诊断学-第六章肝脏病常用实验室检测.ppt

《诊断学-第六章肝脏病常用实验室检测.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学-第六章肝脏病常用实验室检测.ppt（165页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、1,第六章 肝脏病常用实验室检测,2,目的要求,（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、清蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。 （二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。 （三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。 （四）熟悉肝功能试验的选用原则。,3,内容,蛋白质代谢功能检查* 脂类代谢功能检查* 胆红素代谢功能检查* 血清酶学检查*,4,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,肝功能试验（liver function test），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。 在肝脏有病变

2、时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况. 有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。,5,肝功能检查及分析结果时应注意,肝功能检查缺乏特异性 肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力,6,肝脏的基本功能(Functions of the liver),Metabolism,synthesize,Biotransformation,Excretion,7,代谢功能,蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种 凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。

3、 糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定，同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。 脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。 维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。,8,生物转化作用,肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。,9,分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。,10,物质代谢（营养物质） 蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等 核酸、维生素代谢，金属离子代谢。 生物转化作用（非营养物质） 内源物质（激素灭活等）； 外源物质（毒

4、物、药物、色素等） 排泄功能 胆色素、胆汁酸代谢 合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除,氧化、还原、水解、结合,11,12,一 蛋白质代谢功能检测,13,因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,14,蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 PH缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应,15,包 括：,血清总蛋

5、白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定 血清1-抗胰蛋白酶 铜蓝蛋白 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定 血氨测定,16,2）清蛋白（A，albumin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合 成，其半衰期19-21天，肝脏每天大约合成120mg/kg,属 非急性时相蛋白。,（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白 A/G比值测定,17,3）球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(STP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。,18,90以上的血

6、清总蛋白(STP)和全部血清清蛋白(A)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。,19,血清总蛋白及清蛋白含量： 与性别无关 与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。 血清清蛋白占总蛋白量至少达60% 球蛋白不超过40%。,20,双缩脲法测定 TP,原 理: 两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。,21,22,血清Alb测定 （BCG法：溴甲酚绿法）,23,参考值,1.血清总蛋白(双缩脲法) 成人 6080 g/L 新生儿 4670 g/L 7个月 1岁 5173 g/L 12岁 5

7、675 g/L 3岁 6276 g/L,24,2. 血清清蛋白 （溴甲酚绿法） 成人： 4055g/L； 新生儿： 2844 g/L； 6 0岁： 3448 g/L。 3清蛋白/球蛋白（A/G）比值 正常成人 球蛋白20-30gL A/G: 1.52.5:1,25,临床意义,血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。 STP、A、A/G等检测 主要反映： 慢性肝损害 肝实质细胞的储备功能,26,1.血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩： 严重脱水 休克 饮水量不足

8、,27,肝细胞损害： 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 清蛋白减少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白60g/L或清蛋白25gL称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。,2总蛋白及清蛋白降低,28,营养不良：摄入不足或消化吸收不良。 蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤急性大失血等。 消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。 血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低清蛋白血症。,29,3血清总蛋

9、白及球蛋白增高,当血清总蛋白 80 g/L或球蛋白 35 g/L 称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主 要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主,30,常见原因有： 慢性肝脏疾病： 自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等； M球蛋白血症： 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等； 自身免疫性疾病： 如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等； 慢性感染： 如结核病、疟疾等。,31,4血清球蛋白降低,生理性减少 3岁以下婴幼儿 免疫功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。 先天性低球蛋白血症 如： X性连锁无丙种球蛋白血症、性联重症联合

10、免疫缺陷,32,http:/ 见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如： 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症,34,临床意义 急性肝脏损害: A正常，G轻度增加，A/G正常，STP正常 慢性肝脏损害: A G，STP，A/G或倒置,35,清蛋白 急性肝炎早期降低不明显。 慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A25g/L将出现腹水；重症肝炎进行性减少表示预后不良 慢性肝炎 好转 预后不良 恶化 球蛋白 几乎所有肝疾病皆升高，持续23月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。 恶化（慢肝或肝硬化） 急性肝炎 好转,36,（二)血清1-抗胰蛋白酶(1-antitrypsin，

