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1、第二章1. 麻醉前病情评估与准备：包括全面了解病人的全身健康情况和具体病情 评估病人接受麻醉和手术的耐受性 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能会发生的并发症及预防措施 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟定具体麻醉实施方案和麻醉器械准备2. 麻醉前访视的步骤和方法：复习病史 分析各项术前检查和化验结果 访视病人和系统检诊 进行麻醉和手术风险判断 知情同意ASA麻醉病情评估分级:级：病人无器质性疾病，能耐受麻醉和手术 级：病人实质性器官有轻度病变，能耐受一般麻醉和手术 级：病人实质性器官严重，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差 级：病人实质性器官病变严重，功能代偿不全，麻醉和手术风险很大
2、级：病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险。3. 麻醉前用药目的：1镇静 2镇痛 3抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应 4调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动4. 麻醉常用药物：镇痛药（提高痛阈），苯二氮卓类（镇静），巴比妥类（催眠），抗胆碱药，H2受体阻断药5. 麻醉前准备的目的：使病人处于最佳状态，增强对麻醉和手术的耐受力，提高在麻醉中的安全性，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症。第三章第三章 神经干阻滞麻醉概念：将局麻药注射至神经干旁，暂时阻滞神经的传导功能达到手术无痛的方法适应症：取决于手术时间范围病人精神状态及合作态度。禁忌症：穿刺部位有感染肿瘤严重畸形凝血
3、功能异常以及对局麻药过敏者注意事项：定位标志盲探操作避开血管局麻 毒性反应 ( 过敏反应 （罕见）局部神经毒性反应(不常见）)中毒反应：单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力而引起不良反应原因：1.一次用量超过病人耐量。2.意外注入血管内3.注药部位血管丰富未加缩血管药 4自身因素：体弱高敏表现：CN毒性:眩晕定向障碍（轻度） 惊恐 烦躁（中毒） 阵挛性惊厥 抽搐 心血管系统：心输出量减少 血压下降 心律失常 心率减慢甚至停跳毒性预防 ：1 限量 2 个体化用药 3注射前回抽有无血液，或边进针边注药 4可缩血管者加肾上腺素 5麻醉前给药提高局麻药至惊厥阈值 及提高病人耐受力毒性治疗：1 停止
4、用药 2吸氧，保持呼吸道通畅 3镇静 4控惊厥，注镇静药肌松药 气管插管 5补充血容量，麻黄素升血压，阿托品升呼吸 6心脏骤停，立即心肺复苏 颈神经丛阻滞（用于颈部手术）并发症：1局麻药毒性反应 2药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔3 膈神经阻滞4 喉返神经阻滞5霍纳综合征肌间沟：在前斜角肌和中斜角肌间沟顶端平第四颈椎水平垂直刺入皮肤臂神经丛阻滞(适用于肩关节以下水平的上肢手术)包括腋路臂丛神经阻滞法 锁骨上臂神经丛阻滞法 肌间沟阻滞法腋路臂丛神经阻滞法肌间沟阻滞法第四章椎管解剖脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎及34节尾椎组成，成人脊椎由四个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶
