羊水栓塞的定义.doc

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1、羊水栓塞的定义羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 。 是产科不能预料的、致命的并发症。发生在妊娠期、分娩期及产褥期。80%发生在分娩期。也可发生在破膜时，中期引产或钳刮术中羊水栓塞的发病原因

2、羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：1、羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；2、胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。【胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、手术产，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤】。发生羊水栓塞通常有以下诱因：1、经产妇居多；急产2、多有胎膜早破或人工破膜史；3、常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；4宫颈有开放的血管：宫颈裂伤、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。 羊水栓塞的发病机理：羊水中含：凝血活酶样物质 直接因子x-因子 花生四烯酸代谢产物 血栓烷。白三烯 羊水PGF2促发血小板活

3、化、凝聚、释放 血小板3因子发现羊水栓塞死亡者的肺泡，细支气管内皮，肺血管内皮均有内皮素-1表达，而羊水中胎儿上皮细胞内皮素-1十分丰富，证明内皮素-1在羊水栓塞是血流动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用。病因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤羊水栓塞引起猝死的病理生理一、肺动脉高压、肺循环衰竭（1）羊水引起的过敏反应，以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞 肺动脉高压 肺使血流减少 肺血流与肺泡间气体交换受损，严重缺血缺氧，当流受血阻85%可猝死；（2）右心衰竭：肺动脉高压，右心后负荷明显增高；右心室急速扩张，右心衰 ；（3）肺动脉

4、高压 肺血流减少 肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增加 肺间质及肺泡水肿 ；（4）肺血管内皮细胞损伤 血小板聚集 肺血管微血栓形成 局部DIC 肺出血，肺功能进一步损害；二、左心衰竭（循环衰竭）（2）左心衰竭：冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力降低 肺水肿。 肺动脉高压致左心排出量降低是急性循环衰竭造：3）严重休克、DIC： 发病初期的休克主要因过敏性反应及DIC高凝状态 微血栓形成致微循环障碍以及心跳停止当DIC进入消耗性低凝状态及纤溶抗进期，出血是加重休克的主要原因。心跳骤停原因（1）羊水中的前列腺素物质、内皮素-1等化学因子、细胞因子剌激肺动脉受体引起迷走神经高度兴奋，而使心跳骤

5、停 （2）肺栓塞叶也可引起急剧的血液动力学变化而使心跳骤停； （3）部分患者因产后出血行子宫切除时麻醉不完全，手术操作使迷走神经剌激而使心跳骤停 （4）大量羊水栓塞下腔静脉( low vena cava)或肺动脉(pulmonary artery)主干致心脏骤停。 心源性因素在1小内猝死的占80%-90%羊水栓塞羊水及胎儿碎片母亲循环肺血管阻塞,内皮细胞损伤，过敏性休克和支气管痉挛肺动脉高压、右心扩大 心原性和非心原性肺水肿（低氧血症-青紫、呼吸困难）冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力 降低（ 低血压休克- 血压下降、胸闷、胸痛）-DIC 羊水栓塞的病理变化及临床表现AFE双相型病理及临

6、床 第一相:羊水进入母亲体内释放血管活性 物质（PGF2a、第三组织因子等）诱发肺血管收缩，致敏 临床表现为：（肺动脉高压(PAP、右心扩大）低氧血症、低血压、（肺原性心脏病） 左心受损，约1/2的产妇在此期死亡，病情继续发展进入， 第二相:左心衰、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、DIC、此相以决定了1/2存活病人的命运。一般第一相与第二相临床上很难区分开。有报道继第一相，70分钟后开始出现弥漫性，肺损伤 临 床 表 现临床表现存在着极大的个体差异，某些病人可能只有三个典型症状中的一个或全无典型的临床表现1、低氧血症： 突然呼吸因难、青紫、烦躁不安 、胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫痰（肺动脉高压、心源

7、性和非心源性肺水肿）很快进入呼衰。紫绀、PaO2、抽搐、 昏迷;2、 低血压：休克与出血不成比例。其休克的原因：过敏性、DIC、高凝期致微血管；血栓形成、心肌收缩降低致左心排出量低-低血压休克 循环衰竭、心脏骤停。病人数分钟内心肺功能衰竭 .3、 DIC: 40%-50%病人出现。约有 10%-15%病人一开始即表现为出血，亦有10%-20%表现缺氧神经质状态昏迷 4、 抽搐：10%-20%病人有癫痫样大发作 。5、严重缺氧: 在 PaO235mmHg 可出现DIC、多脏器损害 (剖宫产术中突然产妇出现SpO90%,呼吸不好,应意识到有羊水栓塞可能;)6、猝死：因过敏反应、迷走NS兴奋或大量羊

8、水栓塞下腔静脉)或肺动脉主干致心脏骤停。常发生在第一相 7、 胎儿宫内窘迫或死亡。羊水栓塞临床表现的多变与孕妇发生羊水栓塞时：孕龄、进入羊水量、羊水性质、孕妇对羊水的敏感性及是否进入产程有关 孕中期：抽羊水产前诊断时，其临床表现仅为一过性过敏症状 结论 在经受艰难的、宫缩强的分娩或刚结束分娩，特别是伴巨大儿或死胎 、胎粪羊水的高龄经产妇、突然出现寒战，呼吸困难，心率块而弱，肺部湿罗音，子宫出血不止，没有预料的严重休克，应怀疑羊水栓塞。体征1、呼吸困难，自由体位、肺内可听到罗音)、偶尔可听到胸膜摩擦音. 2、血压下降，心率快、奔马律. 3、溶血性贫血，血红蛋白尿等 羊水栓塞应该做的检查1、血气分

