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1、心律失常介入治疗的 常规方案及其相关并发症,黄 鹤 武汉大学人民医院心内科3科 201008.襄樊,类 离子通道阻断剂 a 奎尼丁，普鲁卡因胺 ，丙吡胺 b 利多卡因，美西律 c 普罗帕酮，氟卡尼 类 阻断剂 类 胺碘酮，索他洛尔，伊布利特 多非立特 类 Ca拮抗薬（维拉帕米和地尔硫唑 ） 腺苷类，洋地黄类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。所用药物的剂量低于药物过量或中毒，从而区别于药物中毒或过量导致的心律失常 致心律失常作用的发生率约为510%，各种抗心律失常药物的发生机制不同，与复极延长、早期
2、后除极导致尖端扭转性室速或减慢心室内传导、易化折返等有关 发生致心律失常作用时应及时停药，并按具体心律失常处理，必要时心室起搏，严重血流动力学障碍时可电复律,心律失常的治疗方案,射频消融治疗,房性心动过速AT 心房扑动Aflu 心房颤动Afib 房室结折返性心动过速AVNRT 房室折返性心动过速AVRT 室性早搏VPC 室性心动过速VT 器质性室性心动过速,介入术前准备,1、心理准备：向患者介绍介入检查及治疗的目的、方法及注意事项，消除患者疑虑心理，稳定情绪，取得患者配合 2、行为锻炼：为减少伤口出血、血肿，术后术侧肢体须制动并保持平伸位24h，术前嘱病人练习床上大小便及平移 3、进行碘过敏试
3、验、 抗生素过敏试验 4、备皮（双侧腹股沟及会阴部）,介入术前准备,5、术前一日晚应用镇静剂，保持患者良好睡眠 6、术前4h禁食水，进导管室前排大小便 7、建立静脉通路（常于左上肢） 8、术前检查心电图、血压，检查双侧股动脉及双侧足背动脉搏动情况，并进行记录,心内科导管室,术前准备,停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期 药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂 器械 血管穿刺针及动脉鞘管（67F） 电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线； 心包穿刺包及气管
4、插管等器械 仪器 C形臂数字影像X光造影机 多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图 多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激 直流电复律器,房室结折返性心动过速,AVNRT (atrioventricular nodal reentrant tachycardia) 是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVNRT的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8%，复发率为2.3%，并发症发生率为0.8%。,AVNRT消融导管的放置,房室结折返性心动过速,AVRT (atrioventricu
5、lar reentrant tachycardia；AVRT ) 是房室结和房室旁路之间的折返，包括顺向性折返和逆向性折返。射频消融可通过阻断房室旁路传导达到根治AVRT的目的。其成功率为95%，复发率为5%，并发症发生率为4.4%,左侧旁道消融导管的放置,RAO30,LAO45,RV,RV,CS,CS,Map,Map,右侧旁道消融导管的放置,RAO30,LAO45,RV,RV,CS,CS,Map,Map,12,3,9,6,经桡动脉途径消融左侧旁道,RAO30,RV,CS,Map,LAO45,RV,CS,Map,并发症种类,心律失常并发症 心脏损伤并发症 血管并发症 其他、少见并发症,心律失常
6、并发症,房室阻滞（AVB） 窦性心动过缓 心室颤动,房室阻滞（AVB）,房室结折返性心动过速慢径消融, 0.30.9 间隔侧旁道消融 其他： 心房扑动 房性心动过速（近间隔部位） 左心室特发性室性心动过速 （邻近希氏束、左束支）,心律失常并发症,窦性心动过缓,诱因：血管穿刺、血管内/心腔内导管操作 重要原因：迷走神经反射 症状：血压下降、大汗、面色苍白、神志模糊 静脉用药：阿托品、多巴胺 预防：穿刺准确，导管操作轻柔,心律失常并发症,心室颤动,发生率为0.30.6% 原因：导管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引起VT部位放电，仪器接触不良而漏电 处理：电除颤 预防：电生理检查时每次心动过速持