5、曲向后。相邻两个椎骨的椎弓由三条韧带相互连接脊髓容纳于椎管内，有3层膜包裹脊髓有三层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。脊神经共31对蛛网膜下隙阻滞的临床应用适应证1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术禁忌症及相对禁忌症1中枢神经系统疾病2.全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者3休克病人应绝对禁用脊麻4腹内压明显增高者5精神病、严重精神官能症以及小儿等不合作病人6高血压病人并存心血管病常用局麻药：普鲁卡因、丁卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因蛛网膜下隙穿刺术1.体位：一般常采取侧卧位 2.穿刺方法：直接穿刺法、侧入穿刺法阻滞平面的调节1.穿刺部位2.病人体位和药液比重3.主要速度4.穿刺
6、针尖斜口方向麻醉期间管理1.血压下降和心率缓慢：处理应首先考虑补血容量；如果无效可静注麻黄碱，心率缓慢静注阿托品。2.呼吸抑制：遇此情况应迅速吸氧，或行辅助呼吸3.恶心呕吐：一旦出现恶心呕吐，应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施并发症1.头痛：脊麻最常见的并发症，原因主要是脑脊液经穿刺孔漏出引起2.尿滞留：由于S24的阻滞，可是膀胱张力丧失 （1）脑神经受累；（2）假性脑脊膜炎；（3）粘连性蛛网膜炎；（4）马尾神经综合征硬 脊膜外阻滞适应症与禁忌症主要适应于腹部手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上比较复杂此外，凡适用于蛛网膜下隙麻醉的下腹部及下肢等部位手术，均可
7、采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉对严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良者慎用，严重休克的病人禁用。穿刺部位有炎症或感染病灶者，也视为禁忌。对呼吸困难病人也不宜选用颈、胸段，硬膜外麻醉。常用局部麻醉药丁卡因、利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因应用局用麻药的注意事项1局麻药中加肾上腺素2、局麻药浓度的选择 3、局麻药的混合使用4、注射试验剂量 5、维持量硬膜外间穿刺术1体位 2、穿刺点的选择 3、穿刺术 直入法 侧入法 4、硬膜外间隙的确定1） 阻力突然消失2） 负压现象硬膜外阻滞平面调节最重要影响因素是穿刺部位，此外，导管的位置和方向、药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况等硬膜外阻滞术中病人的管理
8、1血压下降：应先输液补充血容量，必要时静注麻黄碱5-10mg或去氧肾上腺素25-50ug。 2呼吸抑制：应采用小剂量、低浓度局麻药，以减少对运动神经的阻滞。术中必须仔细观察病人呼吸，并作好对呼吸急救准备。3、恶心呕吐：必要时可静注辅助药物加以控制。硬膜外阻滞的并发症 1、穿破硬脊膜 2、穿刺针或导管误入血管 3、导管折断 4、全脊麻 5、异常广泛阻滞 6、脊神经根或脊髓损伤 7、硬膜外血肿 第五章全身麻醉：全身麻醉药经呼吸道吸入，或者经静脉或肌肉注射进入体内，产生可逆性中枢神经系统的抑制，临床主要表现为神志消失，遗忘，全身感觉和痛觉丧失，反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。全身麻醉的特点：病人
9、意识消失 基本要求：镇静，镇痛，肌肉松弛，抑制反射。全麻分类：吸入，静脉，复合，联合麻醉吸入麻醉药：经呼吸道吸入体内，产生可逆性全身麻醉作用的药物。常用的有：氟烷，七氟烷(最常用)，恩氟烷，异氟烷，乙醚等。吸入麻醉药的麻醉强度用“最低肺泡气有效浓度（MAC）”表示 。 MAC：在一个大气压下，能使50%的病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度。影响MAC的因素：1通气效应 2浓度效应 3心排出量 4血气分配系数（越高麻醉时间越长，麻醉恢复越慢）5麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差静脉全麻药：经静脉注入人体后，可使病人镇静，催眠，遗忘，直至神志完全消失的药物。常用的有：硫喷妥钠，
