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1、Xxx部门 X年X月X日,胎粪吸入综合征,陕中二附院新生儿科 郭彦孜,熟悉其病因和病理生理、辅助检查,了解胎粪吸入综合症的预防,掌握其临床表现、诊断、治疗原则,教 学 要 求,足月儿胎龄41周，体重3500g,因胎心减慢，曾降至100次/分，羊水度污染，行剖宫产，生后5分钟Apgar评分3分，复苏后送新生儿病房，患儿呼吸急促，有三凹征，经皮氧饱和度在80左右，血气分析PaCO285mmHg。 胸片显示： 问题：该患儿最可能的诊断是什么？,临床病例,“脏 肺”,什么是胎粪吸入综合症？,（meconium aspiration syndrome，MAS） 是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而
2、导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎 症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为 主要表现的临床综合征。 多见于足月儿或过期产儿。,病因和病理生理,胎粪吸入 不均匀气道阻塞 化学性炎症及PS 肺动脉高压,胎儿喘息样呼吸,迷走神经兴奋,肠壁缺血痉挛 肠蠕动增快 肛门括约肌松弛,或胎儿娩出建立 有效呼吸后,将胎便吸入肺内,1.胎粪吸入,胎儿在宫内或分娩过程中缺氧,肠道及皮肤血流量,排出胎便,肺不张,小气道被较大 颗粒完全阻塞,远端肺泡内气体吸收,2.不均匀气道阻塞,胎粪机械性阻塞呼吸道,肺泡通气/血流 肺内分流,低氧血症,小气道被粘稠的 颗粒不完全阻塞,肺气肿,形成“活瓣”,肺泡通气量,CO2潴留,肺泡
3、破裂,肺气漏,正常肺泡,小气道无 胎粪阻塞,肺泡通换气功能均代偿性,肺不张、肺气肿、正常肺泡同时存在,有 利 于 细 菌 生 长,化学性炎症 间质性肺水肿,使PS灭活,3.化学性炎症及PS灭活,胎粪吸入,12-24小时,加重肺泡的通换气功能障碍,肺顺应性 肺泡萎陷,肺小动脉痉挛、 血管平滑肌肥厚,4.肺动脉高压,肺不张、肺气肿、化学性炎症、PS灭活,缺氧、混合性酸中毒 ,右心压力,肺动脉阻力,卵圆孔水平 右向左分流,肺动脉压力,导管水平 右向左分流,新生儿持续肺动脉高压（PPHN）,1.吸入混有胎粪的羊水诊断的必备条件,临床表现,分娩时可见羊水混有胎粪 患儿皮肤/头发/脐带/指（趾）甲等被胎粪
4、污染 口鼻腔吸引物中含有胎粪 气管插管可见：声门或气管内吸引物有胎粪,2.呼吸系统表现,临床表现,症状： 早期-呼吸道梗阻 之后-呼吸窘迫: 呼吸急促（R60次/分）、青紫、 鼻翼扇动和吸气性三凹征、呻吟,体征： 视诊-胸廓前后径增加（桶状胸） 听诊-双肺鼾音或粗湿罗音，之后中细啰音 气胸发生时：呼吸困难、青紫突然加重， 呼吸音明显减弱 。,3.PPHN1/3MAS可并发,临床表现,主要表现：持续而严重的青紫 当FiO20.6，发绀仍不能缓解； 哭闹、食乳或躁动时发绀加重； 发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）； 部分患儿在胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音 严重者可出现休克和心力衰竭,青
5、紫,鉴别试验1,高氧试验：吸入纯氧15分钟 如动脉氧分压（PaO2）或经皮血氧饱和度（TcSO2） 较前明显增加，提示为肺实质病变； PPHN和青紫型先心病则无明显增加。,青紫,鉴别试验2,动脉导管前、后血氧差异试验： 若动脉导管前、后PaO2差值2kPa（15mmHg） 或TcSO2差值4%，表明动脉导管水平有右至左分流； 若无差值也不能除外PPHN（有卵圆孔水平右至左分流）,1毫米汞柱=0.133千帕，7.5毫米汞柱=1千帕； 换算口诀：千帕换算成毫米汞柱，乘30除以4； 毫米汞柱换算成千帕，乘4除以30。,正常循环,左锁骨下,左颈总,头臂干,青紫,鉴别试验3,高氧-高通气试验： 经气管插
