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1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减儿童和青少年双相型躁狂的治疗（作者:_单位: _邮编: _） 【关键词】 双相 型躁狂；儿童；青少年；治疗目前，儿童和青少年躁狂急性期治疗已有系统规则，这些系统规则按照AD4级证据得出。A级证据是儿童/青少年随机、对照临床试验；B级证据是成人随机临床试验；C级证据是儿童/青少年开放试验和回顾性分析；D级证据是病例报告和专家推荐1。从A级到D级证据，可信度由高到低，证据强度比较见表1。本文对儿童和青少年双相型躁狂治疗现状进行综述如下。 按照系统规则，每种药物足量治疗8 w，才能确定有效与否1，如果无效，应考虑是否误诊、服药不依从、共患疾病例如：注意缺陷多动障碍
2、（ADHD）、物质滥用和焦虑障碍，有无环境和生物应激因素等1。表1 双相障碍药物治疗的证据强度（略）1.1 第1步 单用一种心境稳定剂或非典型抗精神病药治疗，种类见表2， 无效则进入第2步； 部分有效（轻中度改善）则改为联合用药，联合方式见表3，联合用药无效则进入第2步。表2 3种心境稳定剂及3种非典型抗精神病药（略）表3 11种联合方式1（略）1.1.1 单一治疗 美国食品药品管理局（FDA）已批准锂治疗12 a的急性躁狂和维持治疗，批准丙戊酸钠、奥氮平、利培酮、奎硫平治疗成年急性躁狂，一些成年躁狂研究也支持卡马西平有效2。故这6种药物单一使用作为一线治疗1。制定系统规则专门小组的多数成员推
3、荐，锂和丙戊酸钠作为非精神病性躁狂的首选药物1。1.1.2 联合用药顺序 专门小组的一些成员推荐，先联合锂和丙戊酸钠，无效再改为锂或丙戊酸钠联合一种非典型抗精神病药；如果先应用一种非典型抗精神病药物部分有效，则应联合一种心境稳定剂1。1.2 第2步 选第一步未用过的心境稳定剂或不典型抗精神病药单一治疗，无效就进入第3步；部分有效者选第1步未用过的联合用药，联合用药后无效者进入第3步。1.2.1 锂治疗的监测 锂治疗前，检查全血记数、甲状腺功能试验、尿常规、血尿素氮、肌酸酐和血清钙水平，青少年女性还应做妊娠试验，锂治疗达稳定剂量后，每3 mo6 mo检查1次血锂、肾和甲状腺功能和尿常规2。1.2
4、.2 丙戊酸钠治疗的监测：治疗前检查肝功能、全血记数和妊娠试验，治疗后每3 mo6 mo检查1次血药浓度、肝功能和全血记数。医生应注意到女性可能出现的多囊卵巢综合征，要求患者及家属描述治疗期间的不良反应2。1.2.3 不典型抗精神病药的监测 不典型抗精神病药可能引起体重增加及其他代谢问题（如型糖尿病、高脂血症），美国饮食协会推荐，服抗精神病药患者治疗3 mo内，检查体重指数1次mo-1，以后每3 mo检查1次。治疗3 mo末检查血压、空腹血糖和血脂，以后每年复查1次。氯氮平另需复查血细胞记数，利培酮和阿立哌唑另需检查锥体外系反应，包括迟发性运动障碍2。1.3 第3步 分为第3 A步和第3 B步
5、。第3 A步是选第1、2步未用过的心境稳定剂或非典型抗精神病药物单一治疗，无效或部分有效者进入第4 A步；第3 B步是直接选第1、2步未用过的联合用药，无效或部分有效者进入第4 B步。1.3.1 3 A和3 B的由来 在躁狂或混合发作儿童已尝试用两种单一治疗无效的情况下，专门小组对下一步治疗产生分歧。一些成员认为，对两种单一治疗无效，不预示对另一种药物也无效，例如，对锂或利培酮无效，不预示对丙戊酸钠也无效，所以继续选择在第1、2步未用过的药物单一治疗；另一些成员认为，对两种单一治疗无效，就不可能对第3种单一治疗有效1，因此应当直接选第1、2步未用过的联合用药。1.3.2 单用效果 Kowatc
6、h等（2000）给40例儿童和青少年躁狂和混合发作病人服丙戊酸钠、锂和卡马西平，有效率分别为53%、38%和38%1。开放标签试验和回顾性图表综述也支持：奥氮平、奎硫平和利培酮对儿科双相障碍有效1。1.3.3 联用效果 一项双盲对照试验发现，青少年躁狂服丙戊酸钠加奎硫平比单服丙戊酸钠效果好。当非典型抗精神病药用作心境稳定剂时，服用的仍是抗精神病剂量3。1.4 第4步 分为第4 A步和第4 B步。第4 A步是选第1、2步未用过的联合用药；第4 B步是选用2种心境稳定剂联合1种非典型抗精神病药，即：（1）锂+丙戊酸钠+奥氮平；（2）锂+丙戊酸钠+奎硫平；（3）锂+丙戊酸钠+利培酮；（4）锂+卡马西