10、丙泊酚（最常用），咪达唑仑，氯胺酮，依托咪酯等。肌松药分为去极化和非去极化肌松药。前者以琥珀胆碱为代表，临床特点是持续去极化，肌颤，全或无现象，双相阻滞。后者以筒箭毒碱为代表，临床特点为占据受体，无肌颤，衰减，强直后易化，胆碱酯酶抑制药拮抗。麻醉镇痛药：能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物。常用的有：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼。应用肌松药的注意事项：不能实施人工通气是使用肌松药的绝对禁忌症肌松药不是麻醉药只有肌松作用肌松药只松弛骨骼肌，对平滑肌心肌无作用全身麻醉过程分为麻醉诱导，麻醉维持，麻醉苏醒三个阶段。麻醉诱导：传统是指接受全麻药后有清醒到神智消
11、失的这段时间，对于气管内插管全身麻醉指开始给全身麻醉药到完成气管插管的这段时间。麻醉维持：从患者意识消失到手术或者检查结束或者基本结束，停止追加全身麻醉药的这段时间。麻醉苏醒：从停止追加全身麻醉药到病人意识完全恢复正常的时段。全身麻醉的适应症1.对生命器官功能有较大干扰的手术或有创性检查2.手术创伤大、手术时间冗长或同时进行多部位手术者3.必须在机械通气条件下进行的手术或检查4.不合作或难以合作者进行手术或有创检查时5.清醒着难以耐受的特殊医疗措施或体位6.在局部麻醉或区域麻醉下难以完成的手术7.伤害性刺激强烈的检查和治疗措施8.如果患者特别要求在全麻下手术，也应考虑用全身麻醉全身麻醉的诱导（
12、1） 吸入诱导法氧化亚氮、氟烷和七氟醚因对呼吸道无刺激性常备选用吸入麻醉诱导1.开放点滴法2.面罩吸入诱导法（二）静脉诱导法全身麻醉的维持（1） 吸入麻醉药维持目前吸入的气体麻醉药为氧化亚氮，挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如恩氟烷，异氟烷，七氟烷等。（2） 静脉麻醉药维持静脉给药方法单次静脉注射，重复静脉注射，持续静脉注射，靶浓度控制输注法。靶浓度控制输注法（TCI）：简称靶控输注法。靶控输注法在输注静脉麻醉药时应用药代学和药效学原理，通过调节靶位的药物浓度来控制来控制和维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。（3） 复合全身麻醉的维持包括全静脉复合麻醉和静脉与吸入麻醉药复合的静
13、吸复合麻醉。全静脉复合麻醉：又称全凭静脉麻醉（TIVA）是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以简短或连续静脉注射法维持麻醉。静吸复合麻醉：在静脉麻醉的基础上，持续或间断吸入低浓度的挥发性麻醉药，即可以维持麻醉相对稳定，又可减少吸入及静脉麻醉药的用量，有利于麻醉后迅速苏醒。常用辅助麻醉药有镇痛药和肌肉松弛药常用复合方式七（异）氟烷（意识消失）+芬太尼（镇痛）+咪达唑仑+维库溴铵（肌松药）（4） 联合麻醉麻醉苏醒 吸入麻醉的苏醒影响吸入麻醉清醒速度的主要因素有：1.药物的血/气分配系数2.吸入麻醉的时间3.肺泡通气量静脉麻醉的苏醒影响静脉麻醉清醒速度的主要因素有：1.静脉麻醉药的
14、半衰期2.静脉麻醉的时间和药物用量3.是否存在影响药物代谢和排泄的因素全身麻醉的常见并发症：（一）呼吸系统：呼吸抑制 呕吐与误吸 呼吸道梗阻 急性肺不张 （二）循环系统：低血压 高血压 心律失常 心跳骤停 （三）体温异常：体温升高 低温 （四）麻醉苏醒延迟第六章气道管理技术不仅是麻醉医生必须掌握的基本技术，也是其他科室临床医生，尤其是ICU和急诊科医生，在处理危重病人时所必须具备的基本技能。建立和维持病人完整而通畅是气道是保证病人正常通气和呼吸的前提，也是保证病人安全和进行后期治疗的先决条件。影响气道通畅的常见原因及处理1分泌物、出血和异物2舌后坠：采用单手抬颏法或双手托下颌法使病人头后仰，抬