6、管纯氧气囊正压通气， 频率6080次/分， 通气1015分钟。 使PaCO2和血pH值（过度通气血液偏碱） 若PaO2升高4kPa（30mmHg） 或TcSO2升高8， 则提示PPHN存在。,4.并发症,临床表现,红细胞增多症 低血糖 低钙血症 HIE 多器官功能障碍 肺出血等,1.实验室检查,辅助检查,动脉血气：pH、PaO2、PaCO2 血常规：RBC、HCT0.65 血生化：血糖 、血钙 血凝 细菌血培养：气管内吸引物、血液,2.X线检查,辅助检查,生后1224小时表现明显； 两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张； 也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等； 部分MAS患儿胸片改变不与
7、临床表现成正比。,半月后随访,3.超声波检查有助于PPHN的诊断,辅助检查,评估和监测肺动脉的压力 动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流 三尖瓣反流征象,1.促进气管内胎粪排出,治 疗,胎 粪 吸 引 管,2.对症治疗,治 疗,氧疗 机械通气治疗 纠正酸中毒 维持正常循环 其他,（1）氧疗,指征：当PaO250mmHg或TcSO290%时 依据患儿缺氧程度选用氧疗方式 目标：维持PaO2 5080mmHg或TcSO2 9095,鼻导管,面 罩,头 罩,（2）机械通气,机械通气指征：详见第八节 注意事项： 较高的PIP，足够的Te，以免CO2潴留 以下情况尽早使用高频通气： a.常频呼吸机治疗无效
8、b.有肺气漏：气胸、间质性肺气肿,双侧少量气胸：肺野透亮度增高；深窦征； 心缘和膈面异常清晰,肺间质积气（PIE）伴右侧气胸,（3）纠正酸中毒,纠正呼吸性酸中毒： 清理呼吸道，保持气道通畅，必要时正压通气。 纠正代谢性酸中毒： 纠正缺氧； 改善循环； 当严重酸中毒时：血气pH7.20，BE为-6-10 在保证通气的前提下酌情使用碱性药物。 5%碳酸氢钠ml数=BE负值0.5 体重（kg） 先给1/2预计量，复查血气后调整剂量,（4）维持正常循环,指征： 出现休克表现时低体温、苍白、低血压等 扩容药物： 生理盐水；血浆；全血；白蛋白 剂量： 10ml/kg,30-60分钟内快速静滴 注意事项：
9、扩容后静脉滴注多巴胺和/或多巴酚丁胺,（5）其他,限制液体入量：严重者伴脑水肿，肺水肿或心衰 抗生素：根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素； 肺表面活性物质： PS联合高频通气、NO吸入效果更佳 肺气漏治疗 其他：保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常。,3. PPHN治疗,治 疗,碱化血液 血管扩张剂：西地那非 一氧化氮吸入 高频震荡通气 其他,（1）碱化血液,使用呼吸机进行高通气 血液偏碱： 过去主张：pH值7.457.55，PaCO2 2535 mmHg，PaO2 80100mmHg或TcSO2 9698(呼吸性碱中毒) 作用：降低肺动脉压力 弊端：减少心搏量和脑血
10、流量，增加早产儿脑室周围白质 软化的发生率 现在主张：pH值7.307.40，PaCO2 4050 mmHg，TcSO2 9095 静脉应用碳酸氢钠：降低肺动脉压力，目前不用,（2）西地那非,英文名：viagra，中文名：万艾可/伟哥 西地那非是5-磷酸二酯酶抑制剂，最早作为治疗心血管疾病的药进入临床研究：西地那非释放NO舒张心血管平滑肌。但临床研究显示，西地那非对心血管的作用并不能达到预期效果。 1991年4月，西地那非的临床研究宣告失败，但受试者的一项副作用引起了研究人员的注意，研究人员展开了西地那非对阴茎海绵体平滑肌的作用研究，于1998年3月27日获得美国联邦食品和药品管理局的上市许可，成为美国辉瑞公司名声大噪的一个产品。,西地那非,可选择性扩张肺血管，用于临床治疗新生儿PPHN,（3）NO吸入,NO是血管舒张因子，其局部作用： 使肺血管平滑肌舒张，肺血管阻力，肺循环血流，肺泡通气/血流，迅速改善氧合 优点：动脉血压不受影响 联合PS、高频震荡通气效果更好,（4）其他,高频震荡通气 体外膜肺(ECMO) 液体通气,预 防,积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息； 羊水污染，胎儿娩肩前清理口鼻； 娩出后，如新生儿无活力，应立即气管插管 吸引胎粪； 在气道胎粪吸出前一般不应正压通气。,谢谢！,