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1、湖南省儿童医院佛山市顺德区龙江医院住 院 病 历 记 录姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别：男男女女男 年龄：43岁46岁37岁53岁30岁 科室：外一科外一科外一科外一科外三科 床号：4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210 病 程 记 录病 程 记 录2011-05-12 14：54 患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。（一）病例特点： 1、中年男性，急性病程。2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为
2、持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。3、入院体查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。4、2011年3月1日我院B超示：
3、胆囊炎。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：急性胆囊炎诊断依据：因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。2、鉴别诊断：消化道穿孔：既
4、往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。右肾结石：突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻度深压痛，尿中查出红细胞，B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且广泛，并可随体位改变。（三）诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、上腹部CT等；2、行抗感染（头孢曲松）、护肝（阿拓莫兰）对症治疗；3、必要时
5、行胃肠减压，密切注意生命征变化；4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。签名：陈行祥上级医师签名：曾宇彤20101-011-23 - 09：10 病 程 记 录2011-03-27-22:15 患者男性，21岁，因“头部受伤后头晕头痛1小时”入院。一、病例特点：1、患者男性，起病急。2、患者一小时前头部受伤后出现头晕、头痛，伴有恶心，无呕吐，昏迷数分钟，并有右手，右踝部肿痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，无视物模糊，无抽搐，无二便失禁，来我院急诊就诊，做头，胸 腹CT 未见异常，为进一步诊治遂收入我科。3、既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史及接触史。4、体格检查：T：36.5, P
6、：88次/分, R：20次/分, BP：118/63mmHg , 头颅无畸形，五官端正，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无流血，外耳道无异常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及有啰音,心率88次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软, 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，双肾无扣痛，输尿管走行区无压痛。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。5、辅助检查：2011-1-16我院门诊头颅胸腹CT示：颅内胸腹未见明显外伤性改变。二、诊断依据及鉴别诊断诊断：1脑震荡 2全身多处软组织挫伤依据：1患者有
7、外伤史，因“头部受伤后头晕头痛1小时”入院，2神经系统体查无异常，右眼及右手，右踝肿痛。3头胸腹CT示未见明显外伤性改变。三、诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、血生化等。2、抗感染（头孢替安）、止血（止血敏），脱水治疗。3、卧床休息，少活动。 记录者签名： 陈裕 2011-035-2813- 109:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今早查房，患者诉右眼仍肿胀，疼痛减轻，头晕头痛减轻，无鼻出血，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神胃纳一般发热，无寒战，腹胀、腹痛进行性加重，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房查体：生命体征正常T37.6，P86次/分，R20次/分，BP1
8、24/82mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。生化示：GLU13.5mmol/L。神清，对答切题，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道无流血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分,心律整齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛反
9、跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。脑膜刺激征均阴性。今早科主任曾宇彤主治医师查房后同意目前诊治方案，继观。指示：患者既往无糖尿病病史，我院11-3-4体检空腹血糖示GLU5.3mmol/L，血糖升高系静滴葡萄糖后抽血所致血糖升高，暂不考虑糖尿病，复查空腹血糖进一步排除糖尿病。患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，患者合并急性梗阻性化脓性胆管炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，解决梗阻，同家属交代手术必要性及危险性，家属表示理解，同意手术，遵嘱执行。 记录者签名： 陈
10、裕陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-5-13 10:00 术前讨论记录2011-031-2613-0708：3450 病例特点：（一）病例特点：1、患儿女者许文飘，男性，30岁，性，7岁，因“右上腹疼痛1半天右手食、中指被冲床压伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程： 3小时。（一）病例特点：2、临床表现：跌伤后左肘关节肿痛活动受限。3、1既往史：、青年女男性，3753岁，急性发病外伤史。， 2、患者于半天前前无明显诱因出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物3次，量少，无咖啡渣样物。今来我院门诊，拟“急性胆囊炎”收入我科。病后精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。患者于