15、起颏部或托起下颌，使患者下颌骨向前上、下门齿的高度超过上门齿，可以最形象地比喻为“地包天”。3喉痉挛4支气管痉挛5神经肌肉系统异常所致通气障碍常用于紧急气道管理的人工气道包括面罩、喉罩、和气管内插管等方式。面罩通气技术是一种各级临床医生所掌握的基本技能，它设备要求简单、操作方便且通气效果确切，并可提供较高浓度的氧疗。在紧急气道处理和危重病救治中，至今仍发挥着不可替代的作用。(一)面罩通气的适应证：无胃内容反流误吸危险者的短小手术施行控制呼吸；气管插管前对病人预充氧去氮；紧急情况下进行辅助或控制呼吸；如初期复苏。(二)面罩通气的操作技术1.物品的准备：选择大小合适的透明面罩，以使面罩能紧贴鼻梁、
16、面颊和口周，并可观察到口唇颜色和分泌物。检查贮气球囊，使之与供氧管相连接，并确保无漏气。应备有适当大小的口咽通气管、鼻咽通气管，并做好负压吸引的准备。2.面罩的放置 单人操作时，操作者左手持面罩，用小指提起下领角，中指与无名指于下领骨下缘处，食指与拇指置于面罩上;右手控制贮气球囊手法通气。如病人头面部较大、面罩难以密闭时，则需要双人操作。这时操作者双手维持面罩于良好的位置，由另一助手控制贮气球囊。也可使用四头带固定面罩于病人的面部。要求既要保证面罩与病人面部的紧密贴合、无明显漏气，又要能通过托举下领角的动作解除舌后坠造成的气道梗阻。(三)扶助或控制呼吸 右手或助手扶助或控制呼吸的同时，应通过观
17、察通气阻力和胸廓起伏运动等评估通气效果。可通过使病人头部略后仰，抬起颊部或托起下领使病人下领骨向前上来改善通气效果。必要时可置入大小适当的口咽或鼻咽通气管。吹人一次潮气量(6一8m1/)的时间一般不少于2秒钟。缓慢、均匀供气可最大限度地降低胃膨胀的可能性。气管内插管1适应证：正常的呼吸功能必须有通畅的气道、足够的呼吸驱动力、正常的神经肌肉反映能力、完整的胸部解剖结构以及正常的肺实质和咳嗽、叹气等防止误吸的保护反射。上述任何一个或多个环节受到伤害而影响到呼吸功能时，均需要进行气管内插管和通气支持。多数的全身麻醉也必须在气管内插管下完成。2插管时所需器械：喉镜、气道导管、牙垫或口塞、表麻用喷雾器、
18、衔接管、管芯、插管钳、固定胶带以及负压吸引装置。3气管内插管的方法：根据插管时是否暴露声门分为明视插管和盲探插管;根据插管路径分为经口插管和经鼻插管;根据插管前麻醉方法分为慢诱导插管、快诱导插管和清醒插管等。 (1)插管前的准备和检查 1)器械的准备和检查:决定插管的径路后，应选择气管导管的大小。气管导管大小的选择，成人一般选择内径7. 0- 7. 5 mm的导管，小儿可根据公式:年龄(岁)/4+4粗略估计。选择好导管后，应另外再备两根分别大于和小于此导管内径0. 5mm的导管。插管前检查喉镜是否明亮，衔接管是否紧密以及氧气气源和负压吸引装置是否正常。 2)病人的插管前检查和估计:插管前应常规
19、对病人进行有关检查和评估，掌握插管的难易程度。插管前准备不足或对困难气道的预计不够，不仅可导致插管失败，更可能威胁病人的生命安全。 病人牙列的异常、张口度的大小、颈部的活动度、咽喉部的情况、有无炎症肿物、喉部病变、先天性畸形等可考虑先作气管造口插管。 (2)经口明视气管内插管术:自口腔至气管之间划分成三条解剖轴线:口轴线为口腔至咽后壁的连线，咽轴线为咽后壁至喉头的连线，喉轴线为喉头至气管上段的连线.病人仰卧时，这三轴线彼此相交成角，并不处于一条直线。适当的插管体位可使三轴线尽量重叠，插管径路接近为一条直线。 病人应置于头部后仰位，用垫或枕将病人枕部抬高并使头伸展，即所谓的“嗅花位”。此时口、咽
20、、喉三轴线接近直线。右手提颇、张口并拨开上下唇，左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜，沿病人口正中置入喉镜，应避免将唇挤压在镜片与下门齿之间。喉镜沿中线位向前推进直到看见会厌。镜片头端到达会庆根部(会厌谷)后即向上向前提起喉镜，以显露声门，如果用直型镜片操作，可利用镜片的顶端将会厌挑起，直接显露声门。右手以持笔式持气管导管，从右口角通过口腔.导管斜口对准声门轻轻插人至所需的深度。若使用导管芯.应在导管进人声门后及时退出管芯。塞人牙垫后，退出喉镜。通过监测呼气末CO2及胃部和双侧肺野听诊，证实气管导管位置正确。妥善固定导管和牙垫，并及时将气管导管与麻醉机或呼吸机连接通气。困难气道处理 1定义：困难