7、续时间不宜 过长，WPW并房颤旁道前传心室率过快者 尽早电复律，全程心电监护,心律失常并发症,心脏损伤并发症,心脏压塞 瓣膜损伤 急性冠状动脉缺血及心肌梗死,心脏压塞,发生率0.20.6% 心壁破裂穿孔： 1. 放电功率过大，导管与坏死心肌粘连，用力撤出导 致心壁撕裂而穿孔 2. 导管与心肌接触张力过大，导致心壁破裂而穿孔 3. 导管操作粗暴，直接导致心脏穿孔 冠状静脉窦破裂：操作过猛、插入过深、导管张力过大 房颤消融：肺静脉、左心耳破裂,心脏损伤并发症,心脏压塞,症状：面色苍白，大汗，胸闷，脉搏减弱，血压下降（给与阿托品处理不能改善症状） 透视：心影扩大，搏动减弱 超声检查/心包穿刺探查 动
8、态出血/较大量：心包引流，快速输液、输血 外科处理,心脏损伤并发症,瓣膜损伤,经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速 1. 腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流 2. 导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔 预防： 1. 导管跨过主动脉瓣，弯进直出 2. 左心室流入道/二尖瓣口标测 严重者，外科救治,心脏损伤并发症,急性冠状动脉缺血及心肌梗死,原因：电极导管误入/靠近冠状动脉 预防： 1. 冠状动脉解剖及影像学知识 2. 密切观察缺血症状及心电图改变 必要时紧急支架植入,心脏损伤并发症,血管损伤并发症,锁骨下动脉损伤 血栓形成及栓塞 肺静脉狭窄,锁骨下动脉损伤,发生率120% 仅为穿刺针/
9、导丝进入动脉，不需特别处理 扩张管拔出引起胸腔及纵膈出血，外科急诊手术 预防： 观察穿刺后会抽血液颜色 透视确认导丝通过右心进入下腔静脉 穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘,血管损伤并发症,血栓形成及栓塞,儿童、高血压、动脉粥样硬化者 合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重 预防： 1. 导管操作轻柔、准确 2. 肝素用量充分 3. 减少碳化及时清理焦痂 肺栓塞 缩短加压包扎时间和卧床制动时间,血管损伤并发症,肺静脉狭窄,多见于节段性肺静脉消融 电极进入肺静脉内/紧贴口部放电 预防： 1. 造影明确肺
10、静脉口部 2. 环肺静脉电隔离 严重者球囊扩张/支架植入,血管损伤并发症,其他、少见并发症,股动静脉瘘 血肿/假性动脉瘤 血/气胸 左心房-食道瘘 动脉加层,股动静脉瘘,原因：穿刺针通过股静脉又进入股动脉 预防： 1. 穿刺时定位准确 2. 先拔出动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘 加压包扎 外科救治,其他、少见并发症,血肿/假性动脉瘤,原因：股动脉压迫止血不好 局部包块、搏动、血管杂音 超声多普勒确诊 加压包扎/向假性动脉瘤内注入凝血酶 外科救治,其他、少见并发症,血/气胸,原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形 发生率12% 肺功能好的患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸穿刺引流预后好 肺功能
11、严重障碍患者重度气胸易导致死亡 一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸,其他、少见并发症,左心房-食道瘘,1998-2005年总的并发症发生率为13.63%，主要是术后心房扑动（AFL）、房性心动过速（AT）和皮下血肿，占9.20%，严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄仅3.18%，无食管心房瘘发生，其他并发症占1.25% 2006年总的并发症发生率为4.7%，主要是皮下血肿，占3.2%；其次为心脏压塞，占0.7%；严重并发症如食管心房瘘和肺静脉狭窄分别有1例和2例 2007年总的并发症发生率为2.3%，主要为心包压塞和皮下血肿，占2.0% ，严重并发症：食管心房瘘和肺静脉狭窄未见发生,其他、少见
