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1、神经阻滞方法第1节 概述局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善。成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原
2、因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。一、 局部麻醉分类常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉（Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉（Tumuscent anesthesia）实际上也是一种局部麻醉技术。二、局部麻醉的特征与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优
3、越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。三、术前用药及监测（一）术前用药局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆
4、碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。（二）监测局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时
5、应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。四、设备局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括简易呼吸器、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。（一）穿刺针(见图411)：穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。图411（二）神经刺激仪
6、1. 机理：神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。2. 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线(见图412)图412（1） 电刺激器 电刺激器要求电压安全、电流稳定、性能可靠。理想的电刺激器采用直流电，输出电流在0.110.0mA间，能随意调节并能精确显示数值，频率为0.5-1Hz。（2） 两个电极，负极通常由鳄鱼夹连接穿刺针，使用前须消毒，正极可与心电图电极片连接，粘贴于肩或臀部。（3） 穿刺针最好选用带绝缘鞘穿刺针
7、，以增强神经定位准确性，一般穿刺针亦可应用。3. 定位方法：神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流（0.5-1mA）产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。4. 适用范围：神经刺激器可用于混合神经干定位，除可用于一般患者外，更适用于那些不能合作及反应迟钝的患者，但操作者仍须掌握
8、局部解剖及操作技巧，以确定穿刺部位及穿刺方向，只有在穿刺针接近神经时神经刺激仪才能帮助定位。五、局部麻醉并发症每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同，而相应有特殊并发症，下面主要介绍使用穿刺针穿刺及注射局麻药而引起的具有共性的问题。（一）局部麻醉药的不良反应主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应，关于其临床表现，预防和治疗详见第28章。（二）穿刺引起的并发症1. 神经损伤 在进行穿刺时可直接损伤神经，尤其伴异感时，slender（1979）及winchell（1985）报道经腋路臂丛阻滞时神经损伤发生率分别为2%和0.36%，而有异感时发生率更高。使用短斜面穿刺针及神经刺激
9、仪定位可减少神经损伤发生率。穿刺时还应避免神经内注射。2. 血肿形成 周围神经阻滞时偶可见血肿形成，血肿对局麻药扩散及穿刺定位均有影响，因而在穿刺操作前应询问出血史，采用尽可能细穿刺针，同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。3. 感染 操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步扩散，因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌症。第2节 表面麻醉将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成
10、功能性表面，局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行。但一种复合表面麻醉配方EMLA（Eutectic Mixture of Local Anesthetics）为5%利多卡因和5%丙胺卡因盐基混合剂，皮肤穿透力较强，可用于皮肤表面，可以减轻经皮肤静脉穿刺和置管的疼痛，也可用于植皮，但镇痛完善约需45-60min。一、表面麻醉药目前应用于表面麻醉的局麻药分两类：羟基化合物和胺类。临床上应用的羟基化合物类表面麻醉药是芳香族和酯类环族醇，为苯甲醇、苯酚、间苯二酚和薄荷醇等，制成洗剂、含嗽液、乳剂、软膏和铵剂，与其他药物伍用于皮肤病、口腔、肛
11、管等治疗，与本章表面麻醉用于手术、检查和治疗性操作镇痛的目的并不一致。本章讨论的胺类表面麻醉药，分为酯类和酰胺类。酯类中有可卡因、盐酸已卡因（Cyclaine）、哔哌卡因（Benzocaine）、对氨基苯甲酸酯（Butamben）和高水溶性的丁卡因（Tetracaine）。酰胺类包括地布卡因（Dibucaine）和利多卡因（Lidocaine）。另外尚有既不含酯亦不含酰胺的达克罗宁（Dyclonine）和盐酸丙码卡因（Pramoxine），达克罗宁为安全的可溶性表面麻醉药，刺激性很强，注射后引起组织坏死，只能作表面麻醉用。混合制剂TAC（Tetracaine, Adrenaline, Coca