21、气道一般是指经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医生在给病人面罩通气和（或）直接喉镜下气道插管时发生困难。因此，气道困难包括面罩通气困难、直接喉镜插管困难和安置喉罩困难三种情况。 2困难气道的评估：气道处理的影响因素很多，包括病人本身的因素，临床设施的局限以及操作者的经验不足等。麻醉前评估困难气道非常重要，有利于选择合适的麻醉诱导方式和气管插管技术，从而尽可能地降低困难气道所带来的风险。评估主要从以下几个方面进行评估：有无肥胖（体重指数26kg/）、打鼾尸、小下颌、舌底组织肥大、颈椎病变、张口受限、其他颌面缺陷、睡眠呼吸暂停综合征等。第七章1、氧输送：空气中的氧被循环系统输送到利用养的部位线粒体
22、的过程。包括肺通气、肺换气、氧在血液中的运输、氧在组织中的释放。（强调：氧的量）2、氧供：单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量。（强调：氧的质）3氧供的计算：DO2（氧供）=CO（心排出量）*CaO2（动脉血氧含量） 正常值：520720 ml/min/m24血乳酸浓度：当组织氧供减少到临界值以下，氧供需平衡失调，组织缺氧，导致无氧代谢，血乳酸浓度增加。正常为1mmol/L，当1.52mmol/L时即为组织氧和不足。5、氧耗（VO2）：指单位时间内全身组织消耗氧的总量，取决于机体组织的代谢状态，正常值为110180ml/min/m2。正常时，氧供需平衡的维持需要DO2与VO2相匹配。在发热
23、、感染、器官功能增强或高代谢状态情况下，氧供增加，氧耗随之增加。6、氧需求：指机体组织维持有氧代谢所需氧的含量。测量应在组织水平进行。7、氧摄取率（O2ER）：指全身组织氧的利用率，反映组织从血液中摄取氧的能力。O2ER=VO2/DO2 。正常值为：0.220.3。若0.30，表明氧需求增加。 9、影响氧耗的因素：温度升高感染及全身炎症反应综合征烧伤、创伤或手术交感神经兴奋、疼痛、寒战或癫痫发作等2受体激动剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药护理（吸痰、叩背等）或理疗高代谢状态或摄入高糖饮食10、氧供与氧耗的调控：降低氧需求增加氧供：1）增加心排出量2）提高红细胞数量和血红蛋白浓度3）提高动脉血氧饱和度
24、第八章呼吸功能监测的主要目的1评价病人呼吸功能状态2诊断呼吸障碍的类型和程度3动态监测高危病人的呼吸功能 4评价呼吸治疗的有效性呼吸功能监测的内容1、肺功能监测：通气功能监测、换气功能监测2、呼吸运动监测：一般性观察（呼吸频率、幅度、节律等，胸腹式呼吸） 呼吸肌功能（最大吸气压、最大跨膈压）呼吸力学（气道阻力、肺顺应性）呼吸中枢兴奋性监测通气失败是导致心跳骤停的常见原因呼吸功能的一般监测：意识状态、皮肤黏膜颜色、呼吸运动、胸部听诊、胸部的叩诊与触诊正常的CO 2波形一般可分四相四段：（1）相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。（2）相：呼气上升支，较陡
25、直，为肺泡和无效腔的混合气。（3）相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值。（4）相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。2、 呼气末CO2的波形应观察以下5个方面：（1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。（2）高度：代表PETCO2浓度。（3）形态：正常CO2的波形与异常波形。（4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率（5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能呼吸力学监测：气道压力、气道阻力、胸肺顺应性第十章体液平衡至少涉及水、电解质、酸碱、渗透压四个方面，必须将其作为整体综合分析处理，不可分割对待。体
