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1、毕业论文论问题目 肠内营养的临床应用及护理进展姓名 朱 敏 学号 0505185 肠内营养的临床应用及护理进展摘要：肠内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。肠外营养曾一度被人们认为是万能的营养良方。但随着营养支持的理论和实践的不断完善，人们对胃肠道功能认识的不断加深，肠内营养的优势逐渐显现出来。由于其具有价廉、安全、有效、合乎生理、操作简便、易于推广等优点，已成为外科临床营养支持的首选途径1。随着肠内营养应用范围不断的扩大,其护理质量要求也随之提高，护理措施也逐渐完善。现就肠内营养的临床应用及护理进展做一综述。 关键词：肠内营养；临床应用；护理；进展营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统
2、医学或现代医学中都很强调营养的作用。20世纪70年代以前,当胃肠功能有障碍时,常因没有有效的方法提供必需的营养,而出现许多病人在富裕中饥饿，于是形成了现时营养支持的两种途径肠外与肠内营养。80年代以后,如何维持与改善肠粘膜屏障功能成为治疗措施的一个重点。实验研究证实肠内营养不但有供给营养的作用,且能改善肠粘膜的屏障功能。于是, 肠外营养与肠内营养的应用比例从肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养1。1 营养支持的重要性和肠内营养的目的住院病人营养不良发生率高，陈艳秋2等人采用回顾性调查的方法,对北京和上海7家三甲综合医院的4549名住院患者病例进行调查，结论为病人入院时己有较高的营
3、养不良患病率,在疾病治疗过程中营养状况未获得改善,故出院时的营养指标均低于入院时,可见临床营养支持工作在目前是十分重要和必要的，而且是迫在眉睫的。营养支持按营养素进入人体的途径可分为肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养(enteral nutritiong，EN)。肠内营养的目的不仅是改善肠道屏障功能,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,还可以促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,使营养物质中的营养因子直接进入肝脏,这是单纯肠外营养所不具备的作用3。2 肠内营养的适应症及禁忌症2.1适应症：由于肠内营养用于临床的时间比较晚,所以适应
4、症尚不规范,普遍认为当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法经口、和不愿经口摄食,或摄入的食物不足以满足生理需要,且小肠吸收功能尚可耐受时,均可采用肠内营养4。根据近几年来的资料统计, 有以下几种情况5:营养不良患者的术前、术后支持治疗。 严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者。肿瘤导致的营养不良。老年营养不良、畏食症。中风、昏迷等管喂治疗的患者。口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者。消化管及食管的手术,术中可置胃管或空肠造瘘管,术后从第3 d 可以进行肠内营养,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。2.2禁忌症：下列情况不宜应用或慎用肠内营养: 小肠广泛切除后早期(1 个