12、并发症,左心房-食道瘘,发生率极低(0.012%)但是致死率极高 绝大多数因对左心房后壁消融能量过高造成 减低消融能量和减少后壁消融径线可以降低发生率 术后观察及抑制胃酸分泌,其他、少见并发症,动脉夹层预防及处理： 穿刺回血要好，导丝进入血管零阻力，减少导管旋转幅度，尤其对于血管迂曲患者必要时使用长鞘 纵膈血肿预防及处理： 若不影响循环和呼吸可继续观察，否则CT或MRI明确诊断，外科开胸处理,其他、少见并发症,少见并发症,术后护理,一、患者回CCU时值班护士应做的工作 1、观察病人神志及精神状况 2、检查静脉液路是否通畅 3、检查手术穿刺部位有无出血、渗血、血肿及血管杂音 4、观察肢体远端血液
13、循环情况，如双下肢粗细、皮肤颜色、温度,5、观察肢体远端动脉搏动（双足背动脉） 6、监测生命体征：心血管介入术后常规检查心电图、测血压，必要时予心电、血压监护 7、检查沙袋位置,术后护理,二、术后宣教： 1、体位：术后平卧24h，术侧肢体保持伸直位，以保证动脉伤口愈合 2、饮水：鼓励病人多饮水，尽快排尿，必要时导尿。饮水量约1000ml，少量多次饮用 3、饮食：清淡易消化饮食，禁食蛋、奶、瘦肉、水果等易引起腹胀的食物,术后护理,4、排泄：术后应在床上大小便，保持术侧肢体平伸位 5、加压时间：一般情况下，沙袋加压6小时，弹力绷带包扎12小时，24小时后下床活动，PTCA+STENT患者24小时可
14、床上活动，48小时后下床 6、术后嘱病人自行活动脚趾，家属可帮助病人按摩患肢，防止静脉血栓形成,术后护理,7、起床步骤：去除绷带后，病人不要立即起床，以免引起体位性低血压，可以指导病人按以下步骤起床 （1）床上活动：如翻身、伸腿、活动腰部等 （2）床上坐起：半卧位坐起适应后双腿垂床边坐一会 （3）床旁站立 以上活动均无头晕、心慌等不适时，方可行走,术后护理,介入术后并发症防治,并发症防治： 耐心细致地做好术前术后指导 严密观察手术部位情况 认真倾听病人主诉 发现异常情况及时通知值班医生,桡动脉穿刺术的护理,Allencs试验及标记 约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动
15、脉的闭塞，有可能导致手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉PCI。所有患者术前应先进行ALLEN试验,选择ALLEN试验正常者,即手掌侧支循环良好者进行手术,ALLEN试验的方法,将要穿刺的手臂举起并握紧拳，检查者用双手同时阻断患者的桡动脉和尺动脉 患者放下手臂，在自然状态下放松握拳 先放开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，若在10秒钟内手掌迅速变红，说明尺动脉与桡动脉侧支循环良好，否则视为侧支循环不良或无侧枝循环 再放开桡动脉的压迫，观察手掌颜色变化，侧支循环良好者，不应出现明显的手掌进一步变红,术前常规准备,常规手术野备皮，作碘过敏试验 完成必要检查，如心电图、电解质、血糖、出凝血时间、乙肝三
16、系、HIV、彩超等 手术前排空膀胱，按医嘱注射术前用药,术后护理,因桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，术后即可拔除鞘管，并予桡动脉止血绷带压迫止血 术后注意桡动脉搏动情况，如止血绷带位置遮住桡动脉搏动点，可测拇指动脉搏动，注意局部有无渗血 术后手腕部活动的指导：术后腕部应制动6h，嘱患者穿刺眼未闭合前，保持局部干燥、清洁，3d内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，6个月内穿刺侧肢体勿提超过1015kg重物,穿刺部位的护理,24h内严密观察桡动脉穿刺部位、手及术侧肢体的局部血液循环 观察指标有：指体色泽、指温,毛细血管回充盈试验、指腹张力等 指体由红润变得苍白， 说明处于缺血状态，可由于动脉痉挛及栓塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流；指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流障碍,