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1、 12缝合器技术在胃肠道手术中的应用Felicien M. Steichen, Lou-Ann Galibert, Ruth A. Wolsch, Chris Mann, and Ellen J. Hagopian机械缝合和吻合器，最初考虑应用是出于在技术上的好奇，现在则被应用为与手法缝合同样的各种胃肠道手术的基本方法。虽然应用缝合器会使既往凭经验判断外观与预后方面有些改变，但缝合器技术并不改变对特殊疾病通过手术操作对病情的治愈与缓解。同样缝合器技术不会改变术前对手术的设计、模拟，不会改变对患者机体功能的支持，不会改变为取得手术成功而设计的手术入路。由于缝合器有益于手术中消化道的重建，因此，特
2、别是对于长时间艰难的肿瘤根治后，以前由于技术上的原因需要二期缝合的，用缝合器可以一次完成。应用这一技术进步的例子包括全食管切除术，胃切除术和结肠切除术。由基本外科医生和他们的学生进行的历史悠久的外科手术步骤被认为是安全、可靠、可重复操作的技术，这些技术已经逐渐被缝合器技术修改，这些技术已经过了严密的观察，并在原临床应用的基础上进一步扩展，创新。这些改进包括缝合线外翻，呈黏膜对黏膜愈合状态，这一技术自从1812年Travers应用以来被认为是安全的。线型关闭十二指肠、胃、小肠和支气管可以不要加强缝合，但在闭合线外面覆盖缝合也是这些变化中好的例子。重叠的钉合线使效果更满意，如当关闭端端吻合的功能性
3、开放端时，可以扩大这种吻合的横切面。接受重叠覆盖闭合线使外科对这种技术的临床应用原则发生了很大的变化。如先将闭合线处进行横断，作为Hartmann手术二期操作的一部分，被Knight 和 Griffen即刻在同一区域建立肠道的连续性。这一技术上的革命使手术应用范围扩大，可以用环形闭合器切断线形闭合线，实际上也可以用线形闭合器横端环形闭合线，这些应用使现有的手术操作从总体上有了很大的进展。端端吻合（手工及机械）可能会导致吻合断面轻微或中度的狭窄。用GIA和TA进行功能性的端端吻合，吻合的横断面会大大扩大，主要取决于GIA的线在开放处是呈O形还是V形。应用缝合器还使操作困难区域的再重建变得容易，如
4、锁骨后方，膈的上下区域，狭窄骨盆的深部。在这种情况下，先做吻合，然后切除，可以将标本暂时留置并在分离时轻轻牵拉，然后重建消化道的连续性。这一方法首先被Welter 和 Patel在Billroth II胃切除术中作为一个新的概念提出来，并已在其它吻合区域偶然应用。 如今市场上已有了许多种缝合器器械。虽然最初在制作材料上有些粗糙且为反复应用，但现在多数缝合器已改为一次性应用。多数缝合器有多排平行的钉子，有些器械配有刀片以使缝合以外的组织能被很好地分离。更新一代的缝合器装置包括可旋转或可调整的轴杆，这样缝合器的头端就可以根据需要调整到合适的角度。根据组织的厚度和血管的情况，可以选择不同型号的缝合钉
5、，对壁薄，血管丰富的组织用小号钉合钉，对组织厚的消化管用大号钉合钉以免使组织过度靠近，受压，甚至于坏死。 应用缝合器的适应征与禁忌征与手法缝合一样。当肉眼看组织有污染，明显水肿，或组织极脆可能会导致吻合失败时，不考虑手法缝合吻合或用缝合器缝合。 单一功能的器械，如TA器械可以用于闭合胃肠道任何离断的断端，通常在锐性分离之前，肠道的另一端用肠夹夹住。EEA和GIA器械具有缝合和切断的功能。EEA有两排同轴的钉子，多余的组织从内层钉合之内被切除。这种器械用于胃肠道两部分环形吻合时。GIA器械有两排交错的直形钉合线，在两线之间离断组织。这些器械通常用于关闭和离断胃肠道结构，或在胃肠道两部分之间进行侧
6、侧吻合。内镜GIA器械是一种有长柄的器械，微创手术时通过小切口或戳口进行手术。这种器械有三排交错的钉子，钉仓及钉子均有不同的尺寸。大尺寸的器械的直径就大，因此戳口也应该大。与此功能相似的是结扎和切割的装置（LDS），LDS也有两排钉子，在它们之间离断组织，这种器械对离断系膜或网膜有效。在下面的章节中会详细地介绍各自的应用。食管的手术应用器械可以使食管切除术难度降低，耗时缩短，使操作技术大大简化。器官重建的形式包括将胃简单地上提，胃管状（反向或顺蠕动大弯侧的管状），结肠间置（顺蠕动右结肠或逆蠕动左结肠），或回肠间置。应用器械使这些置换、原位重建等操作简单化。由于受一些因素的限制，也由于本国进行食