5、月内) 。处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻。空肠瘘缺乏足够小肠吸收面积的病人。年龄 3 个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养。症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人,不能耐受肠内营养的高糖负荷。严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。急性重症胰腺炎急性期病人。没有明显肠内营养适应证的病人。休克病人4。3 肠内营养液的种类及适用范围国际上商品化的肠内营养制剂有百余种,按其在体外预消化的程度和功能,基本分为五大类6:口服补充性饮食。用于胃肠道功能正常或接近正常的患者,有高氮和高热量型，可作为
6、餐间补充性营养,如整蛋白型肠内营养剂安素(Ensure)、能全素(Isosounce)等产品。部分预消化多聚体性饮食。在临床上最为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常,但需管饲喂养进行肠内营养支持的患者,如短肽类型肠内营养剂百普素(Pepti-2000)。预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)。主要适用于胃肠功能障碍的患者,如要素型肠内营养剂维沃(Vivonex Ten)和爱伦多(Elental)。特殊疾病饮食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等)。如,整蛋白型肠内营养剂瑞高(Fresubin750MCT)、益菲佳(Pulmocare)。特殊性饮食
7、(添加谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食)。如,整蛋白型肠内营养剂瑞能(Supportan)。随着肠内营养支持在临床中的广泛应用,其营养制剂也不断改进和发展,尤其引起人们普遍关注的是以下这些物质的添加7。谷氨酰胺。其是肠道的主要供能物质,肠道对谷氨酰胺的摄取远超过其它任何一种氨基酸。尤其在创伤、感染等应激状态上。谷氨酰胺可以减少肠管通透性,预防肠道细菌易位,改善生存。精氨酸。其在机体代谢中发挥着重要作用,参与免疫和血管张力的调节。在创伤、感染的严重应激时,补充外源性精氨酸,不仅可填补机体内精氨酸的需求,而且还能促进生长激素及胰岛素分泌,纠正代谢紊乱,减少创伤后氮的
8、丢失,加速创伤的愈合。人体肠道的原居菌(乳酸菌、双歧杆菌)。其能与肠内致病菌竞争,调节肠道菌群,保护黏膜生物屏障,增加免疫细胞活性和抗体量,改善肠道功能。水溶性膳食纤维。长期不能进食患者在行肠内营养初期出现腹泻或便秘绝大多数是因为肠内营养制剂中不含水溶性膳食纤维,进而引起小肠黏膜萎缩所致。近期，庞晓军8等人利用商品化的肠内营养制品瑞素为主要原料,根据患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本营养元素,以乳化技术个体化配制而成一种新型的肠内营养制剂。经试验证明自配肠内营养液在促进伤口愈合率和提高淋巴细胞计数优于膳食组,同时自配肠内营养液与商品化的肠内营养液瑞素比较,效果无差异,但自配肠内营
9、养液成本较低。4 肠内营养的途径一般可分为鼻胃(肠)管和胃(肠)造口两种途径。4.1鼻胃管及鼻肠管 经鼻管饲有将营养物质直接灌入胃或通过幽门灌入小肠两种方法，适用于4 周时,应行胃（肠）造口术，可在手术、透视、内镜下完成。胃造口术容易操作但缺点与鼻胃管相似,易发生返流与误吸,同时对于胃肠吻合口瘘和胰腺疾病病人也不适用。故临床上以空肠造口较为普遍。但手术行空肠造口有不少的并发症,包括肠梗阻、肠坏死、脓肿及瘘。这些都促使了内镜下空肠造口技术的发展，即经皮内镜下胃造口术(PEG)、肠造口术(PEJ)。PEG及PEJ作为一种微创技术,既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管返流等并发症,又
10、避免了手术行胃及肠造瘘的较大创伤，且无需全身麻醉,恢复快,甚至在门诊也可进行，使营养支持可以在家中长期安全的进行10。姚礼庆11等人对131例共行PEG、PEG加PEJ 146例次,其中PEG 112例次(15例行造瘘管置换) 、PEG加PEJ 34例次。术后均停止静脉营养补液,采用肠内营养,病人营养情况明显好转,并很快纠正了水电解质失衡和高血糖。平均随访10个月无严重并发症发生。结果显示PEG和PEJ作为胃肠减压和肠内营养替代鼻饲的一种新的治疗方法,具有安全、降低医疗费用和并发症少的优点。5 肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3 种方式。现临床最
