高质量降压对临床实践的启示_刘国仗.ppt

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1、高质量降压对临床实践的启示,北京阜外医院,刘国仗,2009-05,高质量降压药,强效 、长效 、平稳降压 逆转靶器官损害 不影响糖脂等代谢 减少心血管事件与死亡,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,2007年ESC/ESH高血压防治指南 控制血压和降低总CV危险同样重要 降压治疗的主要获益源自降低血压本身,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 血压达标的标准更为严格,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journ

2、al (2007) 28, 14621536.,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,mmHg,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,第4年,拜新同组,利尿剂组,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT试验： 高血压患者，拜新同有效降压达标,Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.,Mancia

3、 & Grassi 2002,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较： INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,2个及以上药物,HOT非洛地平,16%,84%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:3

4、66 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,相对于其他降压药物， 拜新同的单药降压达标率更高,单个药物,37%,63%,降压药物的选择 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journ

5、al (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH高血压防治指南,T/P比率：FDA评价降压 药物疗效持久的金指标,FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66% T/P比率越接近1越理想 T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,拜新同T/P比率很高，降

6、压更平稳,拜新同 1 氨氯地平2 非洛地平缓释片3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,56%,56%,109.3%,98.6%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA

7、对T/P比 的最低要求,荟萃比较平均T/P比率： 拜新同高于氨氯地平和非洛地平,Faiez Zannad, Agnes Matzinger, and Jerome Larche, Am J Hypertens 1996; 9:633-643.,收缩压 舒张压 拜新同组,收缩压 舒张压 氨氯地平组,收缩压 舒张压 非洛地平缓释片组,从长效到平稳降压,越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动。,Journal of Clinical Cardiology, 2005.03.,60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,1

8、6,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,动态血压 （mmHg）,NO,YES,颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年,白昼血压变异 15mmHg,白昼血压变异 =15mmHg,P 0.05 n=286,Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.,平稳降压会降低对血管功能的损害,白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.05mm/年,0.11mm/年,Parat et a

9、l, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,拜新同SI很高，降压更平稳,拜新同1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收

10、缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,高血压 “晨峰现象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg

11、),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,SBP,DBP,血压的“晨峰”现象与 心血管事件的“清晨危险”,心肌缺血 myocardial ischemia 心肌梗死 myocardial infarction 心源性猝死 Cardiogenic sudden death 中风 stroke,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S

12、-295S,清晨!,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322. Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关,i-TECHO试验：硝苯地平控释片控制 清晨血压疗效优于氨氯地平,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida, et al. J Hypertens 25:23522358.,INSIGHT：拜新同平稳降压，疗效持续24小时疗效，覆盖清晨时段,动态血压监测： 拜新同治疗可在24小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且

13、不影响心率,Mancia et al 2002,为什么平稳控制，拜新同做得更好？ 高科技控释技术，24小时平稳降压,Swanson DR, Barclay BL, Wong PSL, et al. American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3-9.,拜新同的控释技术的特点及优势,利用渗透压的差别而由释药小孔持续流出,其量以渗透进来的水量相等 药物的释放不受胃肠蠕动及pH 值、进食等的影响,广东药学 2003 年第13 卷第5 期.,临床常用长效CCB代谢情况比较,常用CCBs达峰时间及半衰期的比较,拜新同的达峰时间最长，起效平稳；控释剂

14、型没有半衰期，因而疗效更持久。 缓释硝苯地平的半衰期是6.73小时，和硝苯地平控释片有着本质差别,*J.Wu et al. / Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007 (16) 192196 *Am J Med. 1987 Dec 21;83(6B):10-4. 其他见各产品说明书：Norvasc USPI. Adalat USPI. PLENDIL(felodipine) USPI.,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,不同制剂多次给药的药-时曲线示意图,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓

15、度,血浆浓度（ng/ml）,0,20,0,2,4,6,8,10,12,40,60,80,100,给药后时间(小时),一级释放,零级释放,药物在一定时间内以一定质量释放，单位时间释放量恒定,药物在一定时间内以一定比例释放， 单位时间释放量随药物服用时间递减,0,20,0,2,4,6,8,10,12,40,60,80,100,给药后时间(小时),血浆浓度（ng/ml）,控释技术使拜新同在体内达到零级释放,拜新同,普通降压药物,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。 缓释制剂采用的是非恒速的一级释放