7、管切除术的例数相当少，我们在本次再版中不准备介绍这些重建性手术。如果要想全面地了解这些操作，可以参考本书的第三版。微创治疗Zenker憩室腹腔镜吻合缝合技术的应用不仅使腹腔内的操作成为可能，还为其它许多方面的应用打开了大门。Zenker憩室的治疗就是应用的一个方面。其操作就象最初由布鲁塞尔的J. M. Collard 描述的那样。患者全麻后取仰卧位，颈部过伸。将硬性喉镜插入咽下部，以便观察到憩室、共同的壁、食管。除去憩室内所有的残存内容物。将内镜用的钉合切割器的底座插入憩室内，钉仓部分插入食管（Fig. 1A, B）。击发切割器后环咽的肌肉及憩室与食管的相连接部断开，使其黏膜边缘靠近并止血（F
8、ig. 1C, D）。通常至少需要两次击发切割装置以完成环咽部肌肉的切割。术后第一天食管X射线照片如发现对憩室的治疗得当且没有外溢即可进食。应用内镜切割器治疗此症较以前采用的内镜治疗方法在止血及降低漏发生方面都有改善。这种方法可以缩短手术和住院时间。由于小的憩室环咽肌不能完全分开，只能击发一次切割器，因此这一技术不适用于小的憩室。食管下段和食管胃连接部的手术食管胃连接部及其周围的手术要特别考虑其解剖和生理因素。当施行的是恶性肿瘤手术时，近端胃要有一段无瘤区，食管胃切除术必须包括大部分或全部的小弯及相应的淋巴结，所有的腹腔淋巴引流，胰尾部和脾门区，这两个器官通常包括在切除范围内。如果手术的指征是
9、治疗和预防如胃食管反流和它的并发症等生理紊乱，应避免直接接触食管胃黏膜。切除完癌瘤以后，食管与残胃之间连续性的重建靠在大弯侧建立顺蠕动的管道完成。对于食管低位的癌，必须切除相当小部分的近端胃，以使大部分大弯侧结构保留形成管状，如有必要可以将其宽松地送至颈部。当施行这种手术方法的食管切除时，外科医生可以选择经裂孔途径或经单独的右前侧方胸廓切开术，这种入路吻合可以在高至右胸顶部的位置完成。当肿瘤位于食管胃连接部或近端胃时，应该切除相当大的胃，此时只有相当短的顺蠕动胃管状结构可以用于重建。这一管状结构经常可以宽松地达到右侧上半胸部。当患者的肿瘤为近端胃广泛性或多发性病变时，我们主张行全胃切除空肠代胃
10、手术。对于胃食管反流且无食管狭窄及短缩者，我们经腹施行标准的Nissen手术。如果反流伴有狭窄合并食管扩张及短缩，我们施行Nissen胃底折叠术加Collis胃成形术，通常采用经左下胸部入路。然而对于老年患者，因为旷日持久地食管反流及反复地误吸导致肺的纤维化和肺功能降低，胸部入路将使这些患者的呼吸和心血管系统不堪重负。对于这样的必须进行反流治疗的患者，可以经腹应用环形及线形切割吻合器进行Collis-Nissen手术。最后一点当患者由于持续地胃食管反流造成很紧的纤维性狭窄已不能扩张，患者的胃食管混合液造成破坏已持续多年时，我们首选的手术是间置一段横结肠。有了间置的结肠，食管黏膜可以有效地与反流
11、的胃酸和胆汁隔开且得到保护。虽然结肠黏膜在这个新的位置不能完全抵御酸及胆汁的作用，结肠发生溃疡的机会比以前用过的空肠短路要少得多，特别是当施行了令人满意的幽门引流手术缓解了胃淤滞的发生后，这种差别更大。经腹Collis-Nissen手术治疗胃食管反流伴有食管狭窄与短缩食管狭窄在术前和术中予以扩张(Fig. 2A)。如果狭窄不能扩张，应选择间置空肠的术式。在His角下方5-6cm稍向左His角下方的延长线上，从为前后壁的荷包缝线处刺入。穿刺口的大小以能够允许EEA21或EEA25的中心杆通过即可(Fig. 2B)。将EEA的中心杆从穿刺孔插入，将荷包线收紧，在胃后壁将底座与中心杆固定。另一种方法
12、是将EEA21或EEA25底座的杆从胃后壁穿至胃前壁，然后底座的杆在胃前壁插入EEA中心杆的孔内，击发吻合器(Fig. 2C),胃前后壁的穿刺孔是共同的。从胃的吻合器孔处将GIA切割闭合器向上插，将胃的前后壁均包括在内，从吻合器孔至His角的左侧(Fig. 2D)。 当患者食管短缩时，食管胃连接部位于纵隔低位，而窄长的器械恰巧可以向上达到纵隔水平。前面描述的技术还可以用于开腹或腹腔镜建造胃储袋-垂直束带状胃成形术，用于治疗病态肥胖症。击发完GIA后，Collis 胃管形成且与其余胃底分开(Fig. 2E) 。两侧的GIA钉合线用可吸收的缝线连续缝合加强。将隔离出的胃底沿胃管缠绕并缝至胃体的左上