11、常用连续性经泵滴注,因其不但营养素吸收的效果好,而且胃肠道不良反应少。王静12经实验对照发现应用营养泵进行肠内营养液的输入,既可保证营养液以稳定的浓度、均匀的速度输入,又可有效地预防食物返流等并发症的发生。而某些特殊疾病，如王蕊13等人则认为对接受机械通气的病人采用一次性投给较连续性滴注所引起的呕吐、腹泻、返流等不良反应的发生率低。因此肠内营养的投给方式不但取决于营养液的质和量，喂养管的类型、大小及管端的位置，还取决于疾病本身的特点。6 临床应用 经过40余年众多学者的不懈努力，临床营养支持得到了迅速的发展。在近代营养支持的发展历史中,PN首先为临床接受并被广泛应用。随着经验的累积和研究的深入
12、,逐步发现PN 存在诸多弊端,特别是较高的并发症发生率限制了其在临床的广泛应用。一系列临床研究证实,术后病人采用PN 或EN,术后氮平衡无显著性差异,但在血氨基酸水平、肠粘膜通透性方面则EN组优于PN组14。随着肠内营养的优势被不断的发现，其在临床的应用范围也在不断的扩大。从消化道疾病，如短肠综合征、肠外瘘、重症急性胰腺炎(SAP)、消化道术后，到危重病人的营养支持，再到消化道肿瘤（包括口腔肿瘤、食道贲门肿瘤、胃肿瘤、胰十二指肠肿瘤、结直肠肿瘤等）的临床应用效果，已被大多数的国内学者所认可15-25。现临床支持围手术期病人及老年营养不良患者应用肠内营养。 围手术期病人:随着代谢研究的深入与临床
13、实践的积累,围手术期营养支持的目的更为明确,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持病人的瘦肉体,而是维护脏器、组织和免疫功能,促进器官组织的修复,加速病人的康复26。对于营养支持的方法及效果,目前还存在一定的争议。多数研究认为，肠内营养比肠外营养能更好地改善营养状况,减少术后并发症的发生。而术前营养支持较术后营养支持效果更好，若营养支持时间过短则无法达到预期的效果27。李忠28等人将60例胃癌病人随机分为围手术期部分肠内营养组(研究组)和术后早期部分性肠内营养组(对照组),分别按不同治疗方案进行营养支持至手术后第7天,结果显示对胃癌病人进行围手术期部分肠内营养支持,不仅能更好地改善病人术后的营
14、养状况和免疫功能,而且还能减轻病人手术创伤后的机体炎性反应。老年患者的营养不良：这是一个普遍性且没有得到重视和处理的问题。在美国,约40%养老院老人、50%就医老人、45%家庭护理的老人均存在着营养失衡29。我国是人口大国，据报道，沪上2007年60岁以上的老年人占总人口的20.8%，而80岁以上的高龄老年人口占60岁及以上老年人口的17.5%。随着社会人口的不断老龄化，如何才能避免营养不良导致老年病人的免疫功能进一步降低,提高老年人的生活质量,减少并发症及降低医疗费用,已成为影响医疗卫生服务的一个重要问题。邵小玲30等人采用描述性研究设计,调查200例住院老年患者的营养状况,探讨导致老年住院
15、患者营养不良的因素与护理对策。其结果显示住院老年患者营养不良的患病率为52%,提示我国老年住院患者的营养状况不容乐观。孙建琴等31对上海市四所医院60岁以上615例住院老年病人进行调查分析。结果显示住院老年病人营养不良的平均发生率为20. 3%、营养不良危险为51. 9%、营养状况良好为27. 8%。营养不良发生率有随着年龄增加而增加的趋势。根据病情需要及老年人生理及消化功能的特点,进行合理的营养支持,只要肠道有功能,应首选肠内营养。纠正营养不良与代谢失衡,提高病人生活质量,减少并发症与病死率。7 护理 7.1.心理社会支持:首先告知病人并解释肠内营养的原因、必要性、应用方法、应用阶段的时间长