12、ine）可通过划伤皮肤而发挥作用，由0.5%丁卡因，10%-11.8%可卡因，加入含1：200,000肾上腺素组成，在美国广泛用于儿童皮肤划伤须缝合时表面麻醉，成人最大使用安全剂量为3-4ml/Kg，儿童为0.05ml/Kg。TAC不能透过完整皮肤，但能迅速被粘膜所吸收而出现毒性反应。为避免毒性反应及成瘾性，研究不含可卡因的替代表面麻醉剂，发现丁卡因一苯肾上腺素的制剂与TAC一样可有效用于皮肤划伤。表面麻醉用的局麻药较多，但常见表面麻醉药主要有以下几种：表411 常见的表面麻醉药局麻药浓 度剂 型使 用 部 位利多卡因2%-4%2%2.5%-5%10%10%溶 液凝 胶 软 膏栓 剂气雾剂口咽
13、、鼻、气管及支气管尿道皮肤、粘膜、直肠直肠牙龈粘膜丁卡因0.5%0.25%-1%0.25%软 膏溶 液溶 液鼻、气管、支气管眼EMLA2.5%乳 剂皮肤TAC0.5%丁卡因，11.8%可卡因及1:200,000肾上腺素溶 液皮肤二、操作方法（一）眼科手术角膜的末梢神经接近表面，结合膜囊可存局麻药1-2滴，为理想的给药途径。具体方法为病人平卧，滴入0.25%丁卡因2滴，令病人闭眼，每2分钟重复滴药一次，3-5次即可。麻醉作用持续30分钟，可重复应用。（二）鼻腔手术鼻腔感觉神经来自三叉神经的眼支，它分出鼻睫状神经支配鼻中隔前1/3；筛前神经到鼻侧壁；蝶腭神经节分出后鼻神经和鼻腭神经到鼻腔后1/3的
14、粘膜。筛前神经及鼻神经进入鼻腔后都位于粘膜之下，可被表面麻醉所阻滞。方法：用小块棉布先浸入1：1000肾上腺素中，挤干后再浸入2%-4%利多卡因或0.5%-1%丁卡因中，挤去多余局麻药，然后将棉片填贴于鼻甲与鼻中隔之间约3分钟。在上鼻甲前庭与鼻中隔之间再填贴第二块局麻药棉片，待10分钟后取出，即可行鼻息肉摘除，鼻甲及鼻中隔手术。（三）咽喉、气管及支气管表面麻醉声襞上方的喉部粘膜，喉后方粘膜及会厌下部的粘膜，最易诱发强烈的咳嗽反射。喉上神经侧支穿过甲状舌骨膜，先进入梨状隐窝外侧壁，最后分布于梨状隐窝前壁内侧粘膜上，故梨状隐窝处施用表面麻醉即可使喉反射迟钝。软腭、腭扁桃体及舌后部易引起呕吐反射，此
15、处可以使用喷雾表面麻醉，但应控制局麻药用量，还应告诫病人不要吞下局麻药，以免吸收后发生毒性反应。咽喉及声带处手术，施行喉上神经内侧支阻滞的方法是：用弯喉钳夹浸入局麻药的棉片，慢慢伸入喉侧壁，将棉片按入扁桃体后梨状隐窝的侧壁及前壁1分钟，恶心反射即可减轻，可行食管镜或胃镜检查。咽喉及气管内喷雾法是施行气管镜、支气管镜检查，或施行气管及支气管插管术的表面麻醉方法。先令病人张口，对咽部喷雾34下，23分钟后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾34下，间隔23分钟，重复23次。最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次34下，间隔34分钟，重复23次，即可行气管镜检或插管。另一
16、简单方法是在病人平卧头后仰时，在环状软骨与甲状软骨间的环甲膜作标记。用22G 3.5cm针垂直刺入环甲膜，注入2%利多卡因23ml或0.5%丁卡因24ml。穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气、不咳嗽、吞咽或讲话，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液分布均匀。25分钟后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。（四）注意事项1. 浸渍局麻药的棉片填敷于粘膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确安置。2. 不同部位的粘膜吸收局麻药的速度不同。一般说来在大片粘膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。根据Adriani及Campbell的研究，
17、粘膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，病人迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。3. 表面麻醉前须注射阿托品，使粘膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜的接触。4. 涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍须先行咽、喉及气管粘膜的喷雾表面麻醉。第3节 局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。一、常用局麻药根据手术时间长短，选择应用于局部浸润麻醉的局麻药，可采用短时效（
18、普鲁卡因或氯普鲁卡因）；中等时效（利多卡因、甲哌卡因或丙胺卡因）或长时效局麻药（布比卡因或依替卡因）。表41-2简介各时效局麻药使用的浓度、最大剂量和作用持续时间。二、操作方法取24G25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。（见图41-3）图41-3 三、注意事项1. 注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常
19、有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。2. 穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。3. 每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。4. 每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。5. 感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。表41-2 局部浸润麻醉常用局麻药普通溶液含肾上腺素溶液浓 度（%）最大剂量（mg）作用时效（min）最大剂量（mg）作用时效（min）短时效：普鲁卡因0.5-1.080015-