11、 1AT或AAT ）,蛋白酶和抗蛋白酶 蛋白酶：清除病原微生物、坏死组织和衰老红细胞 蛋白酶过多或活性过强可破坏正常组织和细胞 抗蛋白酶：机体为对抗蛋白酶的异常作用而产生， 抗蛋白酶减少可导致某些疾病发生,37,AAT 生理功能,血清中抑制蛋白酶活力的90左右 能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原蛋白酶 及白细胞释放的溶酶体蛋白水解酶， 形成不可逆的酶-抑制物复合体,38,AAT的多种遗传表型,至少有75种，表达的蛋白质有M型和Z型、S型 PiMM型最多，占人群95%以上 类型：PiMM:PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiZZ 活力：100%:80、60、60、35、15,39,【参考值】

12、 0.9-2.0g/L 【临床意义】 1.ATT缺陷与肝病(胆汁淤积、新生儿肝炎、肝硬化） 2.ATT缺陷与其他疾病（肺气肿）,40,（三）铜蓝蛋白（ceruloplasmin,Cp）,肝实质细胞合成，132kD，2区带 每分子含68个铜原子，含铜而呈蓝色 95%的血清铜存在于Cp中，另5%呈可扩散状态 血循环中Cp为铜没有毒性的代谢库。,41,与氧化还原反应有关， 既能起氧化作用又能起抗氧化作用。 具有铁氧化酶作用，能将Fe2+氧化为Fe3+ Fe3+再结合到转铁蛋白上，使铁不具毒性 还有抑制膜脂质氧化的作用,生理功能,42,肝豆状核变性（HLD） 是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，特

13、征是铜蓝蛋白合成不足及胆道铜排泄障碍。好发于青少年，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为临床特征。,发病机制,体内缺乏血浆铜蓝蛋白，不能与铜结合。导致大量铜沉积。 基因发生突变，其编码产物P型ATP酶（ATP7B）的功能丧失 。 与清蛋白和组氨酸等结合的铜离子不能进入肝细胞进行处理 。 血清铜异常沉积于脑、肾、关节等部位，引起肝、脑、肾等器官致病。 过多的铜对多种酶产生抑制毒性作用。,43,44,正常血清蛋白电泳图,45,清蛋白 0.62 0.71(62 71) 1球蛋白 0.03 0.04(34) 2球蛋白 0.06 0.10(6 10) 球蛋白 0.07 0.11(

14、7 11) 球蛋白 0.09 0.18(9 18),参考值,醋酸纤维素膜法,分辨率高时：可有1和2，2中也可有两条 采用聚丙烯酰胺凝胶电泳，在适当条件下可以分出30多个区带,46,各电泳区带的主要血浆蛋白质,前清蛋白 甲状腺素转运蛋白 0.20.4g/L 清蛋白 清蛋白 4055 1-球蛋白 1-抗胰蛋白酶 0.92.0 1-酸性糖蛋白 0.51.2 甲胎蛋白 310-5 高密度脂蛋白 1.73.25 2-球蛋白 结合珠蛋白 0.32.0 2-巨球蛋白 1.253.1 铜蓝蛋白 0.20.6 -球蛋白 转铁蛋白 2.03.6 低密度脂蛋白 2.54.4 C4 0.10.4 2-微球蛋白 0.0

15、010.002 纤维蛋白原 2.04.0 C3 0.71.5 -球蛋白 IgA 0.74.0 IgG 7.016 IgM 0.42.3 C-反应蛋白 0.008,各电泳区带的主要血浆蛋白质,47,48,49,4）肾病综合症：A ， 1尤其2 ，可。 5）MM： 尤其,50,几种常见病理的电泳图型,低,51,血清蛋白电泳正常人图谱,52,多发性骨髓瘤电泳图谱,53,血清蛋白电泳 免疫缺陷,54,55,56,57,58,参考值范围,1岁 100mgL 13岁 168281mg L 成人 280360mgL,59,60,（六）血浆凝血因子测定,凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多