7、平+奥氮平；（5）锂+卡马西平+奎硫平；（6）锂+卡马西平+利培酮。 双相障碍青少年联合心境稳定剂已证明对躁狂和轻躁狂安全有效2。青少年躁狂常见多种药物联合，某些青少年服用了5种药物2。1.5 第5步 选择奥卡西平、阿立哌唑或齐拉西酮单一治疗。美国FDA已批准阿立哌唑和齐拉西酮治疗成人急性躁狂。开放标签试验的回顾性图表综述支持，阿立哌唑治疗儿科双相障碍有效2。1.6 第6步 分为第6 A步和第6 B步。第6 A步是青少年（而不是儿童）躁狂用电抽搐治疗；第6 B步应用氯氮平治疗1。1.6.1 电抽搐治疗适应证 电抽搐治疗成年躁狂有效，但一般仅用于标准药物治疗无效的患者。病例报告表明，青少年双相障
8、碍（包括躁狂、快速循环和抑郁位相）用电抽搐治疗有效。目前文献极为有限，只有对严重躁狂或抑郁发作的青少年双相型障碍，且标准药物治疗无效或不能服用者，才考虑应用电抽搐治疗，而对双相障碍NOS或青少年不典型躁狂者，不考虑电抽搐治疗。1.6.2 电抽搐治疗不良反应 不良反应包括短期认知损害、焦虑反应、脱抑制和改变癫痫发作阈值2。但只要麻醉适当、电刺激适量、单侧治疗和心肺监测，电抽搐治疗是安全的2。1.6.3 氯氮平疗效 开放研究表明：氯氮平治疗儿童和青少年双相障碍有效1。2 精神病性躁狂和混合相治疗的系统规则2.1 第1步 采用心境稳定剂+非典型抗精神病药，2联用药方式有9种1：（1）锂+奥氮平；（2
9、）锂+奎硫平；（3）锂+利培酮；（4）丙戊酸钠+奥氮平；（5）丙戊酸钠+奎硫平；（6）丙戊酸钠+利培酮；（7）卡马西平+奥氮平；（8）卡马西平+奎硫平；（9）卡马西平+利培酮。无效或不可耐受者进入第2步1；部分有效则进入第1 A步，即再加1种心境稳定剂，3联用药方式有6种1：（1）锂+丙戊酸钠+奥氮平；（2）锂+丙戊酸钠+奎硫平；（3）锂+丙戊酸钠+利培酮；（4）锂+卡马西平+奥氮平；（5）锂+卡马西平+奎硫平；（6）卡马西平+利培酮；无效者直接跳入第3 A步。2.2 第2步 采用第1步中没有尝试过的2联用药，无效者进入第3步。部分有效者进入第2 A步，选择第1 A步未用过的3联用药方式，无效
10、者进入第3 A步。2.3 第3步 应用前两步未尝试过的2联用药方式，无效或部分有效者进入第4步。第3 A步采用前两步未用过的3联方式，无效者跳入第5步。2.4 第4步 采用前3步未用过的3联方式，无效者进入第5步。2.5 第5步 奥卡西平+齐拉西酮或奥卡西平+阿立哌唑。2.6 第6步 分为第6 A步和第6 B步。第6 A步是仅给青少年（而不是儿童）躁狂用电抽搐治疗；第6 B步用氯氮平治疗1。 3 系统规则以外治疗3.1 氯丙嗪 美国FDA也批准氯丙嗪治疗成人急性躁狂，由于氯丙嗪在躁狂转抑郁时能加重抑郁，故国外一般不作为一线药物2。但临床经验表明，氯丙嗪控制精神运动性兴奋尽管不如奥氮平，但强于利
11、培酮和奎硫平，故我们常用氯丙嗪联合碳酸锂治疗成年急性躁狂患者。3.2 苯二氮艹卓类药物（BZD） BZD用以稳定成年躁狂相关联的急性激越和睡眠障碍，但可引起年幼儿童的脱抑制性兴奋2。3.3 拉莫三嗪 尽管美国FDA已批准拉莫三嗪用于成人双相型障碍的长期维持治疗，但无资料可用于青少年躁狂发作，故专门小组不推荐拉莫三嗪治疗儿童和青少年急性躁狂发作1。3.4 加巴贲丁 成年急性躁狂的双盲、安慰剂对照试验未证明加巴贲丁较安慰剂有优势，故儿童急性躁狂不推荐用加巴贲丁单一治疗1。4 药物维持4.1 锂 成年躁狂发作1次后，有80将来至少再发作1次，中断锂治疗将增加复发率，特别是中断后6 mo内2。Stro
12、ber等（1990）前瞻性研究了37例青少年双相障碍达1.5 a，发现服锂不依从者90%（12/13）复发，而依从者仅38%复发2。但是，一项对照试验将服锂刚刚稳定的青少年随机分配服锂或安慰剂治疗，结果发现，两组复发率都很高，从而对锂的持续功效提出质疑2，但不影响需锂维持的交流观点。4.2 丙戊酸钠 Findling等（2003）将病情稳定的儿童和青少年双相障碍患者随机分配服锂或丙戊酸钠单一维持治疗，两组复发的中位数时间为3 mo，复发率无显著性差异，共患ADHD患者使用兴奋剂，也不影响躁狂复发率。4.3 维持时间 目前证据提示，稳定急性躁狂的药量应维持1 a2 a，青少年双相障碍常需维持治疗
