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1、,Page * ,CAP病例分析 临床诊治的思考,肺炎,1、CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。,CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体,2、实验室培养分离时间较长,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。,初始经验性治疗,可能感染,确诊感染,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗,临床思维重要！,Case Report,病史特点,
2、入院情况,诊疗经过,治疗体会,女性，34y，自由职业者； 主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急诊内科； 现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。 既往史：无特殊。,诊疗思路,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,查体 生命征：T: 38.9，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。 阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、
3、四肢（-）。,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,辅助检查,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,辅助检查,肌钙蛋白及心电图正常,K: 5.62mmol/L Na: 132.1mmol/L AST: 74.1U/L CRP: 108.5mg/L LDH： 807.7U/L CK: 420.50U/L CK-MB: 133.90U/L,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,辅助检查,PaCO2 : 20.5mmHg PaO2: 75.5mmHg PH: 7.56 HCO
4、3: 18.4mmol/L,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,初步诊断,社区获得性肺炎,治疗思路,抗感染 查病原体 纠正水电解质紊乱 必要时排除非感染性因素,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,头孢美唑,地米,地米,Case report,病史特点,入院情况,诊断,
5、诊疗经过,治疗体会,追问病史：家属中其儿子及妹妹近期有肺炎病史,生理盐水雾化诱导痰病原学示口腔正常菌群,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,头孢美唑,地米,莫西静滴,地米,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,莫西治疗6天,K Na: 正常 ALT: 53U/L CRP: 6.6mg/L LDH/CK/CK-MB复常,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,辅助检查 结核抗体阴性 血沉23mm/h 3次血培养结果阴性 血常规及血气分析结果恢复正
6、常,双肺CT,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,Case report,莫西口服,双肺CT,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷1:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？,诊确为CAP，若不确定为非典型性肺炎的患者不主张单用大环内酯类抗生素治疗,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷2:治疗场所是否恰当？,临床常用评估患者病情的评分标准,1.Fine MJ et
7、al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,24,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？,中华医学会指南CAP常见病
8、原体,Slide 44,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病 原 体,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,阿奇霉素治疗3天无效求因 非典型肺炎可能性小，肺链耐药？ 病原体未覆盖，如G-？ 结核？ 非感染性？,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗
9、体会,非典型肺炎与细菌性肺炎的鉴别 （JRS 2009年CAP诊治指南）,年龄小于60岁 没有或仅有轻微的基础疾病 阵发性咳嗽 胸部体征不明显 无痰或快速诊断试验未发现病原体 外周血白细胞计数10109/L,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,Why:阿奇霉素治疗无效？,问诊详细：家属成员集中发病 胸部影像为不均匀实变,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷4:出院时机的把握？,Case report,病史特点,入院情况,诊断及治疗思路,诊疗经过,治疗体会,公司提供平台 兄弟单位的帮扶,尽可能准确 区域特征,二零一五年五月 海南 海口,感谢聆听！,