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1、颅内动脉瘤的大小和部位与破裂的关系颅内动脉瘤是动脉璧上的异常突起，对19952010年的文献进行系统性回顾后认为，在没有蛛网膜下腔出血（SAH）危险因素的成年人中，颅内动脉瘤的患病率约为2%。动脉瘤特征与自然转归的关系尚缺乏明确的规范，临床医师希望通过进一步了解动脉瘤的特征，更准确地评估动脉瘤的破裂风险，为血管内介入治厅或手术夹闭提供更好的参考依据。1 对象和方法1.1 对象病例人选标准：2003年1月2010年 l2月因各种原因怀疑颅内动脉瘤而在我医院神经外科行全脑血管造影并发现至少一个动脉瘤者。病例排除标准：未行全脑血管造影（包括双侧颈内动脉及椎动脉的四血管造影）；动脉延长扩张、外伤性及感
2、染性动脉瘤；造影前外院己行部分或完全血管内或夹闭治疗且缺乏治疗前影像的。本组共698例颅内动脉瘤患者，其中男316例，女382例，年龄1284岁。557例发生破裂出血，141例未破裂；动脉瘤814个（囊性764个、夹层45个、梭形5个）。所有患者均为汉族，97.4%来自华东地区。1.2 动脉瘤分类（1）按颅内动脉瘤发生部位可分为后交通动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑前动脉（ACA）动脉瘤、大脑中动脉（MCA）动脉瘤、眼动脉段动脉瘤、交通段动脉瘤、颈内动脉硬膜外段动脉瘤、椎基底系统动脉瘤共8类。（2）按动脉瘤最大径可分为5mm、5lOmm、l0l5mm、1525mm、25mm共5组；因3mm、7mm和
3、10mm在文献中表述较多，故分别予以统计。（3）按发现原因可分为如下4类：破裂性动脉瘤，因破裂出血引起临床症状，并经头颅CT或腰穿证实颅内或蛛网膜下腔出血；症状性动脉瘤：因破裂以外原因如占位效应而表现出相应症状（如后交通动脉瘤造成动眼神经麻痹等）；无症状性动脉瘤，指伴随前2种动脉瘤而本身并不引起任何症状的多发动脉瘤或在高危人群中发现的动脉瘤；偶发性动脉瘤，主要指因其他疾病进行检查时偶然发现的动脉瘤。后3类统称为末破裂动脉瘤。1.3 动脉瘤相关数据的测量造影、摄片、测量、阅片过程中均有12名副教授以上的神经介人医师指导，两名住院医师共同完成。造影时将直径9.3mm的钢球放置在病变同侧距病变最近的
4、位置，动脉瘤尽量位于影像增强器中央，选择瘤颈显示最佳的投照角度进行测量，必要时更换投照角度重复造影测量，以增加测量的准确性。如因各种原因未进行2D测量而有3D测量的，以3D测量为准，如3D亦末测量者则将此病例予以舍弃。测量数据如图1所示：瘤颈、横径（平行于瘤颈的瘤体最大值）、瘤高（瘤颈中点与动脉瘤顶的距离）、最大径（横径或瘤高中较大者）、体颈比（瘤高/瘤颈）。1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件包分析，正态分布计量资料以xs表示，两组之间比较采用了检验；非正态分布计量资料（如动脉瘤各个径）以中位数和范围表示，两组之间比较采用非参t检验多组数据间两两比较采用秩和检验组间多重比较；计数资
5、料比较采用产检验。2 结果2.1 基本特征698例患者的性别构成、入院时Hunt-Hess分级、多发动脉瘤比例、破裂诱因、破裂后Fisher分级情况见表1。动脉瘤患者的年龄平均（53+13）岁，其中男性为（5111）岁，女性为（5413）岁；年龄40-60岁者占56.7%，60岁者男女比例为1:0.94，60岁者男女比例为1：2.490。表1：698例动脉瘤患者的临床特征例数百分比(%)例数或瘤数百分率（%）性别（698）破裂诱因（117）(21.71)男31645.27劳累5410.02女38254.73用力排便397.24入院时hunt-Hcss级（698）情绪激动152.780级1412