13、方，形成一个新的胃底(Fig. 2F)。由此完成了管形胃成形术的胃底折叠术。胃的手术远端胃切除术，加或不加迷走神经干切断术治疗胃窦和十二指肠溃疡，现在仅用于非手术处理仍有严重并发症的患者。由于这种变化，以前制定的胃溃疡胃切除以后Billroth I重建和十二指肠溃疡Billroth II重建的指导方针要有一些重叠，胃切除倘有需要则进行迷走神经切断术，以降低胃酸分泌。而胃十二指肠或胃空肠的连续性重建则依赖于用于吻合的组织的条件。当十二指肠条件好时我们首选应用Figure 4A-E 所示的三排钉子器械进行Billroth I重建。除此之外，特别是当胃窦部的病变为恶性时，用GIA-TA进行Billr
14、oth II重建。当胃两端的癌瘤范围比较大，多发性癌或胃体巨大癌时行全胃切除术，首选的方法就是作一个空肠储袋。我们的第二个选择就是Hunt-Lawrence代胃术。改良Paulino 代胃术（Roux-Y空肠袋）加消化“迂回”结构以促进食物与十二指肠胰液，胆汁的混合，创造这一想法的是德国的外科医生Slobodan Konjovic, Konjovic 医生将替代的胃置于食管与十二指肠之间，象一个间置的移植物，有50名以上的患者术后效果极佳且保持长期的良好功能。与他最初修改的Paulino 和 Rosselli RouxY的概念相一致，在技术上较空肠袋制备简单而功能相似（ Fig. 9）。只有对
15、那些哪怕是延长一点制备空肠袋时间均不能耐受的患者我们选择在食管与十二指肠之间间置空肠袢或通过Roux-Y吻合连接食管与十二指肠空肠段。对需要行胃空肠吻合术者，吻合口要作在靠近幽门的胃后壁，结肠后吻合。如果这种手术为姑息性的，如不能手术切除的远端癌，应在TA90闭合线之间将肿瘤以上的胃横断并进行标准的胃肠吻合术，而不是在结肠前胃前壁大弯的高位行胃肠吻合术。后一种吻合仍然存在胃功能障碍及呕吐。近端胃切除术和食管胃吻合术（应用三重闭合吻合装置）当需要切除远端食管和部分近端胃时，可以应用三重闭合装置。应用这一技术可以使整个手术在腹部进行，可以使高达纵隔后面的吻合安全地施行。在解剖和游离了即将离体的标本
16、后，在距病变安全的位置横断食管。将底座和杆系在一条长的Prolene线上，从食管的开口处将其送至食管的近端腔内。在底座杆的末端食管切开的近端关闭食管。将Prolene线从TA55闭合线的中心拉出(Fig. 3A)。当应用Roticulator55闭合器时，此闭合器可以向上进一步送至纵隔，它的柄部进一步抬高使观察更为清楚。沿Roticulator55闭合器的远侧缘横断食管，Prolene线保持完整(Fig. 3B)。下一步通过拉Prolene线将底座杆尖端从闭合线处拉出(Fig. 3C)。用TA90闭合器在选定的胃的远侧切除线处闭合后将标本从腹部切除。将EEA吻合器通过胃的适当的位置切开处插入胃
17、内，当EEA将残胃送至纵隔时远端残胃沿胃大弯延长。底座的杆插至中心杆的孔内施行吻合。将线形闭合线在吻合之前稍向对侧旋转以免两者直接过度重叠(Fig. 3D)。远端胃切除Billroth I重建（应用三重吻合器）在游离了大小弯，包括脂肪，网膜，与病变有关的淋巴回流区域处理后，在预定切除的位置用TA90闭合器闭合两次。在残胃上两闭合线之间切下标本，沿TA90闭合器的下缘与最初闭合线的近端之间切断。在十二指肠近端切开，将适当型号EEA的底座送至十二指肠腔内。底座杆的尖端用Prolene线拉住，末端悬挂在十二指肠切开口的中部（ Fig.4A）。在十二指肠切开的远端用线形闭合器将十二指肠近端横行关闭，P
18、rolene线可以从闭合线的中央向外拔（Fig.4B）。以近侧闭合线为引导，在十二指肠切开处与闭合线之间将十二指肠横断，注意小心保护Prolene线。下一步在距胃闭合线近侧约5cm的大弯侧行胃切开术，以便插入EEA吻合器。在大弯侧闭合线的角处切开（Fig.4C）。将EEA吻合器插入胃腔，中心杆从TA90闭合线的角部穿出。通过拉Prolene线，术者将底座杆从十二指肠闭合线处拉出，底座的平面与十二指肠关闭处的内侧贴近。将Prolene线去掉后底座杆插入中心杆的孔内（Fig.4D）。通过两排钉合线行端端环形吻合。吻合完成后，拔除EEA吻合器，胃切开处用TA55闭合器外翻关闭（Fig.4E）。这些操