16、短、可能产生的不适、需要配合的事项；让病人了解肠内营养可能带来的生活方式的改变；健康指导要将病人家属包括在内，特别应让亲属了解费用问题32。7.2营养管的护理:妥善固定营养管。测量鼻饲管（或胃肠造瘘管）留在鼻（或造瘘口）外的长度并做标记。保持营养管通畅。在输注肠内营养期间,尤其是输注整蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时,每2-4 h用温开水10-20 ml冲洗体内导管一次,体外管道每天更换一次。较细的经皮造口管或鼻肠管,则用灭菌注射用水经“Y”型管与营养管相连,与营养液同时输注,以达到稀释和冲洗的目的,以防堵塞。经肠内营养管给药时,先将药物碾碎溶解后注入,再用温开水冲管。输注管路24 h更换一次。
17、每次灌注前后用20mL 温开水或温盐水冲洗一次,外口处每日用酒精消毒33,34。喂养管标记清楚,切勿把肠内营养液当成静脉输液注入体内35。7.3营养液输注速度的控制:肠内营养时必须控制输注速度,一般输注速度为25-50ml/小时,12-24小时增加25ml,最大速度为100-125ml/小时,严格控制输注速度,建议使用输入泵维持。如病人不能耐受,应及时减慢输注速度或停止输注36。7.4.营养液温度的控制:营养液输注的温度一般以37-40oC为宜。夏季,将袋装营养液放在普通室温下避开空调即可。寒冷季节输注时应先加温。文新37，王冬梅38等将进行肠内营养的病人分为试验组和对照组。试验组在滴注营养液
18、时使用输液增温器加热,而对照组不使用,营养液温度为室温。其结果显示，使用输液增温器可以明显减少低温导致的肠管痉挛而产生的不同程度的腹痛、腹胀、腹泻等消化道症状。7.5 营养液的配制与保存：配制前应先评估肠内营养剂的性状、包装是否完好及有无过期。肠内营养剂粉制剂使用时应现用现配,并充分溶解,无凝块,配制浓度要准确。配好的营养液在室温下放置不超过4 小时, 在冰箱内( 4) 保存不超过24 小时。肠内营养操作前,应洗手,戴口罩39。7.6 加强基础护理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌减少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生细菌。为避免发生口腔溃疡、霉菌感染等,给予口腔护理每日2次。如发现口腔溃疡、霉菌感染,
19、及时报告医生给予相应药物治疗36,39。7.7 并发症的预防和护理40-45：鼻、咽、食管损伤, 喂养管周围瘘或感染, 喂养管堵塞等机械性和感染性并发症。经鼻插管者, 注意定时观察鼻腔黏膜的完整性, 每日清洁鼻腔、口腔,并滴石蜡油润滑鼻腔。造瘘者,注意观察瘘口周围皮肤有无发红、糜烂、感染, 导管周围有无胃液、肠液溢出。局部涂氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。误吸、恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道并发症，临床上最为常见。首先在进行肠内营养时应抬高床头30-40，如病情允许可取半卧位。尽可能使用输入泵连续滴注,但应避免夜间输注, 并定时检查胃充盈程度及胃内残留量。胃内残留量100-150ml, 应减慢或停
20、止滴注。配制及输注营养液的过程中要注意无菌操作, 避免污染。合理使用抗生素，防止肠道菌群失调。掌握好营养液的“三度”，即温度、浓度、速度，必要时可考虑补充膳食纤维。严重腹泻者且控制不理想时,应停止肠内营养,建议改用肠外营养 。同时，还应保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤破溃。水、电解质失衡、血糖紊乱等代谢性并发症。定期测电解质、血糖、尿糖、体重等，并记录出入量。长期肠内营养病人可有凝血酶原时间延长, 应遵医嘱每周或必要时给维生素K 预防。其他：如应激性溃疡和吻合口瘘。一旦胃液呈咖啡色及粪便颜色改变时,应警惕应激性溃疡出血,及时留取标本送检。同时严密观察心率、血压变