26、液的分布 人体水的平衡是指人体内水的总量（TBW）以及水在细胞内外的分布保持在一定范围内的状态。TBW的2/3分布在细胞内称为细胞内液（ICF），1/3分布在细胞外称为细胞外液(ECF)。血浆组织间液交流 凡是能与血浆交换的ECF称功能性ECF, 非功能性ECF主要包括结缔组织水和跨细胞。第一间隙是指组织间，第二间隙是指血管内，第三间隙是指部分被滞留或交换很缓慢的体液所在区域或部位。体液的监测包括：病史、一般性监测、体重、心率和动脉压、中心静脉压和毛细血管楔压、尿量 尿比重、实验室检查、特殊检查。体液治疗术中所需液体量应根据：1、基础生理需要量；2、术前累计丢失量；3、术中继续损失量；4、药物
27、性血管扩张量；5、第三间隙缺失量 五方面进行评估。术后所需液体量应根据：1、基础需要量；2、术后额外丢失量 进行评估。液体治疗的实施：确定输液的量和成分：1、优先补充血容量。 2、合理选择溶液制剂。确定输液的顺序：主要根据病情而定。速度取决于：1、体液丢失速度；2、输入体液的品种；3、病情，特别是心、肺和肾脏功能；4、检测结果。第十五章概念 心肺复苏（CPR）：对心搏骤停患者所采取的一切恢复自主循环和呼吸功能的抢救措施。CPR的重点在于对脑的保护。心搏骤停的安全复活时间为46分钟。心搏骤停的原因：心肌收缩力减低；冠脉血流量减少；血流动力学剧烈改变；严重心率失常；其他：如触电、溺水等。心搏骤停的
28、类型：心室纤维颤动；心搏骤停；心电机械分离。心搏骤停的诊断：原来清醒的病人神智突然丧失，呼之不应；呼吸停止或呈喘息样呼吸；参考指标：大动脉搏动消失； 测不到血压，心音消失； 瞳孔散大，对光反射消失。心肺脑复苏三个阶段：基础生命支持、高级生命支持、长期生命支持。基础生命支持：气道控制呼吸支持循环支持目的：紧急建立人工循环和呼吸。高级生命支持：D.用药或输液 心电图处理心室纤颤目的：恢复自主循环稳定血压，争取恢复自主呼吸。长期生命支持：判断争取恢复神智加强医疗目的：脑复苏及心肺复苏后加强治疗。保持呼吸道通畅，是实行人工呼吸的首要条件。其方法包括：1.仰头抬颏法。2.下颌前推法。3.清洁呼吸道人工呼
29、吸1.口对口（面罩）人工呼吸法注意：要保持气道通畅 呼出气吹入口部一般持续2秒 当病人胸部隆起后即停止吹气 次吹起量500600ml(67ml/kg)，胸部起伏和呼吸时有气流为原则和有效。 吹气频率为810次/min. 避免过度通气。2.口对鼻及口对口鼻人工呼吸法3.口对面罩（面帐）人工呼吸法气管插管和机械通气1.简易呼吸机2.喉罩及食管-气管联合插管3.环甲膜穿刺4.气管插管（是最有效最可靠的开放气道方法）胸外心脏按压术是心肺复苏急救现场维持人工循环的首选方法。1. 按压部位：手掌根部置于胸锁中、下1/3交界处2. 按压姿势和幅度：两臂伸直，“用力按压，快速按压”，按压幅度至少5cm，任胸廓
30、自动回弹（两手勿离按压部位），按压放松时间比为1:1.3. 按压频率：一般成人100次/min.单人和双人CPR时胸外按压与通气比率为30：24. 按压连贯：如果中断应尽量少于10s。胸内心脏按压法适应症：1.开胸手术病人发生心搏骤停2.有胸外心脏按压禁忌症的病人3.经常规心脏按压无效（时间大于十分钟） 4.多次体外除颤无效的顽固室颤。电除颤是治疗室颤唯一最有效的方法！其原理是使绝大多数的心肌细胞在瞬时内发生 除极化，抑制异常兴奋灶，为正常窦房结重新下传冲动。电除颤的方法有：1.胸外直流电除颤（一般电击能量为360J的单向波，若为双向波，成人首次电击能量为150-200J）2.胸内直接电除颤（