11、半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治，而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分）”诊断，收入院作进一步治疗。伤后精神差，无恶寒、发热，二便正常。3、入院体查：T36.4，P76次/分，R20次/分，BP127/81mmHg，W64KgT36.4，P 70次/分，R20次/分，BP132/68mmHg，神志清楚，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率9680次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见有胃肠型，柔软、右上腹压痛、无反跳痛，Murphy征阳性，未触及包块，肝
12、、脾肋下未触及，肝区无叩痛、未叩出移动性浊音，肠鸣音正常。485肝脾肋下未触及，腹平软，肠鸣音正常。右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。4、2010年11月23日右手正斜位片意见：右手未见骨折及脱位。两年前跌伤右肘部，在长沙南湖医院诊断为：肱骨骨折（具体不详），行闭合复位，石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形。否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认手术输血史，预防接种按国家计划进行。4、入院体检：神情，心、肺
13、、腹，未见异常。左肘关节肿胀，无明显成角畸形，皮肤无破溃，无红肿、无淤血；局部压痛（+），可扪及骨擦感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。 5、辅助检查：门诊资料：左肘关节正侧位片：左肱骨髁上骨折（二）诊断依据及鉴别诊断：1、入院诊断：右食、中指皮肤裂伤，食指指深屈肌腱断裂（部分）急性胆囊炎1、左肱骨髁上骨折2、右肘内翻畸形诊断依据：1、患者张友爱，许文飘，男女性，37530岁。，右上腹疼痛半天入院。半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，右上腹压痛，Murphy征阳性，右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指
14、端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。辅助检查：X光片：右手未见骨折及脱位。2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。患儿女性，7岁，跌伤后左肘关节肿痛活动受限3小时。外伤史及损伤机制明确（跌伤左手撑地），结合体查及，X线片检查目前诊断明确。（三）诊疗计划：1、完善各项检查，如血常规、血型、凝血四项、及二便常规检查，E4A，肝肾功能肝炎七项，肝功六项、肾糖四项、免疫常规、胸片、心电图、凝血四项凝血全套、输血前全套及胸片、心电图等检查。2、左上肢制动，冰敷、止血消肿及急诊左肱骨髁上骨折行闭合复位，经皮克氏针内固定，高分子绷带外固定术。
15、拟急诊送手术室在局麻下行“右食中指清创缝合、食指屈肌腱吻合术”3、术后给予抗感染（静滴头孢替安拉定针、甲硝唑）、活血化瘀（静滴舒血宁针）等对症治疗。记录签名：326讨论时间：2011-5-13 9:00讨论地点：外一科医师办讨论参加人员：科主任曾宇彤主治医师、陈裕副主任医师、陈行祥医师病史摘要：中年男性，急性病程，患者缘于约1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。入院体查：T36.3，P 70次/分，R20次
16、/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。2010-11-24-12:30 术后首次病程记录患者张正贵，男性，42岁，刚才送手术室在局麻下行“左食指清创缝合、大鱼际皮瓣转移术”， 术中诊断：左食指末节软组织甲床缺损伤、缺损性骨折，术中见：左食指末节一约1cm1.5cm大小
17、创面，轻污染，渗血，皮肤软组织、甲床、骨缺损，末节甲床缺损约2/3,骨质缺损约1/3节，骨质外露，左食指远指间关节屈伸活动可。术中用剪刀修剪污染、坏死无活性的组织，用用双氧水、生理盐水冲洗伤口，用0.05%的碘伏浸泡伤口及器械，用骨挫挫平残端骨质，于左手大鱼际处设计一约1cm1.5cm大小带蒂皮瓣，蒂部宽约1.5cm，屈曲左手食指，调节好张力，用3-0丝线把皮瓣转移缝合于左食指缺损创面，清点器械无误，用凡士林油砂、酒精纱外敷，绷带包扎，固定左食指于屈曲位。术后给予抗感染、活血化瘀等对症治疗，静滴头孢替唑、丹参川芎嗪。签名：刘文豪2011-01-14-9：30 科主任曾宇彤主治医师查房记录 右上
18、腹疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，精神、睡眠可，大便未解，小便无异常。查体：无发热，生命体征平稳，巩膜无明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，右上腹压痛仍存，未叩出移动性浊音，肠鸣音存。肝胆胰脾B超检查结果示：胆囊壁粗糙模糊。晨曾主任查房，查看了病人，翻阅了病历，同意急性胆囊炎诊断，建议继续抗感染治疗，观察。签名：2011-01-15-9：302 2008-9-19 - 13：20 副主任医师查房记录随刘昆副主任医师查看患儿，患儿一般情况好，体温正常，（左肘关节肿胀，无明显成角畸形，皮肤无破溃，无红肿、无淤血；局部压痛（+），可扪及骨擦
19、感，左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。结合病史特点和门诊X片、结果刘昆副主任医师指示：目前诊断为1、左肱骨髁上骨折（伸直型II度）2、右肘内翻畸形明确，手术指征明确。予临时制动减少骨折移位，同时冰敷止血消肿等对症治疗，减少肢体肿胀及骨筋膜室综合症的发生。积极完成术前准备拟急诊麻醉下行左肱骨髁上骨折闭合复位，经皮克氏针内固定，高分子绷带外固定术。右肘内翻畸形病程2年余，畸形已稳定，可考虑择期行截骨矫形术。遵嘱执行，待术。记录：2 - - 9：00 患儿精神反应好，体温正常，配合（左，右，双）下肢牵引，（左，右，双）下肢仍稍外展屈曲，骨盆倾斜不明显，左侧髋关节外展、内旋活动受限好转。
20、检查结果回报： 。今治疗同前无更改，密切观察病情变化。记录：2 - - 9：00 患儿体温 ，精神食纳好，两便正常。左下肢牵引好，坐位左下肢活动不受限，无骨盆倾斜，左侧髋关节外展、内旋活动受限好转。今治疗同前无更改，密切观察病情变化。 记录：2 - - 9：00 患儿体温 ，精神食纳好，两便正常。左下肢牵引好，坐位左下肢活动不受限，左侧髋关节外展、内旋活动已无受限。复查B超示左侧髋关节积液减少，颈前间隙无增宽，患儿病情好转，拟明日出院。嘱：1、出院后继续卧床休息，减少站立负重；2、半月后复诊； 3、不适随诊。 记录： （以下空白）陈行祥医师：患者因胆囊炎入院，予抗感染、护肝对症治疗后症状无缓解
21、，腹痛、黄疸进行性加重，并出现发热，上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎，手术指征明确，解决梗阻，抢救生命。陈裕副主任医师：患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术指征明确，解决梗阻，抢救生命。科主任曾宇彤主治医师：同意以上医师诊断及治疗意见，同意行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。 签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-5
