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1、,山东省千佛山医院 陈少华,新解读,指南发展和修改历程,2007年版 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 重视管理，血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性,2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展,2003年初次编写 以“九五纲要”为依据 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,中国2型糖尿病 及其并发症的流行病学,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，
2、120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,一、2型糖尿病的流行病学,二、妊娠糖尿病的流行病学,只代表城市的情况,Diab Care，2002，25：847 Diabet Med，2009，26：1099,三、糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 3,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,我国糖尿病流行特点 4,男性、低教育水平是糖尿
3、病的易患因素,在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26% 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,我国糖尿病流行特点 6,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,肥胖和超重的比例增加,20072008年调查 WHO诊断标准,中国人易感 亚裔是糖尿病发病的高危人群 与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6,糖尿病的诊断与分型,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）
4、,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡
5、，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,二. HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,三. 糖尿病的分型（WHO，1999）,特殊类型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,四. 1型和2型糖尿病的区分,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（
6、GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,糖尿病防治中的三级预防,一、三级预防的概念,高危人群的定义,强化生活方式干预预防2型糖尿病,干预措施,饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他,干预目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到25
7、0-300分钟/周,药物干预预防2型糖尿病,三级预防的策略,血糖控制,血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用,糖尿病教育和管理,一、基本原则,教育的内容,五. 初诊和随诊简要方案,初 诊,糖尿病初诊评估内容（3）,六. 血糖监测,血糖自我监测时间点,综合控制目标和治疗路径,中国2型糖尿病的控制目标,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,1 mmol/L =18 mg/dl,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,一. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性
8、1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,适用于以碳水化
9、合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:8
10、24830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,二. GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,胃排空
11、和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,皮下注射,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者 首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二线治疗：一线治疗血糖未达标者 加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 不适合
12、二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗,三线治疗：二线治疗血糖未达标者 加用胰岛素治疗 或 3种口服药间的联合治疗 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗 四线治疗：三线治疗血糖未达标者 调整为多次胰岛素注射治疗 采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂,药物治疗 （胰岛素部分）,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,二. 胰岛素起始治疗,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别
13、调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标,三. 胰岛素强化治疗,五. 胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,糖尿病手术治疗,一. 手术方式与疗效,三、手术适应证,四. 代谢手术治疗糖尿病的禁忌症,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者 明确诊断为1型糖尿病的患者 胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者 外科手术禁忌证者 BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围
14、之内,五、代谢手术的风险,六、 代谢手术的管理,心脑血管疾病防治,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,筛查,危险因素的控制,高血压 血脂异常 抗血小板治疗,1. 高血压,诊断切点 收缩压130 mm Hg 和（或） 舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,1. 高血压,干预治疗 起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg
15、，即应开始药物治疗,药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ACEI或ARB为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,2. 血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等,2. 血脂异常,降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌
16、证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl） 或 较基线状态降低30%40%,2. 血脂异常,3. 抗血小板治疗,心血管风险评估,抗血小板治疗用法推荐,抗血小板治疗用法推荐,2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,代谢综合征,一 、代谢综合征的诊断标准,是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群 MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群 与非MS者相比，其心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加,中华医学会糖尿病学分会 关于代谢综合征的诊断标准（2004）,MS的三个诊断标准（一）,MS的三个诊断标准（二）,二、代谢综合征的防治,治疗目标,谢 谢,