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1、脊柱、四肢与神经系统评估,浙江大学城市学院 贾云华,教学目的,1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 2、掌握神经反射的检查方法及临床意义,教学内容,一、脊柱检查 二、四肢与关节检查 三、神经系统,一.脊柱检查,弯曲度 活动度 压痛与叩击痛,脊柱是支持体重、保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限。,.弯曲度,1. 生理,颈椎向前凸 胸椎向后凸 腰椎向前凸 骶椎向后凸,用手指沿脊柱棘突从上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。,.后凸（驼背） .前凸 .侧弯,. 病理性变形,. 后凸,多发生于
2、胸椎,（驼背）,佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,.前凸,多发生于腰椎,晚期妊娠、 大量腹水、 腹腔巨大肿瘤,.脊柱侧弯,姿势性侧弯（改变体位可纠正）,儿童坐立姿势不端正 椎间盘脱出症 一侧下肢明显短于另一侧,器质性侧弯（改变体位不能纠正）,佝偻病 慢性胸膜增
3、厚/粘连 先天脊柱发育不全,.脊柱活动度,.正常活动度,前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 45 45 各 45 60 腰椎 45 35 各 30 45,作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,2.活动受限 骨质本身病变 外伤（骨折、脱位） 骨质破坏（肿瘤、结核） 骨质增生（颈、腰椎） 椎间盘突出（颈、腰椎） 软组织病变 肌肉（肌纤维织炎） 韧带（劳损）,用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,压痛检查法,.脊柱压痛与叩击痛,直接叩击法,用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突,间接叩击法,病人坐位，检查者左手掌置与病人头顶，,右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。,脊柱压痛与叩击痛阳性,病因：脊椎结核 椎间盘突出 脊椎
4、外伤/骨折 腰背肌纤维炎/劳损,二、四肢与关节检查, 视诊与触诊相互配合。 观察四肢关节的形态、位置、 活动度等。,匙状甲（反甲）特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。,缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍，多见于缺铁性贫血，偶见于甲癣及风湿热。,杵状指（趾）：鼓槌状指，手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大。,支扩、先心：肢体末端慢性缺氧导致血流丰富，软组织增生，末端膨大。,肢端肥大症,青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，
5、肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症,类风湿性关节炎,指关节梭形肿大畸形,痛风,可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。,尺神经损伤、进行性肌萎缩,爪形手（鸟形手）,肌肉萎缩,废用性肌萎缩、周围神经病变,下肢静脉曲张,多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,膝内外翻,佝偻病、大骨节病,（ O 形腿）,（ X 形腿）,关节组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。炎症刺激导致
6、关节腔积液浮髌试验阳性。,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,三、神经系统评估,神经查体的格式,意识状态和高级皮质功能 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,一. 意识状态和高级皮质功能检查,清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力,1.清醒度:对刺激的反应能力 （1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。 （2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。 （3）意识模糊：答非所问 （4）昏迷（coma）:不能唤醒。 1） 浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。 2） 中昏迷：抑制达皮层下水平
7、。 3） 深昏迷：反射消失，生命体征改变。 抑制达脑干水平。,2. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2004年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的
8、简单词句,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,二. 颅 神 经,记忆名称： 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷走副舌下,1、嗅神经（Olfactory nerve） (1)首先要明确病人有无鼻部疾患,注意鼻道是否通畅。 (2)闭目 (3)用无刺激性气味的物品。 (4)检查法:令病人闭目,检查者左手手指压住病人右侧鼻 孔,右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下,让病人 说出物品的名称。 两侧比较,2、视神经（Optic nerve） （1）视力 视力表 指数：从1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离 眼前手动：从1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动 光感,2、视
9、神经（Optic nerve） 2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查: 精确视野检查用视野计 手试法检查：检查者与病人相距60CM，面对面、眼对眼,查右眼时令病人用手掩盖左眼,右眼注视检查者左眼,检查者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方自周围向中央移动,直至患者看到后告知，与检查者正常的比较。 以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边缘是:颞侧90。、鼻侧60。、上方60。、下方70。由于各人脸形不同:眉弓、鼻脊、颧骨高低不一,角度可有轻度差异。 （,3）.眼底检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 清晰, 动脉色红, 静脉色暗,3、动眼、滑车及外展神经（Oc
10、ulomotor，Trochlear and Abducens nerves） （1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？ （2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。 （3）瞳孔及反射 瞳孔大小（正常直径约34mm）、形状、位置及对称？,光反射：直接/间接 调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。,眼球运动：复视和眼球震颤 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,4、三叉神经（trigeminal nerve） （1）面部感觉：检查痛、触及温度三种
11、感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。 痛觉：尖针。 触觉：棉花纤维条。 温度觉：冷热水试管。,4、三叉神经（trigeminal nerve） （2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。,（3）反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。,5、面神经（facial nerve） （1）看病人面部两侧是否对称:两侧额纹是否对称、眼裂是否等大,两侧鼻唇沟深浅、口角是否对称。 (2)上面部表情肌运动检查： 1)皱额2)蹙眉3)闭眼 (3)下面
12、部表情肌运动检查 1)示齿一一令病人咧咀露齿, 看两侧口角是否对称。 2)噘唇一一令病人做吹口哨动作, 看两侧口唇喊起是否对称。 3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起, 看有无一侧口角漏气,还可用两 手轻轻按压颊部,看是否漏气。,周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？,中枢性和周围性面瘫,7、舌咽及迷走神经 （glossopharyngeal and vagus nerves）：,（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。 （3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。,（1）运动： 声音嘶哑？ 张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？ 说“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？,（4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两
