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1、“中国慢性心力衰竭 诊断治疗指南”解读,背景,2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的,背景,近年颁发许多新指南 2005，ESC 心衰诊断治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南,前言,中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男
2、 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,前言,心衰的流行病学 城市农村，北方南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活,初发梗死,梗死段扩大 （数小时至数天）,心脏重构 （数天至数月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,心脏功能不全的神经内分泌模式,心力衰竭,McMurray J, Pfeffe
3、r MA. Circulation. 2002;105:2099-106.,神经内分泌活化 RAAS, 交感神经 细胞因子表达增加 免疫和炎症反应 纤溶活性改变,氧化应激反应 细胞凋亡 基因表达变化 能量供应缺乏,生物电、血管、肾脏、 肺、骨骼肌以及其它作用,心肌细胞和细胞外基质损伤,心室重构,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活,阶段,心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危
4、人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,评估,心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率,评估,液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重10%,评估,LVEF LVEF40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确,评估,NT
5、 - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好,评估,6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度,评估,心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能,评估,综合疾病进展的评估 症状恶化（NY
6、HA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡,评估,预后的评估 LVEF、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗,治疗,一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解
7、质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率23% 公认为治疗心衰的基石药,治疗,ACEI 的适应症 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表
8、明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,阻滞剂 禁忌症 适应症（、） 强适应症（） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范,治疗,阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,阻滞剂的循证医学 CIBIS-（比索洛尔） 死亡率 34% MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） 死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） 死亡率 35%,治疗,阻滞剂的循证医学 20 RCT， 20000
9、人，NYHA 、（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，猝死率（41% 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,治疗,阻滞剂的适应症 NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,治疗,阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,阻
10、滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用,治疗,阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,慢性心力衰竭治疗中 -受体阻滞剂怎样使用？ 为什么要求达到目标剂量？,加量时间表,注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者， 推荐起始剂量为半片每片25mg的药片,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,盲目治疗的撤药,The MERIT
11、-HF Study Group, ACC, March 1999,Daily target dose Mean dose received (given in divided doses bid) Carvedilol 50 mg 42 mg Metoprolol 100 mg 85 mg,Dose of drugs,为什么要求达到目标剂量？,Heart rate (beats.min-1),Metoprolol,Carvedilol,Time (years),70,75,80,0,1,2,3,4,5,65,85,*,*,*,* P 0.05, * P 0.01,Error bars repr
12、esent 1 standard error,Heart rate,Time (years),Error bars represent 1 standard error,Blood pressure (mm Hg),70,80,90,100,110,120,130,0,1,2,3,4,5,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* P = 0.05 * P = 0.01 * P = 0.001,Blood pressure,Metoprolol,Carvedilol,Time (years),Mortality (%),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4
13、,5,Hazard ratio 0.83 95% CI 0.74-0.93, p=0.0017,Primary endpoint of mortality,Number at risk Carvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383 Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352,Metoprolol,Carvedilol,Poole-Wilson et al Lancet 2003;362:7-13,Average follow-up 57.9 months,受体阻断剂在心衰治疗中的剂量,药物 起始剂量 靶剂量 比索洛尔 1.25
14、 mg qd 10 mg qd 达利全(卡维地洛) 3.125 mg bid 6.2525 mg bid 美托洛尔(缓释剂) 12.525 mg qd 200 mg qd,The Medical Letter, June 26, 2000,琥珀酸美托洛尔,缓释膜,基质,HG,缓释倍他乐克:倍他乐克ZOK,为何选择琥珀酸美托洛尔？,.,酒石酸美托洛尔,琥珀酸美托洛尔,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,溶解度700mg/ml,溶解度200mg/ml,2,.,2,药物核心,微囊,片剂,缓释倍他乐克: 多单元微囊系统,Sandberg A
15、 et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,(dividable),片剂在胃内迅速崩解 (10分钟) 微囊分散于胃肠道,包被的美托洛尔微囊,缓释倍他乐克在胃肠道的转运,Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.,胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时,缓释倍他乐克药物释放原理,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,包绕聚合膜的固态药物核心
16、,固态药物：琥珀酸美托洛尔,饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）,饱和药物溶液,不饱和药物溶液，药物释放速率下降,不饱和药物溶液,倍他乐克缓释片一天一次， 相比比索洛尔血药浓度更平稳,倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度，避免峰谷浓度的明显波动,Deroubaix X, et al Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.,倍他乐克缓释片 100mg 比索洛尔 10mg N=12 健康志愿者,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有
17、效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,治疗,Ald-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治疗,药物治疗
18、利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,治疗,ARB ELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,比较SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入试验 一年后死亡率,利尿剂 洋地黄,利尿剂 洋地黄 ACE-I,利尿剂 洋地黄 ACE-I,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂 坎地沙坦,SOLVD-T (1991) RR-20%,CIBI
19、S-II (1999) RR-33%,CHARM-加入试验 (2003) RR-33%,治疗,其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药,治疗,非药物治疗 ICD CRT CRT-D 心脏移植,治疗,ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d） LVEF30% 长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年,治疗,CRT LVEF35% 窦律 LVDd55 mm NHYA QRS0.12s,治疗,CRT-D NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡
20、率,治疗,心脏移植 5 年生存率，70%80% 供体来源， 排异反应,治疗,特殊时期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治,治疗,瓣膜性心脏病并心力衰竭 瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要 症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术 神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象,治疗,心力衰竭合并心律失常 室上性以房颤常见 室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD 胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因其心外副作用，不宜常规或预防性应用,治疗,慢性心衰急性加重期的治疗 同急性心衰治疗 但不建议调整ACEI剂量 停服和 / 或减少BBC，会增加慢性心衰的心性事件 要鉴别是否与BBC的应用不当有关,治疗,舒张性心力衰竭（DHF） 诊断 典型的心衰症状与体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常 治疗 利尿剂、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCB,心血管事件链 心力衰竭是心血管病最后战场,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,再见,