20、30100030-60氯普鲁卡因1.0-2.080015-30100030-90中时效：利多卡因0.5-1.03003060500120-360甲哌卡因0.5-1.03004590500120-360丙胺卡因0.5-1.05003090300120-360长时效：布比卡因0.25-0.5175120-240225180-410依替杜卡因0.5-1.0300120-180400180-410第4节 区域阻滞围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）
21、环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于健康情况差的虚弱病人或高龄病人。见图41-4，图41-5。见图41-4 见图41-5第5节 静脉局部麻醉肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉首次由August Bier于1908年介绍，故又称Bier阻滞，主要应用于成人四肢手术。一、作用机理肢体的周围神经均有伴行血管提供营养。若以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管而扩散至伴行神经而发挥作用。在肢体远端缚止血带以阻断静脉回流，然后通过远端建立的静脉通道注
22、入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用，通过这种方法局麻药主要作用于周围小神经及神经末梢，而对神经干作用较小。二、适应证适用于能安全放置止血带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在1-2小时内为宜，如神经探查、清创及异物清除等。如果合并有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。三、操作方法1. 在肢体近端缚两套止血带。2. 肢体远端静脉穿刺置管。据Sorbie统计，选择静脉部位与麻醉失败率之间关系为肘前前臂中部、小腿手、腕、足。3. 抬高肢体2-3分钟，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液(见
23、图416)。4. 先将肢体近端止血带充气至压力超过该侧肢体收缩压100mmHg，然后放平肢体，解除弹力绷带。充气后严密观察压力表，谨防漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒反应。5. 经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢注射（90秒以上）以减轻注射时疼痛，一般在3-10分钟后产生麻醉作用。6. 多数病人在止血带充气30-45分钟以后出现止血带部位疼痛。此时可将远端止血带（所缚皮肤已被麻醉）充气至压力达前述标准，然后将近端止血带（所缚皮肤未被麻醉）放松。无论在何情况下，注药后20分钟内不可放松止血带。整个止血带充气时间不宜超过1-1.5h。图416若手术在60-90分钟内尚未完成，而麻醉已消
24、退，此时须暂时放松止血带，最好采用间歇放气，以提高安全性。恢复肢体循环1分钟后，再次充气并注射1/2首次量的局麻药。四、局麻药的选用与剂量利多卡因为最常用的局麻药，为避免药物达到极量又能使静脉系统充盈，可采用大容量稀释的局麻药。以70Kg病人为例，上肢手术可用0.5%利多卡因50ml，下肢手术可用0.25%利多卡因60-80ml，一般总剂量不要超过3mg.Kg-1。丙胺卡因和布比卡因也成功用于静脉局部麻醉。0.25%布比卡因用于Bier阻滞，松止血带后常可维持一定程度镇痛，但有报道因心脏毒性而致死亡的病例。丙胺卡因结构与利多卡因相似，且入血后易分解，故其0.5%溶液亦为合理的选择。氯普鲁卡因效
25、果亦好，且松止血带后氯普鲁卡因可被迅速水解而失活，但约10%患者可出现静脉炎。五、并发症静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意：（1）在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计；（2）充气时压力至少达到该侧收缩压100mmHg以上，并严密监测压力计；（3）注药后20分钟以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察病人神志状态。第6节 神经及神经丛阻滞一、颈神经丛阻滞（一）解剖颈神经丛由颈1-4脊神经前支组成。第1颈神经主要是运动神经，支配枕骨下角区肌肉，后3对颈神经均为感觉神经，出椎间孔后，从后面横过椎动脉及椎静脉，向外延
26、伸，到达横突尖端时分为升支及降支，这些分支与上下相邻的颈神经分支在胸锁乳突肌之后连接成网状，称为颈神经丛。颈神经丛分为深丛及浅丛，还形成颈袢，与颈5部分神经纤维形成膈神经。颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后为枕小神经，分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状。颈深神经丛主要支配颈前及颈侧面的深层组织。（二）药物及药物配制由于颈部供血丰富，颈神经丛阻滞较其他部位神经阻滞持续时间短，因此在局麻药安全剂量范围内选用中效或长效局麻药。采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如1%利多卡因与0.15%丁卡因混