6、0.20沐浴30.561级7711.03饮酒30.562级30944.27性交20.373级9213.18外伤10.194级7410.60破裂后Fisher分级（557）5级80.721级132.3动脉瘤个数（698）2级19535.0单发60286.253级20336.4多数9613.754级145626.2破裂合脑室内出血5916.51破裂合并颅内血仲9617.81557例患者发生动脉瘤破裂出血，其中囊性动脉瘤539个，夹层动脉瘤18个。动脉瘤破裂后合并颅内血肿者96例（17.2%），MCA动脉瘤破裂后合并颅内血肿发生比例最高（32.3%），其次为ACA（30.0%）、前交通动脉动脉瘤（2
7、0.0%）、椎基底系统（14.0%）、眼动脉段和交通段（14.0%），后交通动脉动脉瘤最低（7.6%）。多发动脉瘤96例（13.75%），平均年龄（5713）岁，单发者平均年龄（5212）岁，两者相比差异有统计学意义（PO.01）；1，2，3和4个动脉瘤的患者男女比例分别为1:1.16，1:1.42，1:2.25，0:3，表明女性更倾向于患有多发动脉瘤。发现2个动脉瘤的80例患者中，30例（37.5%）位于同侧的颈内动脉，23例（28.8%）位于对称的镜像部位（16例为双侧后交通，3例为双侧恨动脉段，2例为双侧海绵羹段，1例为双侧MCA分叉，1例为双侧V4段），其余27例分布无明显规律。2.2
8、 血管造影特征2.2.1 动脉瘤大小囊性动脉瘤与夹层、梭形动脉瘤的性质不同，为了增加可比性，下文仅比较764个囊性动脉瘤的大小和部位分布情况。由表2可见，动脉瘤最大径从大到小依次是症状性、破裂性、偶发性、无症状性动脉瘤，经秩和检验组间多重比较除偶发性和无症状性动脉瘤之间差异无统计学意义外，其余各组之间差异均存在统计学意义（PO.05）。表2764个囊性动脉瘤类型分布及最大径动脉瘤类型个数构成比 （%）最大径（mm）中位数和范围症状性607.8513.87(3.0844.88)破裂性53970.555.63(1.3932.04)偶发性729.424.14(1.3014.66)无症状性9312.1
9、73.50(1.5020.51)破裂动脉瘤的最大径、瘤高和体颈比均大于未破裂者，瘤颈值小于未破裂者，横径两组间差异无显著性（表3）。无瘤颈或体颈比l5mm的共44个，破裂13个，发生率29.5%，两者相较，差异有统计学意义（x2=6.483，P0.05）。总破裂发生率为70.5%，各不同动脉瘤最大径分组破裂发生率比较差异有统计学意义（x2=68.462，P25mm组危险性降低，为其29%和14%，以上P值均0.050。2.2.2 动脉瘤部位764个动脉瘤出现在后交通的占27.9%、前交通26.0%，两部位即占到53.9%，可见前、后交通动脉为其好发部位。由表5可见，男性前交通动脉瘤多于女性，女
10、性后交通动脉瘤多于男性；眼动脉段女性亦略高。显示动脉瘤发生部位在两性间差异有统计学意义（X2=19.772，PO.01）。各部位均有破裂发生，破裂发生率以前交通动脉瘤最高（95.5%），其次为ACA（82.7%），MCA第三（78.3%），发生率超过70%的还有后交通（74.1%）、交通段（73.5%），发生率最低的是ICA硬膜外段（仅4.4%），眼动脉段（29.7%）。以后交通的破裂发生为基准，前交通发生破裂的相对危险性是其7.35倍，而眼动脉段和ICA硬膜外段的危险性仅为其15%和2%，P均25152.03(0.6)12(5.3)20.00.140.04-0.50*合计764100539(
11、100)225(100)70.5-*P0.05本组破裂的后交通、MCA和眼动脉段动脉瘤最大径大于未破裂者（P0.05）。表5 764个动脉瘤部位的性别构成及破裂发生率和相对危险性部位总个数构成比(%)性别个数及构成比(%)最大径中位数和范围(mm)个数及构成比例(%)破裂发生率(%)以后交通为基数的相对危险性男女破裂未破裂P值破裂未破裂OROR的95%CL后交通21327.949(15.2)164(37.1)5.96(1.79-8.76)4.47(1.51-18.07)0.007158(29.3)55(24.4)74.21.00前交通19926.0121(37.6)75(17.6)5.27(1
