术,B组：继续化放疗后的 总生存率,A图：意向治疗分析的 生存率,B图：完成治疗分析的 生存率,表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）,注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正,表续,目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。 目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。,放
9、疗、化疗、手术三者的综合应用,目前流行走向,此研究表明,对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。 本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。 单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。 进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。,事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。,我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。,需要明确指出的是,食管癌的常规治疗方法：手术、放疗、化疗、生物治疗。 近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。,（二）综合治疗,我们相信随着科技的进步，外科手术的发展也会对食管外科手术进行改进。毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。,高治愈率,内镜下 早期切除,高水平化、放疗 、新手术方法,基因治疗,由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。,人工材料何时代替？,克隆组织的路还很遥远,