22、-13 14:30 术后记录患者送手术室在气管插管全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术过程详见手术记录，术程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。术后处理：1、告病重；2、监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸； 3、观察“T”管引流情况；4、胃肠减压；5、予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。记录者签名：陈行祥2011-05-13 15：00 抢 救 记 录抢救时间：2011-05-13 8:20至2011-05-13 13:00抢救地点：外一科 手术室参加
23、抢救人员：科主任曾宇彤主治医师陈裕副主任医师、陈行祥住院医师、何文革主治医师、周慧玲护士、周嘉雯护士；抢救过程：中年男性，急性病程，患者缘于约1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。入院体查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压
24、痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。予抗感染治疗后症状无缓解，腹痛加重，发热，完善各项检查，如血常规、血型、凝血四项、二便常规、免疫常规、心电图等检查。告病重、监测生命体征。建立静脉通道快速补液预防中毒性性休克。急行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（手术过程详见手术记录），术程顺利，术后安返病房。生命体征平稳，T36.8，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，。抢救诊断：1、急性梗阻性
25、化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病抢救结果：成功签名：陈行祥2011-05-14 9:00 唐小君主治医师查房记录术后第一天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便。唐小君主治医师查房体查： T37.2，P84次/分，R20次/分，BP102/55mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，腹腔引流管引出约180ml淡红色渗出液，“T”管引出约80ml浅绿色胆汁伴白色絮状物，浑浊，胃、尿管引流通畅。复查空腹血糖示：GLU
26、6.5mmol/L，肝功示：ALT 339IU/L AST 251IU/L TBIL101.5umol/L DBIL 82.4umol/L IBIL19.1umol/L指示：患者术后诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5肝吸虫病，诊断明确，转氨酶及胆红素升高系胆道梗阻所致，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查血象及电解质，预防电解质紊乱，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：唐小君2011-05-15 12:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录术后第二天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便
27、。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T37.0，P80次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，腹腔引流管引出约10ml淡红色渗出液，“T”管引出约250ml金黄色胆汁伴白色絮状物，浑浊，胃、尿管引流通畅。复查空腹血糖示：GLU5.1mmol/L。指示：患者今日复查血糖正常，可排除糖尿病，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查血象及电解质，预防电解质紊乱，今日予拔除腹腔引流管，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医
28、生签名：曾宇彤2011-05-16 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录术后第三天，今晨查房，患者诉腹部疼痛好转，轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门无排气排便。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，右上腹轻压痛无反跳痛，肠鸣音弱，“T”管引出约450ml金黄色胆汁，浑浊，胃管引流通畅。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查电解质，预防电解质紊乱，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为
29、主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-05-17 9:00 今晨查房，患者诉轻微腹胀，无恶心、呕吐，肛门已排气排便。体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。“T”管引出约450ml金黄色胆汁，浑浊，胃管引流通畅。复查肝功示：ALT 114IU/L AST 58IU/L TBIL55umol/L DBIL32.9umol/L IBIL23umol/L。“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管
30、引流通畅，观察胆汁情况，复查电解质，预防电解质紊乱，今日予拔除胃管，治疗上主要以抗感染、护肝、补液为主。签名：陈行祥2011-05-20 9:00 今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。“T”管引出约1450ml金黄色胆汁，通畅。 “T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，继续予抗感染、护肝、补液为主。签名：陈行祥2011-05-2
31、3 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1420ml草绿色胆汁，清亮。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，复查肝功，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-05-26 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今晨查