19、作也可以用微创的方法进行。标本完全可以在腹腔镜下游离，此后作一个上腹正中5cm的切口（Fig.5A），或通过此切口完成一些操作。十二指肠的准备同开腹手术（Fig.5B-D）。在预定切断线的远侧进行胃切开（Fig.5D），EEA的中心杆在预定切断线的近侧胃后壁穿出（Fig.5E）。将底座杆插入中心杆孔内，将吻合器靠近并击发（Fig.5F）。用TA90闭合器在胃十二指肠吻合的远端，胃切开的近端将胃闭合，移去标本（Fig.5G，H）。远端胃切除Billroth重建将网膜血管用LDS器闭合离断（6A）。网膜、脂肪、淋巴切除的范围根据肿瘤扩散的形式和转移累及的位置而定。在拟定切除的胃组织完全被游离后，用
20、TA55闭合器横断十二指肠，近侧断端用Payr夹。同样地，近端胃用TA90闭合器横断，用一个长的Payr夹夹住标本的另一端 （Fig.6B）。在胃后壁行胃肠吻合术。在大弯上方约2cm ，胃封闭处上方约2cm处穿刺，在近端空肠系膜对侧肠壁上穿刺，平行于胃封闭线用GIA行侧侧吻合。当取出GIA器械后检查吻合口有无出血。偶尔有出血的的血管需要钳夹、结扎或轻轻地电凝止血。在取出GIA吻合器且检查完吻合口后，应用GIA时共同的开口如图11所示V型关闭。另一种方法是沿胃大弯进行胃肠吻合术，通过胃闭合线的大弯角处切开完成（Fig.6插图）。应用这种吻合技术时，同样也是在检查完吻合口后用TA闭合器将GIA的共
21、同闭合线V型关闭，完成吻合（Fig.6D）。应用微创途径时，游离完标本后用内镜型GIA闭合离断十二指肠(Fig. 7A)。然后作一个5cm的正中切口，将标本向前牵拉。将一段适当的空肠袢与胃在预定横断线近侧的胃后壁靠近，然后进行胃肠吻合术(Fig. 7B)。胃及GIA插入部分用TA90关闭，标本切除采用先吻合再切除的技术(Fig. 7C, D)。 结肠后胃肠吻合术在结肠系膜无血管区将胃后壁靠近幽门处拉出(Fig. 8A)。将横结肠系膜裂孔与胃缝合。胃与近端空肠袢（通常在距Treitz韧带8-10cm的位置）靠近缝合。GIA吻合器从胃后壁和近端空肠系膜对侧肠壁处穿刺插入(Fig. 8B)。击发GI
22、A完成侧侧吻合。取出GIA后检查吻合口是否有出血。偶尔需要缝扎或电烧止血。GIA的开口用TA器械V型关闭。沿TA闭合器将多余的组织切除(Fig. 8C)。全胃切除术后空肠代胃全胃切除以后我们将食管腔呈开放状，用线型闭合器关闭十二指肠残端。用GIA在距Treitz韧带25cm处关闭并横断空肠。远侧空肠断端提至食管处，用EEA重建消化道的连续性，接至远端空肠袢。远侧空肠断端至吻合口的距离约15cm。为进行吻合在食管断端进行荷包缝合，将锐性的套针插入EEA的中心杆，将其回缩。将EEA的器械插入屈曲的空肠袢，穿刺点在距空肠开放端15cm的位置。将中心杆伸出，在空肠的系膜对侧肠壁上穿刺。在完成吻合之前不
23、要在肠切开处过度牵拉，否则荷包缝线可能会从吻合的手柄侧脱落。将底座插入食管腔并将已经作好的荷包缝合线打结。将锐性套针拔除，底座的杆与中心杆相结合，将仪器两侧靠近，进行吻合(Fig. 9A)。另一种选择的方法是应用Figure 3A-D所示的技术。吻合完成后，将空肠袢的开放端用线形闭合器闭合，关闭处以外多余的组织予以切除(Fig. 9B)。然后作一个如H. W. Schreibe描述的空肠环围绕在食管空肠吻合口周围，起到加强和抗反流的作用。为了避免环绕处梗阻及吻合口有张力或狭窄，缝合第一针以前要反复比试。在一个满意的环制成以后，将第一针缝线从左面通过中央到达右面，以使此环靠近吻合口的前壁并避免空
24、肠腔在食管空肠吻合处形成急性扭曲。在实际应用中这就意味着第一针的位置在空肠环的上缘，这样使此环离开食管及端侧吻合处，以免在此水平造成急性成角。第二针缝在食管的前壁，吻合口上方1-2cm的水平。第三针缝在空肠关闭处的前壁上方(Fig. 9C)。在缝合完这一标志性缝线并打结后，将此环的前壁从环绕空肠的左侧至右侧的关闭空肠端间断缝合，将关闭端套在里面。此外，此环在上方与食管前壁，下方与降部及远段的空肠（图中未显示）个别缝合几针(Fig. 9D)。下一步是施行Konjovic对Paulino和 Rosselli描述的Roux Y手术进行改进的手术，目的是降低食物的运行速度，增加食物暴露于十二指肠胰胆液