16、模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。 硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,证明了拜新同的安全性,ACTION试验,冠心病患者对拜新同耐受性良好,0,0.5,1,1.5,2,拜新同,安慰剂,Cardiovascular Drugs and Therapy, 2006; 20: 45,ACTION试验证实了拜新同的安全性,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,危险人数 硝苯地平控释片组 对照组,拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,INSIGHT：拜新同

17、长期使用不影响心率,第1年 第2年 第3年 第4年,J Hypertens 2002, 20: 545,心率,基线心率,时间,拜新同对交感活性的作用优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml),400 300 200 100 0,P 0.05,拜新同 n17 非洛地平缓释片 n19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002, 18: 1285,FEVER：非洛地平不良反应高于安慰剂,*P0.001,Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,LEAD试验：不良反应发生率 拜新同低于非洛地平缓释片,Roberta Romito,

18、Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, J Clin Hypertens. 2003;5:249253.,拜新同组 非洛地平缓释片组,拜新同水肿发生率低于氨氯地平,水肿发生率（%）,Am J Cardiol 2000; 86: 1182,拜新同60mg组,氨氯地平10mg组,P0.05,高质量降压药物,可显著减少心脑血管事件,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,高血压 其它危 险因素,颈动脉中内膜增厚 左室肥厚 肾功能受损 蛋白尿,心绞痛 心肌梗死 脑卒中 肾功能衰竭 心力衰竭 周围血管疾病,早期、全程、高质量干预减少血管事件,高质量降压 减少心

19、脑血管事件,拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50%,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件 (例数/1000人年),FEVER:非洛地平不能减少 致死性卒中、心衰、PTCA与CABG,*P均0.05,Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,新发心衰,顽固性 心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),伴高血压的冠心病患者： 拜新同显著降低各项心脑血管事件,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J, Wa

20、gener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,*,- 38,FEVER:非洛地平不能减少 新发糖尿病与肾衰,*P均0.05,Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,INSIGHT: 拜新同显著新发减少糖尿病,0,2,4,6,1.3,3.0,2.1,5.3,痛风,外周血管疾病,P 0.01,P 0.01,4.3,5.6,新发糖尿病,P = 0.02,利尿剂联合用药,患者百分数(%),8,拜新同,Morris J Brown, Christopher R Palmer, Ala

21、in Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.,INSIGHT：拜新同延缓肾功能恶化,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,* 肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%,1.8,4.6,组间比较 P 0.0001,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控释片组,利尿剂组,肾功能损害发生率 (%),INSIGHT：硝苯地平控释片 显著减少肾功能损害的发生,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,Hansson L, Lindholm L,et al. Lancet 19

22、99; 354: 1751-1756,2.0,1.04,(0.86-1.26),0.67,0.77,(0.61-0.96),0.018,1.02,(0.84-1.24),0.84,0.95,(0.83-1.08),0.42,1.03,(0.89-1.19),0.71,0.98,(0.74-1.31),0.91,1.10,(0.90-1.34),0.37,0.78,(0.63-0.97),0.025,RR(95% CI),p,依那普利/赖诺普利更好 ( n=2205),非洛地平/依拉地平更好 (n=2196),0.5,1.0,心血管死亡率,心梗,卒中,主要心血管事件,总体死亡率,糖尿病发生,房颤

23、发生,充血性心衰,STOP-2研究：非洛地平减少心梗不如ACEI,JMIC-B：对于高血压合并冠心病者，长效硝苯地平显著减少心绞痛入院,0,10,20,30,40,50,60,70,心绞痛入院,P=0.01,Yoshiki Yui, Eiji Shinoda, Kazuhisa Kodama, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:20192026.,发生率（）,ACEI组,硝苯地平组,大型循证试验比较,硝苯地平控释片的证据诸多，涉及多个领域,非洛地平并无冠心病领域的证据,硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,15000,20000,10000,5000,0,至2009年1月，PubMed上已发表的三种CCB研究数量,19935,2718,1324,研究数量,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez,1996,2000,2001,2001,2003,2004,2004,2005,2006,2007,2009,厚积薄发，循证领航,小结,高质量降压药需具备强效、长效、平稳降压及安全性好 降压获益来自于降压本身 拜新同降压平稳，T/P比率和SI在常用降压药里最高，能理想控制晨峰血压。安全性优越，不良反应率低，能更有效的减少心脑血管事件,THANKS,