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1、高度血管选择性CCB 更适合高血压合并心血管疾病患者 广州医学院第一附属医院心内科 何兆初,钙离子拮抗剂的作用机理,CCB治疗高血压的优势,降压作用强、临床效果好 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著 抗心绞痛作用 对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 无绝对禁忌证 患者顺从性好，长期使用仍然有效,CCB的重要历程,CCB的血管选择性存在差异,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加,1.Lancet 2004; 364: 84957./ 2.
2、Lancet 2000; 356: 36672 . 3.Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 ./ 4.Circulation. 1995,92: 1326,不同血管选择性CCB降低主要心血管终点 事件存在差异,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,循证医学证明： 降压可以带来明显的心脑血管保护作用,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事件无显著性改变,Poole-Wi
3、lson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,INSIGHT研究: 硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,Brown M J, et al. INSIGHT study. Lancet, 2000.356:366-372,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险,Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性). 对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27)，1.18 (95%CI为0.93-1.50)，及2.83
4、(95%CI为1.35-5.93).,Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,FEVER研究： 非洛地平带来主要终点事件显著降低,小 结,循证医学证明： 非高度血管选择性的CCB尚缺乏阳性终点的循证医学证据； 使用高度血管选择性CCB更有利于长期的心脑血管终点事件降低。,为什么不同CCB循证医学的 结果不同？,可能机制之一 CCB负性肌力作用,非高度血管选择性CCB，会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是：,Packe
5、r M. Circulation,1989,80(6):59,非高度血管选择性CCB,心肌选择性较强,负性肌力作用,不利于充血性心力衰竭患者,长期 使用,非洛地平 0.075mg/kg (n=11)(Culling et al 1984),硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981),Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32,非洛地平降压剂量不影响心室收缩,Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994
6、, 74:730-32,冠脉内应用非洛地平不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损,高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB,高度血管选择性CCB可用于心衰患者，而非高度血管选择性CCB不能在心衰患者中使用,Raymond J. Gibbons, MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina; 2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart
7、 Association, Inc,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受 。 稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）,2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南 （ACC/AHA）,Karl Swedberg,et al; Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text(update 2005); European Heart
8、 Journal,高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平，而不推荐其他CCB,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会; 2007-01-08,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平（硝苯地平不在推荐之列）,2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,2005ACC/AHA心衰指南风险患者定义,A期： 心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,B期： 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,例如，患者有： 高血压病 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合症 或
9、 患者使用心脏毒性药物 患者有家族性心脏病,器质性 心脏病,例如，患者有： 既往心肌梗死 左室重塑，包括LVH与EF减低 无症状性瓣膜病,发生心力 衰竭症状,心衰高危患者应使用高度血管选择性CCB,对于下列存在心衰风险的患者，使用高度血管选择性CCB非洛地平,可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心,存在心衰风险的患者： 使用无负性肌力作用的长效CCB， 更加安全,合并充血性心衰患者: 各国指南明确推荐高度血管选择性、有明确循证医学证据的长效CCB,各国权威指南推荐，高度血管选择性CCB（如非洛地平）更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群,小 结 高血压合并心血管疾病的患者如何选用CCB,对于我们的病人，合适的 选择就是最好的选择。,