25、的时间，其方法为作一个空肠袋。取一段20cm的十二指肠空肠段在食管空肠吻合远端45cm靠近远段空肠作逆蠕动袢(Fig. 9E)。然后作两个储袋，一个在近端，一个在远端，用GIA60将十二指肠空肠段的两端分别与邻近的远段空肠段进行侧侧吻合(Fig. 9F) 。近段和远段储袋之间的近远段空肠保持完整。这种模式的结果就是从近段6cm的空肠储袋食物进入两段8cm的空肠段，然后进入第二个远侧的空肠储袋(Fig. 9G)。用Roticulato 55闭合器将GIA的近端和远端插入处横行闭合(Fig. 9H)。通过食物与消化液的循环，再循环，使食物的传输及与上部小肠消化液的混合加强。这一结果已通过定时钡餐和
26、食物标记实验得到清楚的证实(Fig. 9I)。我们首选的吻合方法是在腹腔内解剖上的侧侧吻合，功能上的端端吻合，而不是用EEA进行解剖上的端端吻合，因为这种吻合肠道的第二个开口需要在肠腔放置器械完成。我们保留应用EEA时通过自然的开口或在正常手术过程中肠道的开口插入，这些开口随后可以用线形闭合器闭合。当解剖和病理情况均允许时，采用如图10所示的先吻合后切除的肠肠吻合方法。这种步骤的优点是封闭式功能性端端吻合呈V型，肠道对腹腔的污染可能性最小。当标本切下以后，我们用GIA器械V形关闭功能性端端吻合口的开口，以便将GIA的直线吻合线分开。小肠小肠吻合术如按先吻合后切断的顺序（Fig. 10）需要先游
27、离拟切除的肠道，然后用GIA在病变的近远端正常组织处进行侧侧吻合。当TA闭合器用于关闭GIA的共同开口时，沿闭合线切断，标本切断的位置成了吻合的一部分，此步在吻合完成后进行。如图11所示解剖性侧侧吻合与功能性端端吻合的最后结果是一样的。先吻合后切除的顺序可以将标本如图10所示那样与吻合处连在一起，或将标本在预定切除的对侧闭合横断，插入吻合器切断吻合。回肠结肠切除时，将末端回肠和右结肠从它们共同的血供相应的右结肠系膜处游离出来。在预定吻合处将系膜对侧的肠壁相靠近，识别出肠管有生机与无生机之间的界限。用夹子或牵引缝合线固定在标本侧以固定肠袢。将GIA的两个臂从与系膜相对的两个有生机的肠管开口处插入
28、，进行侧侧吻合(Fig. I0A)。当GI A吻合完成并检查后，准备从两个肠腔的末端外面健康组织处关闭(Fig. 10B)。将TA55闭合器放置在两个肠袢处，不包括GIA的吻合处，将标本从TA闭合器外面切下(Fig. 10C)。这种技术使肠管开放的时间大大缩短从而降低了污染的可能。最后的结果是通过TA闭合线使GIA的吻合线呈V形，完成了功能性的端端吻合，这种方法使吻合面积几乎增加了3倍(Fig. 10D)。解剖性侧侧吻合与功能性端端吻合功能性的端端肠肠吻合常用于肠管在前面的操作时已关闭的情况下。在此介绍的最初实行的技术(Fig. 11A)，在对系膜侧的肠管关闭端的角部切开(Fig. 11B)，
29、放置GIA器械(Fig. 11C)。当将GIA移出后，余下的肠管末端开口用TA闭合器平行于原肠管关闭轴进行关闭，这样与GIA吻合平行的顶部与底部都是卵形的。应用这种技术也有极少的情况下发生狭窄的报告，估计可能是吻合口的壁跨过GIA的线到对侧所致。V形功能性的端端吻合就是为了预防这种现象发生的理想术式，如Figure 11G-I所示。如果在切除时留置肠管于开放状，这种技术将非常容易完成。如果肠管的断端在前面的操作是已经闭合，按Figure 11B-F所示的方法操作会有帮助。应用这种方法，当将GIA击发并移出后，两肠袢之间的吻合口与横轴呈45度角。缝两针牵引线，各位于GIA共同开口的两侧，向不同的
30、方向牵拉这两根线，可以将肠袢的开口拉直在同一个横轴上。这样就使GIA的吻合线呈一个中等度的V字形，这两条线在末端分开，吻合处暂时开放。现在用TA闭合器横行关闭GIA的共同开口(Fig.11E)，此关闭呈中度V形。最后的结果是得到一个窄V字形闭合(Fig. 11F)，增加了吻合面积，尽管不象开放时末端V的度数那么大。Fig 11G-I显示的是不预先关闭肠管断端的吻合方法。Fig 11G显示通过两个肠管的开口插入GIA并进行吻合，GIA吻合线向两侧牵拉呈V形，GIA的共同开口构成两个肠袢吻合口的一部分，用TA55横行关闭肠管的末端(Fig. 11H)。注意环的总体情况，切除多余的组织。至此得到了一