12、.99-17.00)8.21(1.50-30.40)0.625190(35.3)9(4.0)95.57.353.2-15.344*ACA354.617(5.3)18(4.1)4.32(1.98-12.00)7.80(2.50-16.10)0.06929(5.4)6(2.7)82.91.680.66-4.27MCA8310.944(13.7)39(8.8)6.64(1.84-16.94)3.82(1.70-10.30)0.00165(12.1)18(8.0)78.31.260.69-2.30眼动脉段10113.233(10.2)68(15.4)8.48(1.94-32.04)4.00(2.00-
13、41.20)0.02130(5.6)71(31.6)29.70.150.09-0.25*交通段344.515(4.7)19(4.3)4.50(1.59-19.30)6.00(2.00-17.45)0.31625(4.6)9(4.0)73.50.970.43-220ICA硬膜外段455.921(6.5)24(5.4)13.5(2.81-23.29)5.39(1.30-44.88)0.9332(0.4)43(19.1)4.40.020.00-0.07*椎基底系统547.122(6.8)32(7.2)4.58(1.39-25.22)4.35(1.70-30.00)0.89040(7.4)14(6.2
14、)74.11.000.50-1.97合计764100.0322(100.0)442(100.0)5.63(1.39-32.04)4.46(1.30-44.88)0.024539(100.0)225(100)70.5*P 0.053 讨论3.1 颅内动脉瘤的大小与出血的关系本组资料再次证实不论是破裂动脉瘤还是未破裂动脉瘤，大部分均小于l0mm。19952010年进行的一项颅内动脉瘤合作研究共接收了1092例患者，所有破裂动脉瘤最大径平均为（8.23.9）mm，13%小于5mm，71%小于l0mrrl。Forget统计了245例破裂动脉瘤的大小，发现85.6%小于l0mm，其中前交通动脉动脉瘤中有
15、94.4%直径小于l0mm，后交通动脉动脉瘤为87.5%。JOO等报道了627例破裂动脉瘤，其中71.8%小于7mm，87.9%小于10mm。Ohashi等总结了280例患者，发现破裂动脉瘤大小平均为7.6mm，26.1%小于5mm，74.3%小于l0mm。总结了500例颅内动脉瘤的出血倾向与大小的关系，发现直径在5l0mm的动脉瘤出血概率最高，其次为5mm、l0I5mm，再次为1525mm者，出血机会最小的为大于25mm的巨型动脉瘤。ISUIA报道相对于最大径7mm以下者，712mm的相对危险度为3.3（1.38.2），1Zmm以上者为17.0（8.036.1）。本组相对于5mm以下组，5l
16、0mm组破裂发生的危险性为其2.83倍，而1525mm组和25mm以上组危险性降低，为其29%和14%，小于3mm和大于l5mm者破裂比例明显较低。本研究是以住院患者为基础的，可能存在选择偏倚，并不能真正反映人群中不同大小动脉瘤的破裂率，这是因为3mm以下动脉瘤除破裂出血外很少引起症状，且在CTA、MRA甚至DSA检查过程中都非常容易漏诊，发现概率可能较低；而l5mnm以上的末破裂动脉瘤可能较小型动脉瘤更容易产生相应症状而被发现，本组中症状性动脉瘤的最大径明显大于其他3组。人群中不同大小动脉瘤的破裂率有待于今后大规模的流行病学调查来确定。3.2 颅内动脉瘤的部位与出血的关系不同部位动脉瘤破裂风
17、险不同。ISUIA报道相对于ICA动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤破裂的相对危险度为2.3（1.14.8），后交通动脉瘤为2.1（1.14.2），颈内动脉海绵窒段动脉瘤为0.15（0.040.64）。Ciarke等因系统回顾文献共30204人年，未破裂动脉瘤最常见部位为颈内动脉（38%），后循环动脉瘤年破裂率为1.3%，前循环年破裂率为0.49%，后交通动脉瘤年破裂率为0.46%。本组以后交通的破裂发生为基准，前交通发生破裂的相对危险性是其7.35倍，而眼动脉段和ICA硬膜外段的危险性仅为其15%和2%破裂发生率以前交通动脉瘤最高（95.5%），其次为ACA（82.7%）、MCA（78.3%）、后交通