13、，当维持治疗利大于弊时，某些个体需终生治疗2。维持期间应复核诊断，保证药物治疗正当性2。中断无明显效果的药物，避免不必要的多种药物治疗2。4.4 维持中断 医生须在复发与药物不良反应之间权衡，即使需要中断维持治疗，也应逐步减量，告诉患者及家属心境发作的早期征象，一有发作苗头，立即恢复药物治疗。5 心理治疗5.1 心理教育治疗 告知患者及家属，双相障碍的遗传率、症状、病程和治疗方法，双相障碍对心理社会和家庭功能的潜在影响2。5.2 预防复发 告知患者及家属，服药不依从是复发的重要因素，处理对服药的心理阻抗，建立良好的治疗关系，定期随访评价2。认识引起复发的因素（如睡眠剥夺、物质滥用），识别早期复
14、发症状，减轻应激，改善睡眠习惯，有助于预防复发。5.3 劝导心理治疗 劝导心理治疗是针对双相障碍的许多破坏行为，提高家庭和社会关系，包括针对社交治疗、解决问题技术2。5.4 个体教育咨询 帮助青少年双相障碍学习成长，特别是帮助共患破坏行为障碍者，营造适当的教育环境，某些青少年需要特殊的教育过程，因为他们需要白天治疗或部分住院治疗，年长青少年还要进行职业培训和职业支持2。5.5 社区咨询 医生需要面对社区青少年司法人员和社会福利程序人员的咨询，一些青少年躁狂严重，需要社区安排治疗，一些患者需要居住服务，而社区支持常使患者及家属受益2。6 预后6.1 评定标准 连续2 w7 w不符合DSMK躁狂或
15、轻躁狂标准者为缓解，连续8 w不符合DSM躁狂或轻躁狂标准者为恢复，符合DSM躁狂或轻躁狂标准者为复发3。6.2 恢复率 93例儿童和青少年早期双相型障碍患者在基线评价后，其中86例随访4 a，从基线躁狂发作到0.5 a、1 a、1.5 a、2 a、3 a和4 a时，积累恢复率分别为14.0%、36.0%、55.8%、65.1%、77.9%和87.2%3。6.3 复发率 93例儿童和青少年早期双相型障碍病人在基线评价后，其中86例随访4 a，从基线躁狂发作恢复后到0.5 a、1 a、1.5 a、2 a、3 a和4 a时，积累复发率分别为16.7%、29.0%、39.6%、55.4%、53.7%
16、和64.0%3。6.4 预报复发 用学龄儿童心理社会调查表修订版评价母亲热情，发现母亲热情低的儿童和青少年早期双相型障碍患者恢复后，躁狂或轻躁狂较快复发（213.6，P0.002）3。6.5 躁狂发作时间比恢复时间长 随访4 a时，躁狂从发作到恢复的平均时间为（60.247.5） w（约14 mo），从恢复到下次复发的平均时间为（40.433.4） w（约10 mo），说明儿童和青少年早期双相型障碍的躁狂发作时间较恢复时间长。其中精神病性躁狂和轻躁狂发作时间较恢复时间更长3。6.6 躁狂发作时间较抑郁发作时间长 前瞻性随访发现，在儿童和青少年早期双相型障碍患者中，躁狂和轻躁狂（单相或混合）发作
17、的持续时间占（56.928.8）%,而重性抑郁症、轻性抑郁症或心境恶劣（单相和混合）发作的持续时间占（47.130.4）%3。说明躁狂发作较抑郁发作的持续时间长。7 总趋势 青少年双相障碍患者早年发作比成年发作更为慢性化，更难治，有效率更低，复燃率更高，远期预后类似成人，或比成人更差，共患破坏行为障碍和ADHD的预示有效率较低2。【参考文献】 1 Kowatch RA，Fristad M，Birmaher B，et al. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorderJ. J Am Acad Ch
18、ild Adolesc Psychiatry，2005，44（3）：213 2 AACAP OFFICIAL ACTION. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorderJ.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2007，46（1）：107 3 Geller B，Tillman R. Prepubertal and early adolescent bipolar disorder：review of diagnostic validation by Robins and Guze criteriaJ. J Clin Psychiatry，2005，66（Suppl，7）：21