32、房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。复查肝功示：ALT 93IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6umol/L IBIL5.3umol/L。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上
33、级医生签名：曾宇彤2011-05-29 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-06-02 9:00 科主任曾
34、宇彤主治医师查房记录今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-06-05 9:00 今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主
35、治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮，“T”管造影通畅，保持“T”管引流通畅，观察胆汁情况，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥2011-06-08 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今晨查房，患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤
36、无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，“T”管引出约1500ml草绿色胆汁，清亮。指示：“T”管引出胆汁量及颜色逐渐恢复正常，今日予夹管，治疗上主要以护肝为主，遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-6-10 9:00 阶段小结 患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”于2011-5-12收入我科。入院体查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃
37、肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。肝功示：ALT 339IU/L AST 251IU/L TBIL101.5umol/L DBIL 82.4umol/L IBIL19.1umol/L。诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。2011-6-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲
38、松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。复查肝功示：ALT 93IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6umol/L IBIL5.3umol/L。2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，目前诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。诊疗计划：择期拔除T管。 签名：陈行祥2011-06-12 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今晨查房，患者诉腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、
39、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音弱。指示：考虑胆管痉挛，加强抗炎、解痉治疗。遵嘱执行。签名：陈行祥上级医生签名：曾宇彤2011-6-14 10：30 病例讨论记录时间：2011-6-14-9：30地点：外一科医师办公室参加人员：科主任曾宇彤主治医师、陈裕副主任医师、唐小君主治医师，陈行祥医师。主持人：曾宇彤主治医师病例报告人：陈行祥住院医师诊治经过：中年男性，急性病程，
40、患者缘于约1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。入院体查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压
41、痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。肝功示：ALT 339IU/L AST 251IU/L TBIL101.5umol/L DBIL 82.4umol/L IBIL19.1umol/L。诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病。2011-5-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。复查肝功示：ALT 93IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6u
42、mol/L IBIL5.3umol/L。2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，2011-6-10拔除T管，患者出现腹胀、腹痛，查体：腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。复查血象WBC19.6*109/L。唐小君主治医师：患者急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石2011-6-13在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术程顺利，术后安返病房，予抗感染（头孢曲松钠）、止血（止血敏）、护肝（阿拓莫兰）补液等对症支持处理。复查肝功示：ALT 93
43、IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6umol/L IBIL5.3umol/L。2011-6-5“T”管造影通畅，间断夹管，2011-6-10拔除T管，患者出现腹胀、腹痛，查体：腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。复查血象WBC19.6*109/L。考虑胆管痉挛，加强抗炎、解痉治疗。陈裕副主任医师：患者手术过程顺利，术后恢复良好，T管引流通畅，4周后行T管造影通畅，窦道基本形成，拔除T管后出现腹痛、腹胀，予抗炎、解痉后症状
44、缓解，考虑胆管痉挛，胆管炎，不排除胆漏。科主任曾宇彤主治医师：同意以上医师意见及治疗方案，加强抗炎、解痉治疗，必要时复查B超，了解胆管情况。 记录者：陈行祥2011-06-15 9:00 今晨查房，患者诉腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，二便正常。体查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，下腹部压痛、无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音弱。患者要求转上级医院治疗，给予转院。签名：陈行祥18R-YW051/A页第