《心脏检查》PPT课件.ppt

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1、心 脏 检 查,心 脏 检 查,心脏解剖：位于胸腔内，纵膈前下方。 两侧：胸膜腔、肺。 后方：食管、迷走N、胸主A。 下方：膈。 上方：出入心脏的血管。,心 脏 检 查,心底：右后上方，左心房、右心房。 心尖：左下方，左心室。 胸肋面(前面)： 前上方，右心房、右心 室、左心耳、左心室。 膈 面 (下面)： 后下方，左心室、 右心室。 右 心 缘 ： 垂直向下，右心房。 左 心 缘 ： 斜向左下，左心室、 左心耳。,心 脏 检 查,心脏的位置,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,(一)心前区隆起与凹陷 方法： 正常：左右对称 异常：1心前区隆起，先心

2、、 儿童风心病、心包积液。,一视 诊,心 脏 检 查,(一)心前区隆起与凹陷 异常：1心前区隆起，先心、 儿童风心病、心包积液。 2心前区扁平 3鸡胸、漏斗胸,一视 诊,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动 正常：左第5肋间锁骨中线内 0.5-1cm处,直径2-2.5cm,一视 诊,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动 观察内容： 1位置改变： 生理：体位，体型，年龄 病理：(1)心脏：左 室 大左下。 右 室 大左。 左右室大左下。,一视 诊,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动 观察内容： 1位置改变： 病理： (2) 胸部：纵膈、气管移 位、畸形。 (3) 腹部：膈位置改变,一视 诊,心 脏 检 查

3、,(二) 心尖搏动 观察内容： 2强度及范围改变： 生理：胸壁厚度，交感兴奋。,一视 诊,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动 观察内容： 2强度及范围改变： 病理：增 强：左室肥厚、发烧、贫 血、甲亢。 减弱或消失：心肌病变，心梗、心 包积液或积气。,一视 诊,心 脏 检 查,(二) 心尖搏动 观察内容： 3负性搏动：粘连性心包炎， 右室明显肥大。,一视 诊,心 脏 检 查,(三)心前区异常搏动 1胸骨左缘2肋间：肺A扩张。 2胸骨左缘3、4肋间：右室大 3剑突下：右室大与腹主A（瘤）搏 动的鉴别。 4胸骨右缘2肋间：升主A扩张、主A弓瘤。,一视 诊,心 脏 检 查,右手全手掌、手掌尺侧或指腹

4、(一)心前区搏动、心尖搏动 方法：指腹 心尖搏动突起心室收缩开始。 抬举性搏动：左室肥大。,二触诊,心 脏 检 查,右手全手掌、手掌尺侧或指腹 （二）震颤（猫喘） 方法：尺侧 产生机理：漩涡（湍流）,二触诊,心 脏 检 查,（二）震颤（猫喘） 震颤特点： 心脏上部多在收缩期 心脏下部多在舒张期,二触诊,部位及意义： 部 位 时 期 疾 病 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 连续性 A导管未闭 及附近 胸骨左缘第3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 心尖部 *收缩期 二尖瓣关闭不全 舒张期 二尖瓣狭窄 *胸骨体下端左缘 舒张期 三尖瓣狭窄,二

5、触诊,心 脏 检 查,（二）震颤（猫喘）,震颤肯定为器质性病变。 震颤与杂音的关系：,心 脏 检 查,（三）心包摩擦感： 方法： 机理：心包纤维蛋白渗出 特点：,二触诊,心 脏 检 查,(一)心界： 绝对浊音界： 相对浊音界：反映心脏实际大小，形状,三叩诊,心 脏 检 查,(一)心界： 方法：一定顺序：先左后右 由外向内，自下而上 适当手法： 力度适中：,三叩诊,心 脏 检 查,（二）心界的各部组成：三线法描述 右(cm) 肋间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线至正中线8-10cm.,三叩诊,心 脏 检 查,（三）心脏浊音界的改变： 1心脏

6、因素 1）左 室 大 左下，靴形心主A瓣病 变，高心 2）右 室 大 两侧，向左显著 3）双心室大两侧+左下。 扩张型心肌病，全心衰竭。,三叩诊,心 脏 检 查,4）左房与肺A扩大：梨形心，二尖瓣狭窄。 5）主A扩张（瘤）：心底部浊音界扩大。 6）心包积液：双侧大，随体位变化。,三叩诊,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,心 脏 检 查,（三）心脏浊音界的改变： 2心外因素 1）胸部疾病： 2）腹部疾病：,三叩诊,心 脏 检 查,（一）瓣膜听诊区：,四听诊,1二尖瓣听诊区： 2主A瓣听诊区： 3主A瓣第二听诊区： 4肺A瓣听诊区： 5三尖瓣听诊区：,