16、，尤其是维生素K依赖因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,61,在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有： 1. 凝血酶原时间(PT)测定 它反映血浆因子 、 、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子、 、 X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。,62,2. 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。 V

17、itK缺乏时，因子IX、X不能激活， APTT延长。,63,采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检。 正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。 【血氨的来源和去路】 蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素 谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成 消化道细菌产氨 铵盐,（七）血氨测定,64,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环 （尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,65,参考值范围 1872mol

18、L,临床意义 1升高： 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 2降低： 低蛋白饮食、贫血。,66,二、脂类代谢功能检查,血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。 肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等； 血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。 脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。,67,甘油三酯 (triglyceride, TG),游离胆固醇

19、 (free cholesterol,FC),胆固醇酯（cholesterol ester, CE),总胆固醇(TC),磷脂 (phospholipid, PL),游离脂肪酸(free fatty acid, FFA),血脂 plasma lipids,糖脂 (glycolipid),* 血脂含量受膳食、年龄、职业及代谢等的影响，波动范围很大。,68,血脂水平动态平衡 血脂水平可反映体内脂类代谢状况 血脂含量的检测是生化检验的常规、重要项目 血浆脂类的主要存在形式和运输形式是血浆脂蛋白 血浆脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的病理机制之一 PGA指数可用于区别酒精性肝炎及肝硬化（PT延长3S

20、，-GT明显升高，ApoA1增加）,69,（一）血清胆固醇和胆固醇脂测定,血清总胆固醇（total cholesterol, TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。 仅有10%20%是直接从食物中摄取 其他主要由肝脏和肾上腺等合成。 胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料， 也是构成细胞膜主要成分之一。 为动脉粥样硬化的独立的危险因素。,70,血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。,71,内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。 在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移

21、到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。 当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。,72,总胆固醇 2.9 6.0 mmol /L 胆固醇酯 2.34 3.38 mmol /L 胆固醇酯：游离胆固醇 = 3：1,参考值范围,73,1.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。 2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。 3.营养不良及甲

22、状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。,临床意义,74,TC异常的临床意义,增高 家族性高胆固醇血症 甲状腺功能减低 糖尿病 阻塞性黄疸 肾病综合征 吸烟、饮酒 长期高脂饮食 药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等,降低 严重肝病 ： 肝硬化、急性肝坏死 甲状腺功能亢进 贫血 营养不良 药物： 雌激素、甲状腺激素,75,76,77,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。 非结合胆红素与清蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。,三、胆红素代谢检查,78,79,80,正常结合胆红素在肝脏经胆

23、道直接排入肠道，不反流入血。 当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。 当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。,81,（一）血清总胆红素（STB）测定 （二）血清结合胆红素（CB）与 非结合胆红素（UCB）测定 （三）尿内胆红素检查 （四）尿内尿胆原检查,82,(一)血清总胆红素测定,参考值范围 新生儿 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,83,84,85,86,(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值范

24、围 结合胆红素 （CB） 06.8 mol/L， 非结合胆红素（UCB） 1.710.2 mol/L,87,根据CB/STB比值判断黄疸类型 溶血性黄疸-非结合胆红素增高明显,CB/STB0.5 肝细胞性黄疸-CB及UCB均增加,CB/STB0.2,0.5,临床意义,88,（三）尿胆红素(UBI)检查,结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。 正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法不能被检出。 当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34 umol/L）, 可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。 参考值：正常人为阴性反应,89,临床意义,尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于

25、： 胆汁排泄受阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 肝细胞损害 病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。 黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。,90,（四）尿中尿胆原检查（URO）,在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。 【参考值】 定量 0.844.2 mol/L/24h 定性 阴性或弱阳性 在生理情况下仅有微量 在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。,91,1.尿胆原增多,肝细胞受损: 如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、门脉性肝硬化

