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1、慢性肾衰竭,一、“世界肾脏日”是怎么提出的,2006年2月国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏病基金联合会（IFKF）联合在J Am SOC Nephrol（2006, Feb 1）发表特别宣言，倡议把每年3月份第二个星期四定为“世界肾脏日”，这个决定 突显肾脏疾病对人类的危害极大，也显示了全世界对肾脏疾病认识在提高。 2011世界肾脏病日 “保护肾脏，挽救心脏“,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大 小 位置：腹膜后脊柱两侧 左高右低 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的结构,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和
2、酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,健康肾脏,每天滤过200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，废物和水； 调节体内水的平衡 ； 参与血压调节，通过调控水的平衡和分泌参与血管收缩的激素 ； 肾脏是维生素D活动的场所，因此肾脏对于骨骼的健康很重要； 产生促红细胞生成素，从而促进骨髓造血；,健康肾脏,维持血液中矿物质的平衡； 维持电解质的平衡； 维持体内酸碱平衡 ； 清除血中的药物； 对一些重要的营养物质重吸收。,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：提示肾脏还有多少功能， 血肌酐的水平计算出来。 尿蛋白检测：持续性蛋
3、白尿是慢性肾脏病的早期标志 血清肌酐(Scr)：正常值0.41.1mg/dL 肌酐清除率(Ccr)：正常值80120ml/min，随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。 血尿素氮（BUN）：正常值8.122mg/dL，,慢性肾脏疾病定义,标准 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）/= 3个月, 可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条: 肾脏病理学检查异常 肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像 学检查异常 2、 GFR/= 3个月, 有或无肾脏损伤证据,造成慢性肾脏疾病的原因,肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等
4、。 全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病,高血压病,糖尿病,原发性肾小球疾病,慢性肾脏疾病的发病概况,肾移植,腹膜透析,血液透析,终末期肾病,肾小球肾间质纤维化,蛋白尿,间质性肾炎,心血管疾病,高血压,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失 无法清除代谢废物 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,慢性肾脏病
5、的分期,定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 28.6 707 BCr = blood level of creatinine,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 无症状,CCr GFR BUN BCr
6、(%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178,代偿期,(1),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 乏力、轻度贫血、夜尿多,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2530 2550 920 178445,失代偿期,(2),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of nor
7、mal clearance rate of Cr,Clinical 少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2025 25 2028 451707,肾衰竭期,(3),失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic,% of normal clearance rate of Cr,Clinical 各种尿毒症症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 28.6 707,尿毒症期,(4),病因及发病机
8、制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 风湿性疾病 过敏性紫癜 痛风等,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿 低钠与高钠 低钾与高钾 低钙与高磷 代谢性酸中毒,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现 精神、神经系统表现 造血系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现,临床表现,水、电解质及
9、酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。,实验室检查,血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查,血红蛋白降低，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L， 血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,治疗,1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR20m1min 每日可加5g GFR5m1min 每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多
10、食用植物油和食糖,治疗,3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治疗,2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾
11、功能急剧恶化，故应慎用,治疗,4.其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴
12、有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,并发症的治疗,.心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L） 红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）,并发症的治疗,.感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EP
13、O可改善部分患者肌病症状,并发症的治疗,.其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,替代治疗,血液透析 腹膜透析 肾移植,如何治疗肾功能衰竭？,什么是肾移植？,通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内（右下腹的髂窝内）,什么是腹膜透析？,它利用你腹部内部的一个空腔 腹腔来进行透析治疗,1. CAPD -连续性不卧床腹膜透析,2. APD -自动化腹膜透析,腹膜透析有两种,什么是血液透析?,利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。,三种治疗手段并非一成不变
14、！,腹膜透析,肾脏移植,血液透析,概念：尿毒症一体化治疗,所谓尿毒症的“一体化治疗”指的是在尿毒症病程的不同阶段，根据患者的特点合理安排不同的肾脏替代治疗方式（包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植），以提供给患者最佳的治疗效果、最好的生活质量和最优的生存期。,慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论,Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56,“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”,“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RR
15、T的时间”,Coles JA, Williams JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-40,腹膜透析对残余肾功能的保护,残余肾功能定义,基本定义：24小时尿量100ml，临床上定义为无尿，这是可以评价为残余肾功能丧失。 其他指标： 残肾肌酐清除率1 GFR 3-5 残肾肌酐清除率和GFR，都是在有尿的基础上测定,常用于比较残余肾功能减退的速度。1,3-5,1.Lysaght MJ, et al. ASAIO Trans, 1991,37(4):598-604. 3. Jansen MA, et al. Kidney Int, 2002,62(3):1046-53. 4.
16、 Lang SM, et al. Perit Dial Int, 2001,21(1):52-7. 5. Misra M, et al. Kidney Int, 2001,59(2):754-63.,Moist JASN 11:556-565, 2000,新透析病人残余肾功能减退的危险因素 透析方式的选择是使残余肾功能减退的主要危险因素,腹透延缓残余肾功能减退的机理,利用自身的、天然性半透膜腹膜1-3 避免因透析器膜刺激而产生的炎症介质所导致的肾毒性 持续的生理性透析1,3 避免间歇性血透造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤,1. Lysaght et al. ASAIO Trans
17、37(4):598-604, 1991 2.Horinek,et al.Adv Perit Dial, 2004,20:137-40. 3. Tsutomu K,et al, Blood Purif 2004;22(suppl 2)：67-71,优选腹透延缓尿量减少,Cancarini G,et al. Perit Dial Bull 6,1986,残余肾功能的作用,降低 死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于 体液控制,允许更自由的 进食与饮水,内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善 营养状态,提高 生活质量,直接影响 与HD相比PD有更好的残余肾功能保护作用 与HD相比生存率相当，但对于年轻的非糖尿病患者和早期透析患者有更好的生存率 提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡 中分子物质清除好，少发生透析失衡综合征 患者更好的生存质量、更独立，利于就业,间接影响 减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会 延缓血管通路的使用 延缓透析相关性淀粉样变的发生,PD作为一体化治疗初始优选的好处,对新发尿毒症患者的推荐治疗方案,Coles GA, William JD, Kidney Int. 1998,做好替代治疗前的准备,祝您健康 谢谢！,