31、个宽的V形吻合(Fig. 11I)，与最初的卵园形端端吻合相比，这种吻合可以提高吻合面积3倍。如果进行开放性吻合这种方式更适用。用EEA吻合器进行解剖性端端吻合术用GIA-TA进行功能性端端吻合技术，闭合线外翻，愈合从肠壁的一侧至另一侧，不用加强或浆膜对浆膜缝合。然而，如果要进行真正的端端内翻吻合，应该用EEA器械吻合，根据小肠肠腔的大小选择EEA的尺寸，应用EEA时可能有必要进行肠切开术并用闭合器关闭。在肠管的两侧断端行荷包缝合。这一步骤可以采用连续交锁缝合或用特制的荷包缝合器完成(Fig. 12A)。在最适合用EEA的肠袢处行肠切开。如果肠管存在差异，通常首选大的肠袢。荷包缝线在逆时针旋转
32、旋纽时底座旋出时就收紧了。将底座进一步插至对侧的肠腔，并将一侧荷包缝线打结。用Allis钳或牵引线提住开放的肠腔以有利于底座插入(Fig. 12B)。肠管的一侧断端内为底座，另一侧内含钉合钉的机身，顺时针旋转旋纽使两端靠近(Fig. 12C)。当吻合器击发时完成环形内翻吻合。底座与机身再一次分开，器械从吻合口拔除(Fig. 12D)。当从肠腔内取出EEA后，用TA闭合器横行关闭肠切开处(Fig. 12E)。如果外科医生不能接受外翻关闭，也可以采用手法内翻缝合的方法。结肠手术不仅EEA扩展应用到低位结直肠吻合，提高了吻合的可行性及安全性，而且应用GIA-TA穿刺吻合技术可以进行近端结肠与直肠中段
33、的重建。这一技术在EEA应用之前很久以来就在该领域应用了。如果病变位于乙状结肠下段或直肠上段，这种手术不必采用截石位就可满意地完成。愈合以后吻合口是直的，内镜检查如果稍有弯曲可能会在后穹窿的地方。低位前切除在骨盆深部进行吻合时，我们完全依靠改良截石位从肛门插入EEA进行吻合。由于在直肠断端进行荷包缝合常常是困难的（除非采用Welter 和Patel提倡的会阴前切口），也由于直肠与近端结肠的口径常不一样，我们现在常规采用Roticulator 55闭合器线形关闭直肠断端。应用TA-EEA技术，用环形EEA横切两个线形关闭端进行结直肠吻合，我们手术的最低的安全位置已达直肠中段。直肠乙状结肠切除及功
34、能性端端吻合GIA功能性端端吻合术特别适用于降结肠与上段直肠间的吻合。手术全部经腹完成。将肠管游离至近端合适的位置，应用EEA或在边缘应用TA。多数情况下，必须游离脾曲，以使降结肠接近直肠近端，以病变情况为基础选择的近远侧断端在阻断血供后要观察断端的生机。直肠乙状结肠切除后，直肠断端与结肠连接为猎枪样。切开肠管闭合端与结肠系膜相对应的角部，GIA分别进入不同的肠腔。将器械的两叶对合击发，根据GIA的大小完成侧侧吻合，如Fig11C所示。将GIA取出后检查吻合线，确认已止血，将牵引线处的肠管开口用线形闭合器横形关闭。以闭合器的游离缘为向导将多余的组织切除，如 Fig11E所示。应用这种线形关闭，
35、闭合线在吻合处展开，功能性端端吻合呈V形，其宽窄程度可以根据术者的习惯决定。当吻合口愈合后呈管状，不存在狭窄及扭曲，可以通过硬性镜或软镜观察。经腹骶直肠切除术及结直肠吻合术（三重吻合技术）完成了根据病变需要而进行的分离后，暂时在肿瘤下方关闭并用聚维酮碘溶液或蒸馏水灌洗(Fig. 13 A)。在直肠临时关闭线的远侧永久性关闭直肠，并在靠近标本一侧横断，以闭合线为引导(Fig. 13B)。游离近端的乙状结肠，用无损伤肠钳暂时关闭肠腔，当向结肠内插入底座及杆时将此横断处再打开(Fig. 13C)。在插入底座前将肠腔内的碎屑和小块残余排泄物吸净，如果必要，用聚维酮碘液进行仔细地冲洗。更换手套，冲洗吸引
36、导管及护腹单，将底座及杆完全插入肠腔。当底座和杆放置在乙状结肠后，用线形闭合器沿结肠系膜方向关闭开口处(Fig. 13D)。用剪刀在关闭处的中央作一个小口，将底座的杆从开口处拉出(Fig. 13E)。EEA机身带有钉合钉和穿刺芯，经肛门插至直肠残端。锐性穿刺芯通过直肠横行闭合线的中点穿出，当中心杆穿出线形闭合端时将穿刺芯拔除。将底座杆插入中心杆孔内(Fig. 13F)。击发吻合器，在底座与机身之间压迫直肠关闭线与结肠关闭线的前后壁。当握住器械进行压迫时，环形吻合线在线形闭合线处保持完整，由环形刀在12，3，6和9点处切断(Fig. 13G)。完成吻合以后，退出环形吻合器，用通常的方法检查吻合口
37、的完整性。三重缝合技术在直肠与近端结肠口径存在差异时有用，应用这种方法可以使宽大的直肠与结肠对应的区域进行吻合(Fig. 13H)。双吻合器技术在结直肠吻合中的应用（期Hartmann手术）应用EEA对Hartmann手术后消化道重建非常有利。应用EEA使直肠残端花费时间进行分离这一困难的工作变得容易。将EEA机身插入直肠并顶住盲端以有利于从上面识别。从此点仅需将周围组织进行分离就足够了，特别是膀胱，将中心杆从以前直肠关闭处的纤维组织中穿出，注意不要有任何其它的器官包括在即将进行吻合的组织中。底座置入近端结肠，将已经作好的荷包线打结。将底座杆和中心杆的孔连接在一起并进行吻合，如Fig13F-H