13、侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。 。,8、副神经（accessory nerve） （1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。 (2)试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。,第十二对一一舌下神经Hypoglossal Nerve （舌肌运动）： (1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜, (2) 注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变：舌肌纤颤,（三）.运动功能检查, 肌力 肌张力 共济运动 不随意运动,1.肌力 肌肉运动时的最大收缩力,肌
14、力六级分级法 0级：不动完全瘫痪 1级：肌动肌肉可收缩 不能产生运动 2级：平动床面上可移动 不能抬离 3级：抬动能抬离床面 不能抗阻力 4级：弱抗动能抗阻力 但较正常差 5级：正常正常肌力,瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变 如脊髓灰质炎,大脑内囊病变 如脑出血、脑栓塞,脑干病变,脊髓横惯性病变,2.肌张力-静息状态下的肌肉紧张度,肌张力增高：锥体束或锥体外系损害 肌张力降低：周围神经炎、脊髓前角灰 质炎、小脑病变。,3.共济运动：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动(小脑、听、视N等）,指鼻试验 指指试验 轮替试验 跟-膝-胫试验 罗姆伯格征：闭目难立征,患者双
15、足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,(6) 闭目难立 (Romberg)征,4.不随意运动：随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。,A.震颤 静止性静重动轻震颤麻痹 动作性动重静轻小脑疾患 扑翼样腕掌扑动肝昏迷 手指细颤细小抖动甲亢 B.手足搐搦： 肌肉紧张性痉挛低钙血症 C.摸空症：摸索高热伴意识障碍 肝昏迷,补充：上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,复合感觉：皮肤定位觉、
16、两点辨别觉实 体觉、图形觉等。,特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉。,一般感觉：,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。,深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。,（四）.感觉功能检查（大脑皮质、脊髓）,四、感觉系统(sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感
17、觉障碍, 应记录部位&范围,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节,2. 深感觉,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小
18、间距, 直至感觉为一点为止。正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm,躯干: 67cm,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照,图形觉,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品形状名称, 两手比较,感觉障碍的表现形式,感觉减退： 感觉消失： 感觉过敏：轻微刺激引起剧烈疼痛 感觉过度：刺激阈增高且反应时间延长 感觉倒错：对刺激产生错误感觉 疼痛：局限性疼痛 放射痛：疼痛延神经干扩大 扩散痛：疼痛扩大相邻神经干 牵涉痛：内脏病变致相应节段体表疼痛,（五）、神经反射评估
19、,检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用0-4个 + 描述反射强度。,0表示：反射消失 1+表示：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱 2+表示：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射 3+表示：反射增强，可为正常或病理情况 4+表示：反射亢进并伴有痉挛，为病理状况,腱反射敲击手法,（五）.神经反射评估内容,反射是最基本的神经活动。, 浅反射 深反射 病理反射 脑膜刺激征,当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，而出现反射亢进,正
20、常人,炎症、出血,角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射,1.浅反射(皮肤、粘膜反射）,角膜反射： 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。 直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病变(传入障碍)或深昏迷病人。,2.腹壁反射 (上)胸髓 7、8节 (中)胸髓 9、10节 (下)胸髓 11、12节 3.提睾反射腰髓1、2节 4.跖反射骶髓1、2节,2.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反射）,肱二头肌反射 （颈 5-6） 肱三头肌
21、反射 （颈 6-7） 桡骨膜反射 （颈 5-8） 膝反射 （腰 2-4） 踝(跟腱)反射 （骶 1-2）,肱二头肌反射颈髓5,6节 叩击肱二头肌肌腱 反应前臂快速屈曲 肱三头肌反射颈髓7,8节 叩击肱三头肌肌腱 反应前臂稍伸展 桡骨骨膜反射颈髓5-8节 叩击桡骨茎突 反应前臂旋前屈肘,膝反射腰髓 2-4节 叩击股四头肌肌腱 反应小腿伸展 跟腱反射骶髓1,2节 叩击跟腱 反应向跖面屈曲,深反射强度表达,- 消失或未引出 + 减弱 + 正常 + 活跃 + 亢进 + 阵孪,巴彬斯基征 查多克征 奥本海姆征 戈登征 霍夫曼征,3.病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的
22、反射。1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,下肢锥体束征 -拇趾背伸，其余四趾扇形展开,Hoffmann征（上肢锥体束征） 弹刮中指指甲 四指轻微屈掌,病理反射阳性:临 床 意 义,锥体束受损的重要体征（锥体束征）,昏迷、深睡、用大量镇静药后， 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用， 而出现的异常反射。,一岁半以内的婴儿（正常的原始保护反射）,颈强直 克匿格征 布鲁金斯基征,4.脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,脑膜刺激征, 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 颈椎病变、坐骨神经病变等,脑膜刺激征阳性,临 床
23、意 义,五、Lasegues征,方法：卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性，见于坐骨神经痛 意义： 坐骨神经痛、腰椎间盘脱出,六、自主神经功能(autonomic function)检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynauds disease) 苍白 青紫 潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hair nail),出汗(sweat),1.
24、 一般观察,毛发&指甲 多毛少毛局部脱毛 指&趾甲变形松脆等,注意： 胃肠功能 如胃下垂腹胀便秘等 排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等,2. 内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能检查,皮肤划纹征,竖毛反射,卧立反射,眼心反射 注意保护角膜,检查方法,反应,意义,压迫双眼球,心率减慢 10-20次/分,迷亢,卧位-直立1分钟,心率加快 10-12次/分,交感兴奋,以冷物刺激,竖毛肌收缩,节段性 交感兴奋,划压皮肤,白色划痕延长 红色划痕延长,交感兴奋 副交感兴奋,出汗皮肤,无汗处,发汗实验(perspiring test)碘淀粉法,自主神经功能(autonomic function)检查,皮 肤 划 纹 试 验,Thanks for your attention!,