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1、颅外颈动脉狭窄治疗指南颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。2574 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%1。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄
2、与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄70%的患者2年卒中发生率可以高达26%二、病理与病理生理发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶
3、段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不
4、断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变；25%的患者同时伴有动脉硬化改变。3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%16%。
5、动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角度小于90度时可认定为动脉迂曲。 致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制：1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数
6、脑缺血病变为斑块成份脱落引起脑栓塞所致。许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状。某些病变特别是严重狭窄的病例(直径减少)80%)易于血栓形成，导致颈内动脉完全闭塞。此时大脑血供突然减少，侧支循环无法于短时间内有效建立，可导致缺血症状，特别是当Willis环不足以维持大脑半球血供的情况下。 三、诊断 临床表现 1、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks, TIA)：是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状，例如短暂的偏瘫，短暂性单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等，临床症状持续时间在24小时以内，通常小于1小时，无
7、脑梗死迹象，能完全消退。 2、可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurologicdeficit，RIND)：指神经功能缺损持续在24小时以上，但于1周内完全消退的脑缺血发作。 3、缺血性卒中（ischemic stroke）：脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症，并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。 体格检查 部分患者颈动脉区可闻及血管杂音。神经系统检查可有中风的体征，偶可发现精神和智力异常。眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结晶。同时伴有锁骨下动脉或者下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。 辅助检查 1数字减影血管造影（digita
8、l subtraction angiography, DSA)目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”。造影部位包括：主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内willis环的完整性等。但DSA检查可能引起的并发症，如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意外等并不罕见。 2彩色双功能超声（Duplex）作为无创检测手段，通过多普勒血流测定和B超实时成像检测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征，具有安全、简便和费用低等特点，
9、多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。 3CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）和MR血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）借助特殊的计算机软件对目标血管进行三维重建和成像，提供颈动脉狭窄病变的解剖学和形态学信息，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变，在临床上可部分替代DSA检查。上述两种方法避免了DSA检查中血管穿刺操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂以提高成像质量，而且成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关。诊断要点 临床上诊断主要依靠典型的病史、体格系
10、统检查和影像学证据。 颈动脉狭窄程度的测量目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种，一是欧洲颈动脉外科试验法(ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)两种（图1）。两者采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级。轻度狭窄动脉内径缩小 30%；中度狭窄30% 69% ；重度狭窄 70% 99%；完全闭塞；闭塞前状态（Preocclusive stenosis）：NASCET测量狭窄度 90%。图1：颈动脉狭窄度测量方法四、治疗 非手术治疗 1抗血小板聚集 抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容，对没有禁忌证的患者，无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物。目前常
11、用的抗血小板聚集药物包括：阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林，氯吡格雷都可以作为初始治疗。与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的风险。可根据患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。推荐用法用量：阿司匹林50-325mg/天，使用肠溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生率，缓释剂型拜阿司匹林100 mg/天口服增加患者依从性；氯吡格雷75 mg/天，急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷。 2他汀类药物 他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。 对无禁忌症患者应给予他汀类药物，无脂质代谢紊乱的患者亦能获得益处，应常规给予。 常用药物：阿托法他汀（立
12、普妥）：初始剂量10-20mg/日 剂量范围: 10-80mg/日普伐他汀（普拉固）： 初始剂量 40mg/日 剂量范围:10-80mg/日辛伐他汀（舒降之）： 初始剂量 10-40mg/日 剂量范围:5-80mg/日 3危险因素的控制 高血压 推荐对伴有血压升高患者进行降压治疗，血压降低10/5 mm Hg即能获得益处。应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降压药物。 糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并发症，治疗期间糖化血红蛋白HA1c应7%。 高脂血症通过以下三方面控制血脂：生活方式改变；食物构成改变；药物治疗。推荐使用他汀类药物，血脂目标水平是LDL-C 100 mg/dL，对于
13、高危患者应控制LDL-C 99%) ；颈动脉瘤附近的病变。 CAS术后需口服氯吡格雷至少1月，没有特殊情况终身服用阿司匹林。 行CAS术时，推荐使用脑保护装置（embolization protected device,EPD）. 3.颈动脉狭窄术后并发症和防治 CEA术后并发症 术中并发症：I.中风,与斑块脱落和阻断时缺血相关，有适应证患者可应用转流管；II.颅神经损伤：包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等，术中应仔细操作，注意保护神经。 术后并发症：I.中风,术后根据具体情况可给予选择性抗凝治疗，同时口服抗血小板聚集药物；II.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；II
14、I.颈部血肿,发生后应防止窒息；IV.喉头水肿,术后注意血氧饱和度；V.血栓形成和再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物。 CAS术后并发症 术中并发症：I.心率、血压下降，明显者给予升压药和阿托平治疗；II.急性脑缺血：与球囊扩张相关，严重颈动脉狭窄者，支架植入前可球囊预扩张；III.血管痉挛，术中遇到血管痉挛时给予罂粟碱等解痉药物；IV.斑块脱落，应用EPD；V.血栓形成，术中全身肝素化，一旦形成给予溶栓治疗。 术后并发症：I.低血压和心率降低：术后可给予多巴胺等药物升高血压、阿托品等药物维持心率；II.中风,术后可选者性抗凝，口服抗血小板聚集药物；III.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；IV.支架内急性血栓形成，可行溶栓治疗；V.支架移位、成角和断裂,术前选择合适患者和支架；VI.支架内再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物；VII.动脉穿刺并发症，防治方法同其他介入操作。 颈动脉狭窄术后的随访对所有颈动脉狭窄手术患者应进行随访，随访时间可定在术后1月、3月、半年和以后每半年间隔随访一次。随访内容包括患者有无再次发作缺血性事件、彩超测量颈动脉管径和评估再狭窄程度等。