26、等； 红细胞破坏增加： 如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出血； 其他： 充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）等。,临床意义,92,2.尿胆原减少,胆道梗阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌 新生儿及长期服用广谱抗生素 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。,93,胆红素代谢过程（复习）,血清 STB 3.4 17.1 CB 06.8 UCB 1.710.2,尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 阴性 或弱阳性,粪便 颜色 浅黄,94,血清 STB 增加 CB 轻度增加 UCB 增加,尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 增加,粪便 颜色 变深,95,肝性黄疸时胆红素代

27、谢,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 增加,尿 尿胆红素 阳性 尿胆原 不定,粪便 颜色 变浅或正常,96,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 不变或微增,尿 尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少,粪便 颜色 变浅或白色,97,*,98,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,99,三种黄疸的鉴别诊断,明显增加,轻度增加,加深,加深,加深,中度增加,中度增加,明显增加,轻度增加,明显增加,阴性,阳性,强阳性,正常或轻度增加,减少或缺如,加深,正常或变浅,白陶土样,增加,正常或减少,减少或缺如,100,四、胆汁酸代谢检查,101,102,103,胆汁酸的分类,104,105,临床意义：胆汁酸增

28、高见于： 肝细胞损害：急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌 胆道梗阻：肝内外胆管梗阻 门体分流： 进食后：生理性,106,五、摄取、排泄功能检测,（一）靛氰绿滞留试验 （二）利多卡因试验 自学,107,六、血清酶检测,108,肝病酶血清浓度变化机理,109,、反应肝实质损害的酶： ALT AST LDH 、反应胆汁淤滞的酶：ALP GGT 、反应肝实质纤维化的酶 ：MAO 、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶 、协助诊断肝癌的酶：AFP GGT,110,同工酶：指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶。它们存在人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。 同工酶测

29、定可提高诊断及鉴别诊断的特异性。,111,（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定* （二）碱性磷酸酶及其同工酶测定* （三）谷氨酰转肽酶及其同工酶测定*,112,氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。 用于肝功能检查主要是： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) GPT 天门冬氨酸氨基转移酶(AST) GOT 主要用于肝胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,113,ALT,80% AST,20% AST,114,正常时ALT、AST在血清中的含量很低。但当肝细胞受损时，其血清浓度会发生改变。 在轻、中度肝损伤时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的

30、ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高显著； 当严重肝细胞损害时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。 反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。 血清氨基转移酶测定是肝脏损伤的敏感指标。,115,【参考值】 ALT AST 比色法（Karmen 法） 525卡门单位 828卡门单位 连续监测法（37） 5-40u/L 8-40u/L AST/ALT 1.15,116,临床意义,117,(2)慢性病毒性肝炎,氨基转移酶轻度升高（100200u）或正常，AST/ALT 1，提

31、示慢性肝炎进入活动期可能。,118,(3)非病毒性肝病,药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等 氨基转移酶轻度升高或正常 ALT/AST1 酒精性肝病 AST显著升高，ALT 几近正常。 与酒精具有线粒体毒性有关。 急性心肌梗塞 发病后68小时，AST增高，1824小时达高峰，可达参考值上限的410倍，45天后恢复。,119,常见肝病酶学的变化,注：N：正常；：轻度升高；：明显升高；：降低,120,（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定,碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP) 为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。 正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。,121

32、,肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠腔，即由胆道排泄。 如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。 骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患（尤其是新骨生成）时血ALP增高。 ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。,122,ALP主要有6种同工酶： ALP1：细胞膜组分和ALP2的复合物 ALP2：来自肝脏 正常人主要 ALP3：来自骨骼 ALP4：来自胎盘 ALP5：来自小肠 ALP6：IgG和ALP2复合物,123,原理：磷酸对硝基苯酚速率法（37）,碱性溶液,ALP,磷酸基团,磷酸对硝基苯酚,游离对硝基苯酚（4NP）,游离对硝基苯酚,分子重排醌型