21、化。而有效的胃肠减压是减少吻合口瘘的有效措施。7.8 老年患者肠内营养的护理：因为疾病和身体肌肉组织减少,老年患者发生营养不良的风险增加。因此,保证老年患者营养充足有重要意义。对于老年患者,肠内营养支持可以提供充足的能量、蛋白质和微量营养素,保持或改善其营养状态、活动功能、康复能力以及生活质量,减少死亡率。邵小玲30等人认为导致营养不良的因素包括：营养认知缺乏:在我国,65岁以上的老人是最辛苦的一代,他们跨越了新旧两个社会,早年的贫困使他们养成了省吃俭用的习惯。老人们认为“节约”是一种美德,而他们的营养知识、饮食习惯、健康观念等均存在认知上的缺陷。药物因素:随着年龄的增长,器官功能老化,使大多
22、数老年患者逐渐需用药物支撑各器官的功能,而大多数药物可引起消化道的不良反应,出现食欲下降、消化吸收功能减弱,也是导致机体营养不良的因素之一。口腔健康因素:老年人普遍存在牙周炎、龋齿、牙齿缺失等口腔疾患,影响营养物质的消化与吸收。心理因素:有文献报道我国老年抑郁的患病率约为6.0%-29.3%46，提示老年患者的心理问题也是影响营养状况的因素之一。社会支持因素:多数老人与子女分居,由于子女忙于工作,无法兼顾老人的饮食。因此,老人饮食比较简单,营养素摄入不够。针对以上导致营养不良的因素，制定切实可行的护理措施：做好心理护理：老年患者患病时情绪多悲观忧虑，心情焦急，一怕患绝症,不能医治;二怕受罪,忍
23、受不住;三怕瘫痪,招致亲人冷落。他们最突出的要求是被尊重、被重视，希望得到别人的照顾和注意及亲友的关爱。因此，我们在护理时不仅要语言温和、态度亲切，还要关心体贴他们，不能用床号代替称呼，不要勉强他们改变长期形成的习惯和嗜好，要用我们热情大方的言谈举止、端庄的仪表、和蔼可亲的态度、娴熟的技术操作给老年患者以安全感，从而使患者消除不良心态，主动配合检查及治疗。提高患者的营养认知：健康教育已被公认是提高患者健康认知、树立健康信念、改变不良行为的有效手段之一。在进行健康教育时应强调个体化和针对性。健康教育的效果在很大程度上取决于患者的依从性，对依从性较差的患者,应积极寻找突破口,反复教育,才能保证健康
24、教育的效果。指导合理用药: 有些老年人认为服药越多病好得越快，常擅自增加药物种类或剂量,其实这是十分危险的。应指导其首先是按医嘱服药,其次才是按说明书服药。因为老年人吸收、代谢药物的功能减弱,药物在血液中的半衰期延长,从而导致药物易在体内积蓄,产生某些毒副作用。所以不能以成人剂量为准,一定要严格按医嘱用药。特别是在两种以上药物同时应用时,更应注意。还有些老人认为自我感觉良好就可不再服药了，其实这也是错误的。由于老年人患病后恢复较慢。一般来说,若不经过系统和长期的治疗,是很难控制病情的。随便停止用药,当发现症状又加重时再重新服药，这样断断续续地服药和停药,只能使疾病继续发展。同时，要注意观察服药
25、后的反应。由于老年患者的多病性而使联合用药非常常见，而老年人体内平衡作用的逐渐减弱,导致药物易产生不良反应,所以服药后要注意观察。7.9 肠内营养的社区护理：由于肠内营养使用安全、管理容易。近年来, 一些需长期实施肠内营养的患者, 考虑到住院费用较高及家人照顾不便，要求回家实施肠内营养，这也给社区护理工作提出了新的服务需求。蒋培余47 等人通过对17例社区家庭中实施肠内营养支持的病人进行指导、观察, 效果满意。同时指出了社区医护人员应认真仔细地教会病人和家属在较短时间内获取营养灌注技术的相关知识和技巧, 帮助病人和家属完成角色转换, 使他们成为实施家庭肠内营养支持的接受者和执行者, 同时要加强
26、对社区家庭肠内营养病人并发症的预防和管理, 通过社区医疗保健为其提供各方面的社会支持和各种营养指标的监测, 综合评估营养状况, 及时调整营养液的成分和量, 使肠内营养支持达到满意效果。8 小结 营养不良在住院患者中极为常见，不仅可以导致患者的免疫功能受损、创口愈合延迟、肌力减退及心理障碍等，也能延长住院时间（比营养正常者至少延长5天），医药费用增加近50%48。同时，随着人口的不断老龄化和高龄化，如何在临床合理、有效的应用肠内营养，进一步提高护理质量，完善护理措施。并且更快、更深入地推动肠内营养在家庭、社区的发展，以使有限的卫生资源能够发挥最大的社会卫生效益，将成为我们未来最重要的营养课题。参
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