38、所示。这一技术也可以期手术完成，象Knight和 Griffen描述的那样。结肠微创手术器械应用已经对微创手术提供了极大的帮助。结肠切除越来越多地完全用腹腔镜或腹腔镜辅助完成。以前提到的技术已经有了一些小小的变化。有关的特殊操作在本书的其它章节中已经讨论，因此我们讨论的问题仅限于器械在这些手术中的应用。我们喜欢作一个切口取出标本，因此仅讨论腹腔镜辅助的技术。右半结肠切除术当腹腔镜和套管进入腹腔后，游离末段回肠和右侧结肠。右侧结肠的系膜可以用内镜GIA切割闭合器闭合及分离(Fig. 14A)。血管依次分离和结扎，或用夹子夹闭。内镜GIA可以用于关闭和横断标本，或选择一个切口将标本提出并在外面离断
39、(Fig. 14B)。然后用GIA-TA器械进行侧侧（功能性端端）吻合(Fig. 14C-E)。将肠管重新放回腹腔，将出标本的切口边缘靠拢并逐层关闭，检查腹腔(Fig. 14F)。关于是否关闭肠系膜存在着争论，但是吻合后一旦重建气腹，则用缝合或闭合器关闭系膜的一侧。左半结肠切除术将要切除的肠系膜拉紧以识别血管。将血管分别切断，结扎或闭合，离断。沿Toldt线游离左侧结肠和脾曲。准确的切除范围根据手术的指征和残存的血供而定。结肠的离断可以通过体内用内镜GIA闭合器或在体外用TA闭合器。用内镜GIA在组织远侧缘切断以保持断端完整，这样做的意义为不必担心粪便溢出。移出标本及进行吻合用的切口的位置根据
40、术者的习惯可以选在左下腹或脐下。如果远侧切缘线不是很低，可以通过切口按照Fig8所示进行侧侧功能性端端吻合。否则，按照下面介绍的方法进行吻合。腹腔镜辅助经腹骶直肠切除术将患者置于改良截石位。一旦进入腹腔，在肠系膜内寻找要切除的供应血管，分离结扎，闭合或夹闭，最后离断。根据切除肠管的长度，将左侧结肠全部游离，包括结肠脾曲。在识别出输尿管以后，将标本的肠系膜用多次击发的内镜GIA完全分离，从近端结肠至直肠。此外还可以根据剩余肠管的长度选择左下腹切口或正中切口分离结肠。根据观察的结肠的口径，选择合适型号的EEA并将底座插入近端结肠断端(Fig. 13C)。用荷包缝线将结肠的开放端固定在底座上。用Pr
41、olene带子在底座杆处捆绑对防止其在随后的操作中脱回结肠腔有帮助。将结肠送回腹腔并进行对口切开，尖端靠近，关闭断端。将EEA从肛门插入向上送，直到中心杆能够从直肠断端看到。将插入EEA的中心孔内的锐性套针从闭合线处拔除(Fig. 13F)。移去Prolene带子，底座杆与中心杆的孔对接(Fig. 13G)。将EEA两端靠近，击发，旋开并拔除EEA(Fig. 13H)。拔出底座确认是否为两个完整的环形组织。将患者置于平卧位或反Trendelenburg位，向盆腔内注水。在吻合口的近端上一把内镜肠钳，从肛门轻轻地注入空气以确认吻合口的完整性。结肠造口关闭术这种技术适用于Hartmann手术后在结
42、肠袢式造口的位置将造口还纳。将患者置于改良的截石位，结肠造口的末端与周围的皮肤和软组织切开游离并将其向下送至腹腔。在将适当型号的EEA底座插入近侧结肠的断端时将结肠断端处的荷包线与底座杆打结。可以在底座杆的末端附加一根Prolene带子，以防止其在后面的操作过程中完全脱回结肠。将结肠还纳回腹腔。将与造口位置前腹壁的粘连松解以有利于腹腔镜插入。将造口处的腹膜靠拢以便制造气腹。可以将一个套管插入，尽管这样做有时会因CO2漏出造成麻烦。找出直肠断端并予以分离。如果肠管的两端靠拢有困难，可以游离脾曲。吻合步骤与前面介绍的腹腔镜辅助经腹骶直肠切除术相似。Bricker-Johnston乙状结肠移植修补放
43、疗后直肠阴道瘘及狭窄当女性患者由于癌瘤接受根治性子宫切除术并追加了放疗后，虽然病变治愈却合并直肠阴道瘘时，可以用Bricker-Johnston乙状结肠移植对肛门直肠阴道区域进行重建，以获得正常的传送与肠运动调节功能。外科手术的任务是艰巨的，手术过程可以通过应用缝合器分三期完成。手术操作可以用不同的机械缝合技术完成：外翻，重叠，交叉，此外在不同闭合线处横断。Fig15A显示的是肛门上方4cm处直肠前壁的粘膜皮肤连接的直肠阴道瘘。先在降结肠与乙状结肠连接部行Hartmann手术。封闭的乙状结肠断端置于腹壁下，沿降结肠造口的下缘，这样期手术时识别和分离结肠造口与乙状结肠袢的盲端就比较容易了。从肠系