27、合液，1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。亦可在局麻药中加用1：200，000肾上腺素，延长作用时间。（三）适应证颈浅神经丛阻滞可用于锁骨上颈部表浅手术，而颈部较深手术，如甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术等，尚须行颈深神经丛阻滞。但由于颈部尚有后四对颅神经支配，故单纯行颈神经丛阻滞效果不完善，可用辅助药物以减轻疼痛。（四）标志第6颈椎横突结节（又称chassaignacs 结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横
28、突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。（五）操作步聚（1）颈深神经丛阻滞(见图417)1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。2）先从第4颈椎横突开始，用22G长 3.5cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在2-3cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入3-4ml局麻药。3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注3-4ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。
29、图417（2）颈浅神经丛阻滞(见图418)1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。图418 (3) 肌间沟阻滞法体位同颈前阻滞法，在甲状软骨上缘平面，扪及胸锁乳突肌外侧缘，手指下滑至前斜角肌上缘，再向外即可摸及前中斜角肌的肌间沟。穿刺针由肌间沟垂直刺入，方向略向后向下，遇异感即可停止进针，若无异感，调整方向再行探刺，但穿刺方向不宜超过横突水平。出现
30、异感后回抽无血或脑脊液即可注入局麻药，为促使药液向上扩散而阻滞颈神经丛，可采取头低位或压迫穿刺针下方的肌间沟。（六）并发症1. 局麻药毒性反应 主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。2. 高位硬膜外阻滞或全脊麻 穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2-3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。3. 膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及
31、胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。4. 喉返神经阻滞 针刺过深，注药压力太大均可使患者迷走神经阻滞，而致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。5. Horner综合征 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。6. 椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。二、臂神经丛阻滞（一）解剖1. 臂丛神经组成臂神经丛由颈5-8及胸1脊神经前支组成，有时亦接受颈4及胸2脊神经前支发出的小分支，主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部，前、中斜角肌的肌间沟分为上、中、下干。上干由颈5
32、-6前支，中干由颈7前支，下干由颈8和胸1、2脊神经前支构成。三支神经干从前中斜角肌间隙下缘穿出，伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸，至锁骨后第1肋骨中外缘每个神经干分为前、后两股，通过第一肋和锁骨中点，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各股神经重新组合成束，三个后股在腋动脉后方合成后束，延续为腋神经及桡神经；上干和中干的前股在腋动脉的外侧合成外侧束，延续为肌皮神经和正中神经外侧根；下干的前股延伸为内侧束，延续为尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经和正中神经内侧根。图419 图41102. 臂丛神经与周围组织的关系臂丛神经按其所在的位置分为锁骨上、下两部分。（1）锁骨上部 主要包括臂丛的根和干。1）臂丛
33、各神经根分别从相应椎间孔穿出走向外侧，其中颈5-7前支沿相应横突的脊神经沟走行，通过椎动脉的后方。然后，臂丛各根在锁骨下动脉第二段上方通过前、中斜角肌间隙，在穿出间隙前后组成三干。2）臂丛三干在颈外侧的下部，与锁骨下动脉一起从上方越过第1肋的上面，其中上、中干行走于锁骨下动脉的上方，下干行于动脉的后方。臂丛三干经过前中斜角肌间隙和锁骨下血管一起被椎前筋膜包绕，故称为锁骨下血管周围鞘，而鞘与血管之间则称为锁骨下血管旁间隙。臂丛干在颈外侧区走行时，表面仅被皮肤、颈阔肌和深筋膜覆盖，有肩胛舌骨肌下腹、颈外静脉、颈横动脉和肩胛上神经等经过，此处臂丛比较表浅，瘦弱者可在体表触及。臂丛三干至第1肋外侧缘时
34、分为六股，经锁骨后进入腋窝，移行为锁骨下部。（2）臂丛锁骨下部 臂丛三束随腋动脉行于腋窝，在腋窝上部，外侧束与后束位于腋动脉第一段的外侧，内侧束在动脉后方。到胸小肌深面时，外侧束、内侧束与后束分别位于第二段的外、内侧面和后面。三束及腋动脉位于腋鞘中，腋鞘与锁骨下血管周围鞘连续，腋鞘内的血管旁间隙与锁骨下血管旁间隙相连通。（3）臂丛鞘 解剖上臂丛神经及颈丛神经从颈椎至腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，臂丛神经实际上处于此连续相通的筋膜间隙中，故从腋鞘注入药液，只要量足够便可一直扩散至颈神经丛。（二）药物1%-1.5%利多卡因可提供3-4小时麻醉，若手术时间长，布比卡因或罗哌卡因可提供4