33、衍生物：黄色,【参考值】 女性：112岁500U/L 15岁以上：40 150U/L 男性：112岁500U/L 1215岁700U/L 25岁以上：40 150U/L,124,1.ALP生理性增高 见于妊娠、新生儿、骨质生成和正在发育的儿童 妊娠3月升高，9月高峰，分娩后1月恢复正常；绝经期后妇女升高。新生儿、儿童、青少年骨骼生长期升高：15岁高峰，为成人24倍，1018高峰，为成人45倍。,临床意义,125,2病理性增高,(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的

34、肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)ALP仅轻度升高。,126,(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。 胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加； 肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。,127,黄疸时ALP、STB、ALT的变化,注：N：正常 ：增高； ：较明显增高； ：明显增高,128,(3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高-成骨细胞增生活跃。,（4）

35、血清碱性磷酸酶同工酶 ： 阻塞性黄疸、癌性梗阻 ALP1上升，ALP1ALP2 急性肝炎 ALP2上升，ALP1ALP2 肝硬化 ALP5上升,129,血清ALP增高常见原因,130,（三）谷氨酰转移酶及同工酶测定,谷氨酰转移酶(GGT，旧称-GT)：是一种转肽酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑。血清GGT主要来自肝，少量肾、胰腺。 GGT在肝内由肝细胞微粒体产生，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。 在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。,131,参考值,硝基苯酚连续监测法（37。C） 男性：1150U/L 女性：7 32U/L,132,（1）原发性或

36、转移性肝癌 肝癌细胞合成GGT，可使血清中GGT显著升高且GGT活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系：若肿瘤超过一叶，100% GGT增高；切除后可下降至正常，复发时则增高。所以监测血GGT浓度可观察肿瘤疗效和预后,临床意义,133,（2）胆汁淤积性黄疸 GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。GGT活性与阻塞时间、程度相关。 肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中GGT明显升高。 增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。,134,（3）病毒性肝炎 急性肝炎肝细胞合成和释放GGT增加导致血清GGT升高，与ALT平行。恢复期其他指标已正常，GGT仍未恢

37、复，提示肝炎尚未痊愈，若反复波动或长期较高，考虑慢性化趋势。 肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GGT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时GGT反而降低。,135,（4）急慢性酒精性肝炎：乙醇能诱导微粒体生物转化系统。 GGT多数升高，可达1002000U/L。GGT对诊断酒精性肝病有一定价值。 （5）肝硬化：代偿期GGT多正常；失代偿、伴炎症、进行性纤维化GGT升高，其程度与纤维化成正比。,136,（五） -L-盐藻糖苷酶测定(AFU),-L-盐藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体酸性水解酶，存在于人体组织的细胞溶酶体中。其主要功能是参与含盐藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。该酶缺乏时

38、，上述大分子中盐藻糖苷水解反应受阻，引起盐藻糖苷蓄积病。 【参考值】27.112.8U/L,137,【临床意义】,()用于盐藻糖苷蓄积病的诊断 遗传性盐藻糖苷酶缺乏症时降低，出现 盐藻糖蓄积，患儿多于岁死亡。 ()用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断 肝癌时显著增高，其他肝占位性病变时增高不明显；肝细胞癌手术切除后降低，复发时又增高。,138,MAO分布在肝、肾、胰、心等器官，在肝内主要存在于线粒体中。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。,（八）单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）,139,参考值,成人正常值为：0

39、 3U/L,临床意义,肝有假小叶形成 MAO上升 急性肝炎 MAO大多正常 亚急性、重症肝炎 MAO上升 慢性活动性肝炎 MAO上升 肝癌 MAO上升 心力衰竭、糖尿病、甲亢、硬皮症 MAO上升,140,（九）脯氨酰羟化酶（PH） PH是胶原纤维生物合成的关健酶，能将胶原肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器纤维化时，在该组织器官内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中增高。 【参考值】 39.511.87g/L 【临床意义】 肝纤维化时，PH上升， 此外PH见于： 肝硬化，急性肝炎慢性肝炎，原发性肝癌，转移性肝癌,141,七、其他检查,肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化酶、脯氨酰

