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1、,创伤 trauma 温州医科大学附属第二医院 陈大庆,教学大纲,一、目的与要求 （一）熟悉创伤的概念、分类和病理生理。 （二）熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则。 （三）学会浅部伤口的清创术。 （四）了解战伤救治的原则和现场的急救方法，了解火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则。 二、教学内容 （一）详细讲解创伤概念和分类，创伤病理生理，创伤的诊断。 （二）重点讲解创伤的急救处理，急救程序和进一步救治。 （三）一般介绍批量伤员的救治、闭合性创伤的治疗，战伤救治的原则。开放性创口的处理。康复治疗。 三、自学内容 （一）火器伤和暴震（冲击）伤的特点和处理原则 （二）战伤现场的急救方法。,2,创伤相
2、关因素-天灾-地震,3,创伤相关因素-天灾-海啸,创伤相关因素-人祸,记忆犹新的2001年911事件,双子北塔顶层“世界之窗”餐厅的一名音响师,5,创伤相关因素-火灾/爆炸,创伤相关因素-车祸,7,创伤相关因素-暴力,8,创伤相关因素-意外,9,第一节 创伤概论,10,创伤流行病学,11,创伤(trauma)定义,12,创伤的分类（按致伤原因）,复合伤,如：电击伤伴挫伤,上述多种因素共同所致,13,创伤的分类（按受伤部位、组织器官）,在同一致伤因素打击下人体同时或相继有 两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤,多发伤,14,创伤的分类（按伤后皮肤是否完整）,15,开放性损伤,16,贯通伤,17,1
3、8,盲管伤,创伤的分类（按伤情轻重）,19,擦伤,2002年1月，布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓而昏倒。头撞到地板上，造成左颧擦伤，下唇也有一处挫伤,20,摄于附二医急诊,挫伤,21,撕脱伤,22,裂伤,摄于附二医急诊,23,烫伤和烧伤,24,25,冻伤,核放射伤,急性放射性皮肤损伤,26,颅脑伤,27,颌面伤,28,颈部伤,安徽砀山2001年出土的清代女尸颈部剑伤 横、纵两条呈T字状的致命伤痕,29,胸部伤,30,腹部伤,31,四肢伤,32,图片仅供参考，与实际病例无关,创伤的病理生理,33,致伤因素,防御,局部,全 身 反 应,34,一、局部反应,35,二、全身反应,36,炎症反
4、应简要模式图,血管反应 血管通透性改变,渗出增加 炎性细胞浸润,白细胞、 吞噬细胞活跃 产生抗体 清除有害物质,细胞变性坏死、 局部微循环障碍、 缺血缺氧、 病原微生物侵入,局部反应,全 身 反 应,非 特 异 性 应 激 反 应,神经内分泌系统反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 交感神经-肾上腺髓质轴 肾素-血管紧张素-醛固酮,激活,糖、蛋白质、脂肪 代谢反应,代谢反应特点,38,三.组织修复和创伤愈合,39,三.组织修复和创伤愈合,40,组织修复的基本过程,41,a）局部炎症反应,42,b）细胞增殖分化和肉芽组织生成,43,c）组织塑形阶段,1）胶原纤维交联增加、强度增加 2）多余胶原纤维被
5、胶原蛋白酶降解 3）过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等,44,一期愈合(healing by first intention),1创缘整齐， 组织破坏少,2经缝合，创缘 对合，炎症反应轻,3表皮再生， 肉芽组织少,4愈合后 少量疤痕形成,创伤愈合类型,45,创伤愈合类型,二期愈合(healing by second intention),1创口大， 创缘不整， 组织破坏多,2伤口收缩， 炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部 及边缘将伤口填平， 然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,46,影响创伤愈合的因素,47,创伤并发症,48,第二节 创伤的诊断和治疗,49,创伤病例,1、女性、
6、48岁，因“车祸伤至全身多处疼痛2小时”来我院急诊。 2、2小时前机动车撞击伤，全身疼痛，以头部、髋部、腰背部明显。 3、当时无神志不清，无呕吐，无呼吸困难，无抽搐，无大小便失禁， 无胸腹部疼痛 4、外院CT示：骨盆骨折（右骶骨压缩骨折、耻骨支骨折） 5、考虑病情危重，转至我院急诊。 时间 2015.08.03 21:16,创伤病例,接诊后我们做什么？ 1、生命体征：BP75/36mmhg、P114次/分、R22次/分 2、查体：神志淡漠，脸色苍白，全身多处擦伤，未见活动性出血，贫血貌明显，双瞳孔直径约3mm，对光灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，胸廓挤压征阳性，腹软，无明显压痛、反跳痛，腹壁未及瘀斑
7、，四肢查体不配合，未见明显畸形，双巴氏征（-）。 3、既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认手术输血史，否认药物、食物过敏史。 4、初步诊断意向：车祸多发伤 骨盆骨折 失血性休克,创伤病例,本例病人最主要问题是什么？ 创伤性休克 -为什么会休克-失血-止血（生命支持首要任务） 出血-1、外出血 止血、包扎 简单吗？ 很简单 问题我们都做好了没？ 2、内出血 关键技术-手术 广义的止血技术-DSA下的血管栓塞 填塞技术、骨盆带固定,创伤病例,处理内出血首先需要找到出血的位置 1、FAST技术 FAST评估结果： 腹部：未见肝周、脾周、肝肾隐窝、结肠旁沟、 腹腔积液 胸部：未见大量气胸、无大量胸腔
8、积液 2、一系列针对性检查,一、创伤的诊断,（一）受伤史：病人或陪人 1、受伤情况：主要是致伤原因，能提供很多诊断线索 2、伤后表现及其演变过程：伤后第一主诉往往是受伤最 严重的地方。其演变过程同样重要，不管变好变坏均 要有客观指标 3、伤前情况：特别是有高血压者，在判断休克时尤其要 注意；饮酒史也很重要，一会掩盖病情，二是受伤往 往较重,54,（二）体格检查 1、全身检查： 主要是生命体征(Vital signs)、 神志及精神状态 2、局部伤情检查： 根据部位有重点地检查 下肋部撞击要考虑到肝脾损伤,创伤的诊断,55,3、开放性伤口检查：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧
9、急处理，待手术时再仔细检查 要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.,创伤的诊断,56,（三）辅助检查：应该根据病情酌情选用，防止过滥或遗漏 1、实验室检查： 主要是血常规，血红蛋白是否下降 2、穿刺和导管检查： 诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段 （腹穿和胸穿），但要注意假阴性/假阳性 3、影像学检查： X-ray、CT、MR和DSA均是有效的手段 4、手术探查： 也是重要手段之一，但要掌握适应症,创伤的诊断,57,2011-8-16收治26岁孕妇，车祸碾压伤 宫内死胎,58,（四）创伤检查的注意事项轻重缓急 1、及时处理如窒息、大出血、心
10、搏骤停等危重情况，不能为了检查而耽误抢救 2、检查步骤尽量简捷，询问病史和查体同时进行 3、重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤 4、批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人 5、密切观察也是一个有效的诊断手段 6、“全身照”必要吗？,创伤的诊断,59,创伤的处理早期急救 原则-“先救命，后功能” 颅脑外伤-脑疝：首先处理；合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术；血气胸-胸腔闭式引流；四肢骨折-外固定，待病情稳定后再行确定性手术,二、创伤的治疗,60,1、复苏：心跳呼吸骤停时间就是生命！4分钟内-50%， 4-6分钟-10%，超过10分钟者=0. 2、通气：呼吸道梗阻是导致创伤病
11、人窒息死亡的重要原因， 必须引起高度重视。 保持呼吸道通畅的方法有： a.手指掏出 b.抬起下颌 c.环甲膜穿刺或切开 d.气管插管 e.气管切开术 早期的气管插管是有效的手段,创伤的治疗（一）急救,61,3、止血(hemostasia) （1）指压止血法： 直接：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。 间接：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。,创伤的治疗（一）急救,62,（2）加压包扎止血：用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的,（3）填塞止血： 用消毒纱布、敷料填塞在 伤口内，再用加压包扎法包扎,创伤的治疗（一）急救,63
12、,(4).止血带(prelum arteriol)止血：一般用在四肢伤大出血，且加压包扎无法止血时 类型：a.充气止血带(为佳) b.橡皮止血带 止血带使用注意事项：a位置：上肢-上臂中上1/3，下肢-大腿上1/3.。b时间：1小时放松一次1-2分钟且不超过4小时 c皮肤保护，松紧适宜。,创伤的治疗（一）急救,64,4.包扎(bandaging) （1）包扎方法: a.绷带包扎 b.三角巾包扎 （2）包扎注意事项: a.包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 b.不敷洒任何药物 c.脱出的肠管不要立即还纳 d.四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定. e. 开放性气胸,加盖不透气材料.,创
13、伤的治疗（一）急救,65,5.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送 6.搬运和后送(transport and evacuation),创伤的治疗（一）急救,66,1.判断伤情：检伤分类，分3类（红、黄、蓝标识） 2.呼吸支持：气管插管或切开 3.循环支持：建立大静脉通路，抗休克 4.镇静止痛和心理治疗：7.23动车事故中心理疏导 5.防治感染：合理使用抗生素 6.密切观察：及时发现病情变化 7.支持治疗：水、电、酸碱平衡 和营养支持,创伤的治疗（二）院内救治,67,忙而不乱有条不紊 a.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤
14、情 b.对生命体征的重要改变迅速做出反应 c.有重点地询问病史和体格检查 d.实施诊断性穿刺或辅助检查 e.进行确定性治疗 先救命后治伤,创伤的治疗（三）急救程序,68,如地震、泥石流、重大交通事故、工伤事故等等，针对大批量伤员的急救原则: 主要是要分清轻重缓急 (黑色、红色、黄色及蓝色卡带)来标识 二是后送和分流 三是积极救治,创伤的治疗（四）批量伤员的救治,69,动车事故救治（附二医）,70,1、软组织挫伤： 冷敷 热敷（伤后12小时） 制动 2、骨折：复位和固定 3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理,创伤的治疗（五）闭合性创伤,71,手术和非手术治疗 1、伤口分类（清洁、污染和感染） 2、
15、伤口探查和判断 3、伤口处理（6-8小时内一期缝合，但时间不是绝对的）,创伤的治疗（六）开放性创口,72,清创术,目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好 伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合 步骤：（针对一般伤口的处理） a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤 b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片 并用生理盐水反复冲洗 c.常规消毒铺巾,73,d.必要时切除创缘皮肤1-2mm e.由浅如深地逐层清除失活组织， 清除血肿、凝血块和异物 f.彻底止血 g.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用3%过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗 h.缝合或延迟缝合,清创术,74,物理治疗和功能练习,创伤的治疗（七）康复治疗,75,,Thank You !,