7、心 脏 检 查,心 脏 检 查,（一）瓣膜听诊区：,四听诊,听诊顺序：二尖瓣区 肺A瓣区 主A瓣区 主A瓣第 二听诊区 三尖瓣区,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,包括：心率、心律、心音及额外心音、 杂音、心包摩擦音。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,1心率：正常 60-100次/分。 心动过速，心动过缓。 2心律： 窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性 二联律，三联律。 房颤：最常见：二尖瓣狭窄,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,听诊特点： 心律绝对不规则； 第一心音强弱不一； 脉率少于心室率（短绌脉）,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,3心音：

8、 正常心音4个：S1,S2,S3,S4 （1）心音产生机理及特点 （音调,强度,性质,时间,部位, 呼吸,体位）,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,3心音： S1：二尖瓣、三尖瓣关闭。 心室收缩开始。 S2：肺A瓣、主A瓣关闭。心室舒张 开始。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,3心音： S3：心室快速充盈，振动。 S4：心房肌用力收缩。 鉴别S1、S2的听诊顺序： 肺A瓣区（S2）心尖部,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,（2）第一、二心音的区别要点： 第一心音 第二心音 音调低 音调高 时间长（0.1s） 时间短（0.08s） 心尖部最响 心底部最响 与S2间隔短

9、与下一S1间隔长 与心尖搏动同时 心尖搏动之后,心音,S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3,心 脏 检 查,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,心音的改变： （1）强度的改变 S1改变：相关因素：心肌收缩力， 心室充盈度，瓣膜情况。 增强：二尖瓣狭窄（拍击性S1）。 减弱：二尖（主A）瓣关闭不全、心肌 炎（病） 强弱不等：房颤，完全性AVB。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,心音的改变： S2改变： 主要因素：循环阻力、血压、半月瓣情况。 增强：A2：主A压力：高血压 P2：肺A压力增高。二窄、 肺心、左心衰、先心。 减弱：A2：主A瓣狭窄或关闭不全。 P2：肺A瓣狭

10、窄或关闭不全。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,心音的改变： （2）性质改变：单音律，胎心律（钟 摆律）,心肌严重病变 （3）心音分裂 正常： 二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭 主 A瓣关闭早于肺 A瓣关闭,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,心音的改变： S1分裂：003秒。 电延迟：CRBB（完全性右束支传导 阻滞） 机械延迟：肺A高压,右心衰 S2分裂：0035秒。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,生理性分裂： 通 常 分 裂：CRBB，肺A高压,肺狭 固定性分裂：房间隔缺损 反 常 分 裂：CLBB，主窄、重度高 血压。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,4额

11、外心音 （1）舒张期： 1）奔马律：病理性S3，S4，心率常 100次/分。,心 脏 检 查,（二）听诊内容：,四听诊,4额外心音 舒张早期奔马律：（第三心音奔马律） 机理：心房血液快速注入心肌衰弱的 心室，产生振动室性奔马律 （左，右室） 特点：低、弱、S2后 意义：心室功能严重障碍。容量负 荷。,心 脏 检 查,四听诊,与生理性第三心音的鉴别 舒张早期奔马律 生理性第三心音 心脏病患者 正常人 心率多100次/分 心率多正常或较慢 3个心音间隔相似 S3与S2较近 性质相近 音调较低 不受体位影响 坐位、立位消失,心 脏 检 查,四听诊,舒张晚期奔马律 （第四心音奔马律，收缩期前奔马律）

12、机理：左室舒张末压增高，室壁顺应 性下降，心房收缩加强房 性奔马律。 特点：低、弱、S1前。 意义：高血压病，冠心病。压力负。,心 脏 检 查,四听诊,四音律：病理性S3，S4同时出现。 心率120次/分，-重叠 奔马律。 2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 机理： 特点：高、短响、S2后。 意义：瓣膜轻中度狭窄，弹性和活动 性较好。,心 脏 检 查,四听诊,3）心包叩击音 机理：心包缩窄，心室舒张早期充盈 受阻，心室壁振动。 特点：中频、较响、短促，S2后。 4）肿瘤扑落音 机理：心房粘液瘤蒂柄突然紧张而振 动。 特点：与开瓣音相似，但较晚，随体 位改变。,心 脏 检 查,四听诊,（2）收缩期：

13、 1）收缩早期喷射音（喀喇音） 主A喷射音，肺A喷射音 机理：主（肺）A明显扩张或压力明显 增高。 主（肺）A瓣狭窄，瓣膜活性尚好 特点：高、短、脆、S1后、心底部 意义：,心 脏 检 查,四听诊,（2）收缩期： 2）收缩中、晚期喀喇音： 腱索、乳头肌或瓣膜功能或解剖异常 收缩期突然被拉紧。 收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音 -二尖瓣脱垂综合征。 特点：高、短、脆、心尖区、可随体 位改变。,心 脏 检 查,四听诊,（3）医源性额外心音 1）人工起搏器音： 2）人工瓣膜音：,心 脏 检 查,四听诊（二）听诊内容：,5心脏杂音 （1）机理：血流加速或血流紊乱，产 生湍流，旋涡。,心 脏 检 查,四