44、膜下动脉处分离乙状结肠系膜，将左结肠血管和乙状结肠血管分出，为期手术作准备并提高对不同肠段各自供应血管的识别(Fig. 15B, C)。当会阴部清洁干燥后即可进行期手术。去掉Hartmann的操作，将降结肠的造口从乙状结肠关闭的盲端分离出来，并将降结肠系膜沿第一次手术的切线与乙状结肠系膜分开。特别注意保护将要移植的乙状结肠系膜处的血管。至此降结肠的血供和回流均由左结肠血管和Drummond边缘血管提供。测量到达瘘部所需的乙状结肠长度。在由直肠乙状结肠后方与乙状结肠中上段前突部分构成的弓的顶点与乙状结肠系膜相对应的肠壁处切开，为后面操作中放置EEA作准备，不用底座(Fig. 15D)。将阴道的后
45、壁从直肠侧提起，在瘘的两侧切开。将阴道向前牵拉，包括薄的阴道与直肠壁的瘘处的纤维环得以暴露。没有必要进行荷包缝合(Fig. 15E)。将EEA的中心杆从乙状结肠近端的封闭处穿出，用此器械作为乙状结肠在直肠前方插至盆腔的引导。将EEA的中心杆通过瘘孔插至直肠，并与经肛门插入的底座的杆相连接。经肛门插入底座时可用短拉钩帮助，当底座与机身靠近时要避免肛门部的组织夹在吻合口中。同样需要注意的是底座的下环要在齿线或高于齿线的位置，以免损伤前括约肌。将吻合器靠近并击发，将近端乙状结肠与直肠前壁进行环状吻合。当进行吻合时，由阴道后壁和直肠前壁构成的纤维疤痕环在应用EEA吻合时即被切除(Fig. 15F)。然
46、后用28或31号吻合器经肛门和直肠完成直乙状结肠交界的弓与前面已游离的降结肠之间的环形吻合(Fig. 15G)。最后用80或90GIA缝合器作一个直乙状结肠之间长的侧侧吻合，缝合器的一个臂经肛门插入直肠，另一个臂经肛门和前面的瘘（现在为直肠乙状结肠端端吻合）插入乙状结肠(Fig. 15H)。要注意的是旋转乙状结肠使系膜侧不在吻合口内。这种线形侧侧吻合将直肠乙状结肠瓣打开使其成为一个大的直肠袋(Fig. 15I)。将阴道后壁开口处缝合在乙状结肠前壁，尽量覆盖下面的EEA直肠乙状结肠吻合口处（原来的瘘口处）。阴道后壁的一部分会形成吻合最低点的半环，但不会影响愈合(Fig. 15I, K)。为了对修
47、补进行保护，在近端的降结肠处进行结肠结肠侧侧吻合术，将其共同的开口提至皮肤作为暂时性转流的途径(Fig. 15J)。然后关闭腹腔。期手术在6-12周后进行。在病房内于局麻下，将结肠结肠吻合窄的造口切开向下达腹膜。用TA将双孔的造口在腹膜外闭合，在闭合线的上方将筋膜和皮肤关闭(Fig. 15L-O)。推荐读物编者评论在过去的半个世纪里外科技术最重要的一个进展是用机械缝合器械进行各种胃肠道的吻合。Steichen医生和他的同事Mark Ravitch医生是最早对应用器械吻合重要性有认识并对器械进行改造提高的欧洲以外的医生。说明他们取得成功的最好的事实就是如今至少有3/4的胃肠道吻合部分或全部应用器
48、械。而临床上技术上更熟练的医生，在器械吻合开展以前作为平时经常进行的实践受过专门的训练，不太喜欢器械吻合，而更喜欢手法吻合，但是这部分人的数量正在减少。更多的操作，特别是食管肠吻合和保留括约肌的直肠远端的手术，用器械吻合要简单得多，因此即使是固守旧习的医生也必须学习应用这些特殊的器械。此外，腹腔镜手术可以在越来越多的情况下不必将脏器拖至腹腔外即可完成胃肠道手术，几乎所有的吻合均可用器械完成。作者们对操作技术的描述具体方法上不尽一致，但强调的问题是一致的。作者们介绍了几种交错，相交的缝合线，这样的设计使胃肠外科医生感到安全可靠。然而对于偶尔施行这类手术的外科医生，特别是应用缝合器经验有限的医生，必须仔细地评估缝合线相交处以防止两闭合线相交处血行阻断。与手法吻合一样，完成吻合操作后仔细地评估观察吻合线处是主要的步骤。如作者们图解中提到的胃肠吻合的后壁就是一个观察困难的区域，尽管胃的血供很丰富，如果胃的闭合端与胃袋的闭合端之间距离太近，两者之间的桥形组织就会缺血。应用闭合器治疗咽内Zenker憩室的精巧技术是令人鼓舞的，正象作者们强调的那样，显然这种技术只适用于大的Zenker憩室，但是食管大的憩室终究是一件不幸的事情，在这种情况下，向外突出的袋会使憩室的尺寸增加。传统的