35、-8小时麻醉，若加用1：200，000肾上腺素，麻醉时间可延长至8-12小时。臂丛阻滞药物不必用太高浓度，而较大容量（40-50ml）便于药物鞘内扩散，50ml 1%利多卡因或0. 5%布比卡因是成人可用最大量。（三）经颈路臂丛阻滞法1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手贴体旁。2. 定位：令病人抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。经此穿刺点垂直皮肤刺入即可探及异感，若未出现异感，则调整方向在该穿刺点四周环外半径0.5cm范围内可探到异感。3. 探及异感，回抽无血即可注入30ml局麻药。注药后病人可诉整个上肢发麻、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。4. 优
36、缺点：（1）优点：易于掌握；小容量药液可阻滞上臂及肩部；异感表浅；不易出现中毒反应；不会出现气胸；不会引起硬膜外及蛛网膜下腔阻滞；颈下部手术也可应用。（2）缺点：尺神经有时阻滞起效延迟；不宜同时双侧阻滞；可出现一过性Horner综合征；少数病人可出现膈神经阻滞。（四）肌间沟阻滞法(见图4111)1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。2. 定位：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。遇有肥胖颈短肩胛舌骨
37、肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。3. 操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-4cm 22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25-30ml局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。图41114. 优缺点：（1）优点：易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；上臂、肩部及桡侧阻滞好；高位阻滞不会引起气胸。（2）缺点：尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；有误入
38、蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；有损伤椎动脉可能；不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。（五）锁骨上臂丛阻滞法1. 传统锁骨上阻滞法（1）定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点(见图4112)。（2）操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入20ml局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟(见图4113)。图4112 图4113（3）优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高。2. 锁骨下血管旁阻滞法该法为Winnie
39、于1964年根据臂丛鞘解剖对传统锁骨上入路的改进。Winnie认为：传统锁骨上入路经锁骨中点上1cm进针，在第一肋面上寻找异感，容易产生气胸（发生率可达1%）；传统方法针刺方向为向内、向脚端及向后，从臂丛鞘的解剖关系分析也不尽合理，因为锁骨下血管旁间隙在第一肋上方为一扁三角腔，传统方法进针正好经过该腔最狭窄处，注射过程中只轻微移动，便会使穿刺针脱出鞘外，使局麻药阻滞膈神经、迷走神经及喉返神经；传统方法利用穿刺针沿第一肋不同部位寻找异感也不合理，因为臂丛神经干是上下重叠越过第一肋，并不是水平排列在第一肋面上。（1）定位：体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。（
40、2）操作：从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。（3）优缺点：可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。3. 铅锤法（Plumb-bob法）该法是根据臂神经丛经过第一肋时位于锁骨下动脉后上方及肺尖上方，这样经锁骨上方向垂直于水平面穿刺，往往在触及第一
41、肋或肺尖前先探及异感。体位同传统锁骨上入路，以锁骨上胸锁乳突肌外侧缘为穿刺点，垂直缓慢刺入，即可找到异感，因形成铅锤重力线故得名。若未探及异感，可调整方向，偏头侧约20刺入，仍无异感可将穿刺针偏脚侧约20刺入探及异感，若未探及异感而触及第一肋，则可用传统锁骨上径路。（六）锁骨下臂丛阻滞法1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90(见图4114)。2. 定位：第6颈椎横突结节（Chassaighacis结节）与腋动脉连线代表臂神经丛在锁骨下部的走向，此连线多经过锁骨中点附近。3. 操作：以锁骨中点下缘2.5cm为穿刺点，用10cm长22G穿刺针往穿刺点刺入，然后沿臂丛神经走向，向外、向
42、后，稍向脚侧刺入，直至探及异感或用神经刺激仪定位。穿刺深度与患者体型及针方向有关。若体型瘦小且穿刺针与皮肤角度大，深度约2.5-3 cm；若身材高大肥胖或穿刺针角度小，深度可达10cm。一旦定位准确，回抽无血，可注入局麻药25-30ml，亦可放置留置针或导管行连续阻滞。图41144. 喙突下臂丛阻滞法臂丛神经出第一肋后，从喙突内侧走向外下，成人臂丛距喙突最近处约2.25cm，儿童约1.19cm，于喙突内下方通过胸小肌深面时，迂回绕腋动脉行于腋鞘，位置较集中，走行方向与三角肌、胸大肌间沟基本一致。（1）定位：测量喙突至胸外侧最近距离（通常为第二肋外侧缘），并作一连线为喙胸线。喙胸距离（mm）0.