40、羟化酶，型前胶原N末端肽及透明质酸等的测定。 血清铜 肝脏是人体组织中含铜量最大的器官，铜随胆汁进入肠道，肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高。,142,一、急性肝脏损伤 病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂） 后果： 大多数病例可自行消退。 发展成急性肝衰。 演变成慢性肝损伤。,第二节 常见肝脏疾病的各种实验诊断指标 变化特点,143,常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。 这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地

41、提示肝细胞的损伤及损伤的程度。 反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。 一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT1。,检测指标,144,乳酸脱氢酶及其同工酶的测定亦可作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。 酒精性肝炎有-GT增高，酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中-GT的活性增高。,145,二、慢性肝脏损伤,主要包括：（均可发展成肝硬化） 乙醇性脂肪肝；慢性活动性肝炎；自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化。

42、病因学： 长期过多摄入乙醇； 病毒性肝炎； 自身免疫性疾病。 临床特点： 进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。,146,检测指标,酶学指标： -GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。 在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化； 慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动； 慢性持续性肝炎-GT轻度增高； 慢性活动性肝炎-GT明显增高； 肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时-GT反而降低。 胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。

43、,147,常见肝胆疾病时常用酶学指标的变化,注：N:正常 ：增高； ：较明显增高； ：明显增高,148,慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化 血浆清蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。此外前清蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性肝炎及早期肝硬化时-球蛋白呈轻、中度升高，若-球蛋白增高达40时提示预后不佳。-球蛋白增高的机制可能与细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质，后者刺激B细胞产生大量抗体IgG，以致-球蛋白增高。,149,

44、三、肝硬化,肝硬化的病理基础是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，发生许多实验诊断指标的变化。 ALT/AST1，纤维化程度越高，则比值越低。 肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白降低、球蛋白增高。 目前用于检测肝纤维化的实验诊断主要有以下几种血清标志物：MAO、PH、PIIIP、IV型胶原及其降解片断、HA、LN等。,150,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此，肝功能实验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。 肝功能实验种类繁多，但是一种实验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种实验能全面反映

45、肝脏的一切功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种实验，必要时复查。,151,同时对肝功能实验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。 此外，也要注意节约人为物力及财力，有的放矢地选择性做必要的肝功能实验是重要的。,152,肝功能实验总结,一、探查肝细胞有无受损 ALT、AST：迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。 二、检测排泄分泌功能障碍 胆红素检测 胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及-GT应用较多 三、鉴别黄疸 胆红素代谢实验 酶实验 ALP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。 血脂及脂蛋白,153,四、判断预后 蛋白质代谢实验 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、白/球

46、比值、蛋白电泳及血清免疫球蛋白 血氨的测定。 凝血酶原时间（PT）测定,154,选择原则,1.健康查体 ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值测定 2.无黄疸性肝炎 急性查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。 慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白电泳。 3.黄疸 查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。,155,4.原发性肝癌 一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶 5.肝纤维化或肝硬化 ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、MAO等 6.疗效判断及病情随访 急性：ALT、AST、STB、CB、尿双胆； 慢性:ALT、AST、STB、CB、PT、TP、A/G比值及蛋白电泳。,156,六种常见肝病的肝功能改变,157,病例分析,某患，男，26岁。 主诉：乏力、厌油腻、恶心、肝区不适伴发热2周。 查体：皮肤、巩膜黄染；肝肋下2cm，质略硬（），有压痛，脾肋下1cm处可触及。 应做哪些实验室检查？,化验单,158,159,160,检查指标,ALT、AST、ALP及GGT 肝炎病毒免疫