31、成人可自2.5-3.5J开始逐渐增加至20J，小儿自1J 开始，增加至10J）CRP期间的用药及输液给药途径的选择1.静脉内给药（安全可靠，为首选给药途径）2.气管内滴入法3.心内注射心肺复苏时常用的药物1.肾上腺素（是CRP首选的药物）2.血管加压素（作为肾上腺素的备选药物）3.钙剂（适用于高钾或低钙的心脏骤停）4.碱性药物5.其他：抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮、阿托品、溴苄胺等）心肺复苏的有效指征1.大动脉搏动2.瞳孔：复苏有效时，可见散大的瞳孔开始变小，并恢复对光反射和睫毛反射，如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。3.脑组织功能：复苏有效脑组织功能又恢复的迹象：1、患者出现挣扎2、
32、肌张力增加3、吞咽动作出现4、自主呼吸恢复，若如自主呼吸或自主呼吸很微弱，人工呼吸应继续进行4.面色口唇：由紫绀转为红润脑再灌注损伤：由于脑的低储备、高供应、高消耗特性，当自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，相继发生脑水肿和持续低灌流状态，结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致变性坏死，称为脑再灌注损伤的定义。脑复苏成败的关键1.尽量缩短脑循环停止的绝对时间2.切实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好的生理环境3.再降低颅压、降低脑代谢和改善脑循环的基础上采取特异性脑复苏措施、组织或打断病理生理过程，促进脑功能恢复特异性脑复苏措施1.低温与脱水综合疗法实施要点：及早降温，足够降温，降
33、温到底，脱水疗法，调控血管张力和血压2.其他疗法 巴比妥酸盐负荷疗法，钙离子通道阻滞药，自由基清除剂，兴奋性氨基酸拮抗药脑复苏结局Opc1级：脑及总体情况优良 Opc2级：轻度脑和总体残废 Opc3级：中度脑和总体残废 Opc4级：植物状态或大脑死亡 Opc5级：脑死亡十六章疼痛的定义：一种与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。疼痛治疗工作的意义2001年国际疼痛研究会和WHO讲疼痛定义为第五生命体征。并提出“解除疼痛是患者的基本权益”意义：及时缓解或解除患者的痛苦，提高患者的生活质量。疼痛的分类 部位1.浅表痛2.深部痛3.中枢痛原因1.炎
34、症性痛2.神经病理性痛3.癌痛性质刺痛、灼痛、胀痛、酸痛、绞痛缓急与持续时间1.急性痛2.慢性疼痛治疗原则和方法原则1.明确诊断2.除痛与病因治疗相结合3.综合治疗措施4.安全有效方法1.药物疗法：阿片类药、非甾体类抗炎镇痛药、甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、神经安定药和辅助药等2.物理疗法3.神经阻滞疗法4.微创介入疗法5.心理疗法6.手术疗法7.其他疗法疼痛的评估方法1.视觉模拟评分法VAS （白纸 0-10）2.口述描述评分法VRS3.数字评分法NRS4.面部量表（6-8岁儿童）手术后镇痛目的：降低病人手术后疼痛的程度，消除不良的应激反应，减轻手术后病人的痛苦，促进早日康复。伤害性刺激
35、感觉神经应激反应病理性刺激自主神经系统运动神经系统反应，精神活动和情绪反应。术后疼痛对机体的影响1.心血管系统：心率加快2.呼吸系统：衰竭3.中枢神经系统：兴奋或抑制4.消化系统：抑制胃肠功能5.泌尿系统：少尿6.免疫功能：抑制7.内分泌：高血糖8.凝血：血小板黏附增强术后镇痛的方法1.口服给药2.肌肉注射3.静脉注射4.硬膜外腔注药镇痛病人自控镇痛原理：PCA是通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式。分类：静脉、硬膜外、皮下分娩镇痛用麻醉方法，硬膜外阻滞镇痛PCEA，腰麻硬膜外联合镇痛。慢性疼痛的治疗定义：一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛
36、缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者称为慢性疼痛。分类及常见病1.头面部：偏头痛，三叉神经痛2.颈肩及上肢：颈椎病，肩周炎3.胸背部：肋间神经疼4.腰背痛：腰椎间盘突出症5.下肢痛：骨性膝关节病6.全身性疾病：骨质疏松症治疗原则：1.与癌症鉴别2.疼痛评估，准确决定和调整治疗方案3.采取综合治疗措施4.个体化治疗癌痛伴有中度至重度癌痛者高达60%直接由肿瘤引起疼痛：1.肿瘤压迫，2.骨骼侵犯，3.神经侵犯，4.中空脏器梗塞，5.血管阻塞和侵犯，粘膜溃疡或受累等因素导致的疼痛治疗：基本原则1.首选口服用药2.按阶梯给药3.定时定量给药4.个体化选择药物5.配合使用辅助镇痛药物6.神经阻滞与化学损
37、毁癌痛的三阶梯止痛模式：第一阶段，轻度疼痛，选用阿片类镇痛药辅助药物第二阶段，中度疼痛或对第一阶段药物治疗无效者，选用弱阿片类药物或辅助药物第三阶段，重度疼痛或上述治疗无效者，选用强阿片类药物、非阿片类药物或辅助药物。十七章药物耐受性：指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失，或是需要不断增加药物的剂量才能获得同样的药物效应的现象。药物依赖性：是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，也包括身体状态。它表现出一种强迫要求连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是感受它的精神效应，或为了避免因停药所引起的不舒适。分为生理依赖性和精神依赖性。生理依赖性（身体依赖）：指反复使用具有依赖性潜
38、能药物所造成的一种适应状态，一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，即戒断综合征。戒断综合征：指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列心理生理功能紊乱的临床症状和体征。精神依赖性（心理依赖）：指使人产生一种对药物欣快感的渴求，精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药，停药后不出现严重的戒断症状。脱毒：指能逐渐清除体内毒品，减轻主观不适感，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。其治疗目标（1）从毒品依赖变成为无毒状态；（2）帮助毒品成瘾者长期处于操守状态。复吸：指经临床脱毒治疗或以其他方式及其他原因停止使用依赖性药物一
39、段时间后，这个个体又重新滥用依赖性药物并再次形成药物依赖的现象。依赖性药物分类：（1）麻醉药品：阿片类、可卡因类、大麻类； （2）精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻剂； （3）其他：乙醇、烟草、挥发性有机溶媒形成药物精神依赖性最主要的解剖基础是中枢神经系统内奖赏系统（机体趋利避害的本能）。多巴胺通路对奖赏效应起主导作用，多巴胺介导增强激励的欣快后果。药物依赖的临床表现：（1）渴求与强迫性觅药行为（2）戒断综合征（3）精神障碍 （4）中毒反应（5）神经系统损害（6）其他：感染、对胎儿和新生儿的影响、其他并发症药物依赖的诊断：1.病史2.诊断标准（1）依赖综合征诊断标准：反复使用某种精神物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈要求与耐受性；（2）戒断综合征诊断标准：因停用或减少使用精神活性物质所致的综合征，包括引起的精神症状、躯体症状或社会功能受损。药物依赖的治疗原则：（1）了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查。根据服药的种类和剂量确定治疗计划； （2）临床脱毒治疗：首先是帮助毒品成瘾者从毒品依赖变成无毒状态，其次是帮助病人维持无毒状态。方法有依赖性药物递减治疗法、其他药物替代疗法、中西医结合疗法、针刺疗法等； （3）康复治疗：接受长时间的身体、心理等多方面康复治疗，接受辅导，学习知识，接受技能训练等； （4）复吸预防和回归社会。