18、（74.1%）、交通段（73.5%）、眼动脉段（29.7%），发生率最低的是ICA硬膜外段（仅4.4%）。本组未破裂动脉瘤中不管是偶发性、症状性还是伴随性者均以后交通、眼动脉段和颈内动脉硬膜外段最为常见，这可能真实反映了未破裂动脉瘤的部位分布情况，也可能是因为目前以MRA、CTA为主的筛查手段更容易发现颈内动脉动脉瘤，而颅内血管较为纤细且重叠较多相对容易漏诊。3.3 末破裂动脉瘤的破裂风险对于未破裂动脉瘤是采用积极手术治疗还是应该保守观察一直存在较大争议。因为关于囊性动脉瘤自然病史的资料有限，手术时机选择困难。综合文献报道，颅内动脉瘤在自然人群中的患病率平均约2%，而动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发
19、病率约为每年10/10万，不考虑部位、大小、SAH史及是否多发等因素的影响，在人群中动脉瘤总体年破裂率=发病率/患病率，理论上约为0.5%。ISUIA-2中随访了6544人年，累计发生出血51人，年破裂率为0.78%Juvela等随访2575人年，142例病人中33例发生了破裂出血（23%），年破裂率为1.3%；Morita等回顾13篇文献共3801人年，104人发生出血，年破裂率为2.7；Wemer等四回顾19篇文献共26122人年，年破裂率为1.2%（随访小于5年）、0.6%（随访510年）1.3%、（随访大于10年）。对末破裂动脉瘤的前瞻性研究发现直径10mm以下者破裂风险极低。但临床医
20、生收治的破裂出血者绝大部分均小于10mm，这一矛盾源于目前对人群中动脉瘤的患病率、大小、部位分布及自然史的了解很不充分。Weir等推论破裂与末破裂动脉瘤可能存在本质上的区别，有的动脉瘤形成后可能很快即发生破裂出血，而另一部分动脉瘤形成后则非常稳定，所以同样大小的动脉瘤在老年人中较中青年人破裂危险低很多，但可惜目前的证据尚不足以证实这一假说。ynekura则将颅内动脉瘤依据自然病史归为4种类型：（1）动脉瘤在形成后数天或数月内即破裂；（2）动脉瘤形成后缓慢生长并在数月至数年内破裂（3）动脉瘤持续生长数年而并不破裂；（4）动脉瘤生长到一定大小（通常小于5mm）后多年不再生长。体颈比可能是动脉瘤破裂
21、独立的影响因子。Kyhacou等实验研究发现动脉瘤内压力与体积和体颈比呈正比，承受的压力越大，也越容易破裂。ujiie等通过模型则发现体颈比大于1.6的动脉瘤远端血流非常缓慢，尤其是动脉瘤呈葫芦形或子囊内很少能够探侧到血流，而这与破裂动脉瘤的血流特点非常相似。未破裂无症状及偶发性动脉瘤往往较破裂者为小，这就使人们产生了动脉瘤破裂临界值的概念，即超过了这一临界值的动脉瘤出血的机率明显增加。Crompton对动脉瘤标本及其临床进行分析，发现直径小于4mm时不易出血，破裂的动脉瘤中71%小于l0mm，13%/小于4mm，认为临界值为4mm。本组破裂动脉瘤中70.3%小于7mm，10.0%小于3mm，
22、5.0%小于2.5mm，所以依据本组数据计算5%单侧下界似乎将汉族人动脉瘤破裂临界值估计为2.5mm更为合适。尽管存在破裂临界值的概念，但值得注意的是，并没有证据表明存在一个动脉瘤不会破裂的安全下限。本组特征与国外类似的大宗病例报道大部分吻合，如女性优势、发病年龄、多发动脉瘤比例等，但亦有其特点：本组破裂动脉瘤最大径明显小于国外类似报道，破裂动脉瘤中5%小于2.5mm，46.7%小于5mm.70.0%小于7mm，86.7%小于l0mm，破裂临界大小可能为2.5mm，这种差别可能是由于种族差异造成帆体颈比1.5者破裂比例较高；相对于5mm以下组，5lOmm组破裂发生的危险性为其2.83倍，而1525mm组和25mm以上组危险性降低，为其29%和14%。破裂动脉瘤以前交通、后交通和MCA最为常见，末破裂动脉瘤以后交通、眼动脉段和颈内动脉硬膜外段最为常见；相对于后交通动脉瘤，前交通动脉瘤发生破裂的相对危险性是其7.35倍，而眼动脉段和ICA硬膜外段动脉瘤的危险性仅为其15%和2%。- 10 -