9、析：SpO90%; PaO260mmHg,、PaCO235mmHg;2、DIC: KPTT 、PT、TT、延长、Fg 1.2g、 plt； D-D二聚体升高；血小板计数100109/L凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义； 血浆纤维蛋白原60%O2，氧合指数300mmHg（氧分压/吸氧浓度） - PEEP,起始5cmH2O,以后23cmH2O增加；动脉 PaO2 60 mm Hg 或 SpO2 90% 改善心功能：保持收缩压90 mm Hg 尿量 25ml、纠正凝血功能障碍诊 断临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查： 1.检查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线检查：双肺弥漫性点

10、片状影，沿肺 门分布、轻度肺不张、右心扩大 。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：鉴别诊断子痫、败血症休克、急性心肌梗塞、血栓性肺栓塞、胎盘早剥、脑血管意外、吸入性肺炎、失血性休克等羊水栓塞急救线路图（小结）高龄、经产妇、伴巨大儿或死胎、羊水过多或急产 破水或分娩前后（包括C/S术中胎儿娩出）突然跌倒、青紫、 突然咳嗽、气急 大量阴道出血、心肺功能停止、 青紫、BP、SaO2 血不凝 胎心消失 气管插管、 心肺复苏 DIC（+） 保证V通道（同时涂血片） 药物：地塞米松20mg DIC治疗： 多巴胺（9mg/Kg/min） 输血

11、浆及新鲜血 复苏成功 林格氏液 凝血酶原复合物， 血气分析 ： 纤维蛋白原或泠 EKG、心超 沉淀 阴道检查 胸片 DIC DIC（+） 宫口全开 宫口未开 或短期内 不能分娩羊水栓塞急救线路图阴道分娩 立即剖宫产 （2）(3) 术中出血 子宫全切除 图2- 假设羊水栓塞急救流程图羊水栓塞的防治 1、早期识别轻型一过性症状：宫缩剂静滴后出现过敏反应；人工破膜后突然出现寒战、呛咳、大汗淋漓；产程或手术中氧饱和度的突然下降；无原因的产后出血、血不凝固；分娩过程中 ，出现胸闷与青紫等低氧血症。2、对有高危（高龄多产妇，宫内压过高）及诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时出现呼吸困难等症状早期怀疑、早期诊断

12、诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时，出现呼吸困难等症状早期怀疑、早期诊断；3、重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者 ，不宜滴注宫缩剂和灌肠，可以在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜4、对加速产程有指征者宜先针刺破膜，30分钟后宫缩无好转者再用缩宫剂；5、剖宫产时行小切口让羊水缓缓流出后再娩出胎头。6、重视迟发型羊水栓塞的临床表现；7、经产妇入院待产 ，一定要自已摸有无宫缩如有宫缩，宫口已开早行人工破膜 与肺栓塞的鉴别肺栓塞高危孕妇：（如高龄、肥胖孕妇、经产妇、多胎妊娠、有心脏病史、盆腔手术、其它产科合并症和长期卧床的孕产妇或有下肢血栓形成者、存在已知遗传性或荻得性血栓性疾病倾向的孕妇等）出

13、现不明原因的呼吸困难、憋气、心动过速、出冷汗、晕厥等则是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关踺信号。若D-二聚体 500 g/L，EKG示ST段和T波改变，过去无心脏病史更要怀疑。 (2)有下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落所致；多见于产后数天或12周，下地突然胸痛、呼吸困难、紫绀。 羊水栓塞的并发症该疾病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。二羊水栓塞应该做的检查1、心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表

14、现，同时有心动过速。2、胸片：可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大，心影可能会增大。3、血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。查：结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。血小板计数100109/L；凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原70g/L,INR1.5,纤维蛋白原1g/L,建议用碳酸氢钠提升血PH值 7.2,尽可能恢复体温正常。2、应用时机： 血源缺乏；代谢并发症出现之前；产妇拒绝输血；获得性血友病；严重凝血障碍；低氧及器官损伤之前；急需纠正INR或PT时；子宫压迫加压止

15、血之前；在子宫切除、剖腹止血或盆腔动脉栓塞或结扎之前。 Sobieszczyk S,et al.A text book of postpartum hemorrhage.Dumfriesshire:Sapiens Publishing,2006,233245病案准备好了吗? 术前风险评估了吗？ 手术方案的估计 安排手术的时间恰当吗？ 术前的沟通到位吗？ 抢救团队：产科医生（手术室内外）、麻醉、输血科、护理、新生儿、ICU、内外科 血制品、缩宫素、欣母沛 抢救流程通畅吗？影响抢救成功的因素充分评估风险（四大因素） 术前患者身体状况的纠正 正确评估出血量 生命线静脉通道 药物的准备：缩宫素、欣母沛等 血源的准备 物品的准备（纱条与水囊） 术者抢救技能 把握子宫切除的时机预防产后出血1、产前保健：治疗相关病、加强产检、分娩医院的选择2、产程管理、助产技术、出血量的正确评估 第一产程：避免疲惫，防止延长、合理应用宫缩素及镇静剂 第二产程 助产技术 第三产程 正确处理胎盘，评估出血量3. 产后预防产房内2小时，观察生命体征、宫缩、阴道流血等