43、3+8所得数值即为喙突下进针点。（2）操作：由上述穿刺点垂直刺入，刺破胸大、小肌可有二次突破感，当针尖刺入胸小肌与肩胛下肌，病人可感有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头随动脉搏动为指征。（3）优缺点：避免损伤肺及胸膜，但穿刺角度过于偏内或肺气肿患者亦有可能发生气胸；可用于上臂、肘及肘以下手术。由于穿刺部位较深，有误入血管可能。（七）腋路臂丛阻滞法：1. 体位：仰卧头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分暴露腋窝(见图4115)。2. 定位：先在腋窝触摸腋动脉搏动，再沿动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作穿刺点。3. 操作
44、：取4.5cm长22G穿刺针在腋动脉搏动最高点与动脉呈1020夹角刺入皮肤，然后缓慢进针直至出现刺破鞘膜的落空感。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，即认为针已入腋鞘内。此时病人若有异感可更明确，但不必强求异感。注射器回抽无血后可注入30-35ml局麻药。若穿刺针刺入动脉，此时可继续进针穿过动脉后壁直至回吸无血，注入局麻药20-40ml，每注入5ml应回抽一次，此法易至血管痉挛及血肿形成。经腋路阻滞时肌皮神经和肋间臂神经常不能阻滞。故在上述注药完毕后，改变穿刺针方向，使针头位于腋动脉上方并与皮肤垂直进针，直至触及肱骨，然后针尖向上移动30，呈扇形注入局麻药5ml，以阻滞喙肱肌内的肌皮神经；或注药
45、时应用橡胶止血带扎于腋鞘的远端，加以压迫，然后注入较大容量局麻药（40ml），注药完毕后立即收回上肢，以利局麻药上行扩散，即使如此仍有25%肌皮神经阻滞不完善。将5ml局麻药注入腋动脉下方腋窝下缘皮下即可阻滞肋间臂神经，该神经阻滞对成功应用止血带是至关重要的。图41154. 成功标志：针随腋动脉搏动而摆动；回抽无血；注药后呈梭形扩散；病人诉上肢发麻；上肢尤其前臂不能抬起； 皮肤表面血管扩张。5. 优缺点：（1）优点：位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞；不会引起气胸；不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经；无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔危险；三角肌以下手术较好；可放入留置针或导管行连续阻滞。（2）缺点：
46、上肢不能外展、骨折无法移动或腋窝有感染、肿瘤的病人不能应用本法；局麻药毒性反应发生率较其它入路高，可达1%-10%；不可进行双侧同时阻滞；个别病例可产生动静脉瘘。（八）臂丛阻滞入路选择上述五种臂丛入路阻滞效果因各部位解剖不同而异，而上肢各部位神经支配亦各异，因此应根据手术部位神经支配选择最恰当阻滞入路。1. 各入路臂丛阻滞效果：介绍五种臂丛阻滞方法的阻滞效果，部分资料参考Ragpp 1980年的临床研究报告。2. 上肢手术对神经根阻滞的要求：根据臂丛神经对上肢各部位的支配范围，结合上肢四个手术部位，列表如下（见表47-4）。3. 上肢手术臂丛入路的选择（1）臂部手术：肩部神经支配为C3至C6神
47、经根，来自颈神经丛C3,4发出分支支配肩项皮肤；其余皮肤和深层组织受C5,6支配，故肩部手术应阻滞C3至C6，包括颈神经丛和臂神经丛，故又称颈臂丛阻滞（cervicebrachial plexus block），可进行植皮、裂伤缝合等浅表手术。由于颈丛和臂丛相互连续阻滞，局麻药可以在第6颈椎平面向上向下扩散，故颈入路和肌间沟入路为肩部手术首选。由于C3,4在锁骨上和锁骨下入路之外，若选用此二入路或行锁骨上肩区深部手术（含肩关节手术），需阻滞T1,2神经，故常须在腋后线加第2肋间神经阻滞。（2）上臂及肘部手术：该部手术须阻滞C58和T1神经，故最佳入路为锁骨上或锁骨下入路。肌间沟入路常不能阻滞到C8和T1，腋入路常不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，均为失当选择。（3）前臂手术：前臂手术需阻滞C58和T1神经根形成臂丛所有分支，以锁骨下入路为最佳选择，因为局麻药可在神经束平面阻滞所有的神经，也易于阻滞腋部的肋间臂神位，有助于缓解上肢手术不可少的止血