14、听诊,5心脏杂音 1）血流加速： 2）瓣膜口或大血管通道狭窄（器质性 相对性） 3）瓣膜关闭不全（器质性、相对性） 4）异常血流通道 5）心腔异物或异常结构 6）大血管瘤样扩张,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音 （2）分析杂音5个要点： 1）部位与传导： 2）时期： 收 缩 期、 舒张期、连续性 （功+病）（病 理 性） 早期，中期，晚期，全期 3）性质：吹风样，隆隆样，叹气样 机器声样,乐音样,鸟鸣样。,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音 （4）传导： 杂音来自一个或两个瓣膜的鉴别 （5）强度与形态： 狭窄程度，心肌收缩力，压力阶 差，血流速度。 收缩期杂音：6级分法： 1/6级：轻 2/

15、6级：清 3/6级：响 4/6级：粗 5/6级：震（耳） 6/6级：离,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音 舒张期杂音：一般不分级。 心音图： 递增型：二尖瓣狭窄 递减型：主A瓣关闭不全 递增递减型：主A瓣狭窄 连续型： 动脉导管未闭 一贯型： 二尖瓣关闭不全 5）体位、呼吸、运动对杂音的影响,心 脏 检 查,四听诊,5心脏杂音 （3）各瓣膜区杂音的临床意义 1）收缩期杂音及特点 二尖瓣区： 功能性： 器质性、相对性：二尖瓣关闭不全 三尖瓣区： 相对性：三尖瓣关闭不全。 器质性：罕见。,心 脏 检 查,四听诊,器质性与功能性收缩期杂音的鉴别 器质性 功能性 年龄 不定 儿童、青少年多见 部位

16、可在任何瓣膜区 肺A瓣区、心尖区 性质 粗糙 柔和 持续时间 长，常占全收缩期 短，不遮盖第一心音 强度 常在3/6级以上 一般在3/6级以下 震颤 3/6级以常伴有 无 传导 较广泛而远 比较局限 心脏大小 有心房或（及） 正常 心室增大,心 脏 检 查,四听诊,主A瓣区：主A瓣狭窄。 器质性（多见）、相对性 肺A瓣区： 生理性：多见。 器质性、相对性：肺A瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间：室缺，室间 隔穿孔，肥厚梗阻性心肌病。,心 脏 检 查,四听诊,2）舒张期杂音及特点： 二尖瓣区：二尖瓣狭窄。 器质性 相对性（Austin flint) 杂音特点 粗糙，呈递增型， 柔和，呈递减型， 为舒张

17、中晚期杂音， 为舒张早期杂音， 常伴震颤 无震颤 拍击性S1 常有 无 开瓣音 常有 无 心房震动 常有 无 X线心影 二尖瓣型， 主动脉型， 右室、左房增大。 左室增大。,心 脏 检 查,四听诊,三尖瓣区： 三尖瓣狭窄，罕见。 主A瓣区： 器质性主A瓣关闭不全。 肺A瓣区： 相对性肺A瓣关闭不全 （Graham-Steell杂音）,心 脏 检 查,四听诊,3）连续性杂音及特点 动脉导管未闭，主肺A间隔缺损。 机理：收缩期、舒张期 主A压肺A压 特点：粗、响、机器样、震颤。 6心包摩擦音： 机理：心包纤维蛋白渗出。 特点： 病变：心包炎，心梗，尿毒症。,心 脏 检 查,五血管检查,一视诊： 1

18、颈静脉怒张，肝颈V回流征 方法： 机理：右室舒张末压增高或右室 舒张受限 病变：右心功能不全，心包炎。,心 脏 检 查,五血管检查,一视诊： 2毛细血管搏动征 方法： 机理：脉压增大。 病变：主A瓣关闭不全。,心 脏 检 查,五血管检查,二触诊： 上肢橈A、下肢足背A、两侧对比 1脉搏短绌：脉率心率 房颤、频发室早 2水冲脉 方法： 机理：脉压差 病变：主A瓣关闭不全,心 脏 检 查,五血管检查,二触诊： 3交替脉： 节律规则而强弱交替，见左室衰竭。 4奇脉（吸停脉）吸气时脉搏减弱或消失。 机理：吸气时回心血量右心排 血 肺 V回流左室排血。 病变：心包积液、心包缩窄 5无脉 见于严重休克、多

19、发性大A炎。,心 脏 检 查,五血管检查,三听诊： 1枪击音 2Duroziez（杜氏）双重杂音 毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音， Duroziez双重杂音周围血管征 机理：脉压差。 常见：主A瓣关闭不全、甲亢、严 重贫血。,心 脏 检 查,六血 压,一测量方法： 1直接测压法 2间接测压法,正确的血压测量,心 脏 检 查,六血 压,（二）血压标准： 血压水平的定义和分类： 类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压（中度） 160179 100109 3 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,心 脏 检 查,六血 压,（三）血压变动的临床意义 1高血压：至少3次非同日血压达到 或超过140/90mmHg，或 仅舒张压达到标准。 2低血压：90/6050mmHg， 3双侧上肢血压差别显著： 4上下肢血压异常： 5脉压改变：,谢 谢,