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1、,医疗纠纷防范 及法律责任,徐 玲 重庆医科大学附属第一医院,引言：医疗环境形势严峻,医疗纠纷呈上升趋势，备受公众关注 新闻媒体也热衷于医疗纠纷的报道，损害了医院、医务人员的形象 暴力索赔处处可见，职业“医闹”群体出现 相关法律法规欠完善，且存在地域差异 鉴定缺乏监督机制，随意性大，医院及医务人员的利益严重受损,震惊世界的医务人员全副武装上班 (2006年深圳市平湖山厦医院),据全国省级卫生行政部门不完全统计 2002年，全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人，医院财产损失6709万元 2004年，全国发生该类事件8093件，打伤医务人员3735人，医院财产损失1.24
2、亿元 2006年110月，此类事件增至9831件，打伤医务人员5519人，医院财产损失2.04亿元,福建南平市第一人民医院医务人员,福建南平市第一人民医院医务人员,医疗纠纷特点,无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少 协商解决多，经鉴定、司法解决少 外科纠纷多，内科纠纷少 恶性事件多，有理有节少 “四多四少”,医方原因,维权意识悬殊 沟通不足忽视患方知情选择同意权 盲目自信对病情缺乏了解、估计不足 责任心不足 服务态度差 违反诊疗护理常规、规程 管理环节不完善 病历书写不规范、病程记录不及时、不完善,患方原因,维护自身权益意识增强 对医疗服务质量的要求不断提高，期望值高 借助纠纷实现经济目的 患
3、方不积极配合治疗，如因经济原因遗弃患者、不履行医嘱、私自外出等 职业“医闹”群体出现 社会矛盾的转嫁,其他方面原因,媒体对医疗纠纷案件不实、夸大的报道，损害医院及医务人员形象 相关法律法规仍不够完善、各地方适用法律法规不一致 国家对卫生事业投入不足，扶持少 部分案件法院判决医疗机构赔偿额度偏高 医学科学的局限性、高风险性,法律责任,民事责任 行政责任 刑事责任,如何防范医疗纠纷,乡镇卫生院是农村三级医疗保健网的中心枢纽，是广大人民群众身体健康的根本保障。由于其条件限制，人员素质参差不齐，发生医疗纠纷的可能性较高，加之经济赔偿的能力有限，一起医疗纠纷可以使卫生院走到破产的边缘。因此，如何减少和防
4、止医疗纠纷的发生是乡镇卫生院每一位管理者不得不面对的问题,如何防范医疗纠纷,系统化医疗安全管理 提高医疗质量保障医疗安全,医疗安全,依法行医,典型案例中 吸取教训,学法 懂法 守法 中华人民共和国（卫生） 法 律：10部 行政法规：32部 部门规章：92部,中华人民共和国 执业医师法,参加执业医师资格考试的条件 本科学历 试用期满一年 获医师资格证书 卫生行政部门申请注册 获医师执业证书,注册后在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业 未经医师注册取得执业证书，不得独立从事医师执业活动,医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应到准予注册的卫生行政部门办理变
5、更注册手续,但是，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外 医师执业注册暂行办法（1999，卫生部）第四章第十六条,案例1. 遵医附院非法行医案,2006年5月16日，贵州省遵义市汇川区人民法院当庭宣判：“被告录用的医学院校毕业生唐修俊等人在为原告诊疗时尚未取得执业医师资格，对原告作医嘱时，医嘱单上均以医师名义签名，没有上级医生签名，然后就交给护士用药输液。他们的行为已构成非法行医，被告遵义医学院附属医院在本判决生效后10日内赔偿原告周世琼267796.67元,医疗事故处理条例,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、
6、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料(主观记录复印问题),疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场,案例2.出生缺陷儿漏诊,右前臂2/3以远缺如的婴儿出生 共进行9次产前检查，4次常规B超检查 未尽检查义务
7、，遗漏、疏忽致使未发现胎儿的存在严重缺陷的异常状况，且未对原告及其胎儿作产前诊断，存在检查遗漏、疏忽的过错，被告检查行为与原告损害结果存在因果关系，应承但相应的赔偿责任 赔偿共41万元,条例规定,患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，尸检应当在 患者死亡后48小时内 具备尸体冻存条件的，可以延长至7日 经死者近亲属同意并签字,案例3. （非具体案例）,尸检告知义务 病程记录-签字 病程记录-不签字,证人签字 录音、录像证据 一个技巧,死亡病例封存袋,条例规定不属于医疗事故的几种情形,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 在医疗活动中由于患者病情异常或
8、者患者体质特殊而发生医疗意外的 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 无过错输血感染造成不良后果的 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 因不可抗力造成不良后果的 注意：并非并发症都能免责,并发症的免责条件,风险预见义务 是否已经预见到患者可能出现的并发症 风险告知义务 是否已将可能发生并发症的情形告之患者 风险回避义务 是否采取了相应诊疗措施以尽可能避免并发症发生 医疗救治义务 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大,案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫,妊娠415周要求终止妊娠入住松岗医院 B超检查提示胎儿较大，胎头未入盆 建议行剖宫产术 孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂 ，丈
9、夫签字试产 上台接产时胎心音突然减慢且不规则 ，加大氧流量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新生儿抢救准备 Apgar评分2分 ，实施抢救，抢救台保暖，1小时后新生儿有轻微抽搐 ，转院,案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫-医学会,松岗医院在产前未能明确诊断胎儿为“巨大儿”，违反了广东省乡镇卫生院产科诊疗常规“催产素使用常规”中“禁忌症”内第4条“巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用”的规定 在使用催产素过程中缺乏严密观察，当出现“胎儿宫内窘迫”发生胎心减慢时，未及时停用催产素，亦未阴道助产，是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤的主要原因 新生儿严重大脑损害和功能丧失主要与使用催产素
10、不当有关 巨大儿经阴道分娩也可能造成脑损伤 胎儿娩出后，院方的复苏抢救和转院时间选择并无不当之处 一级乙等医疗事故,案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫,司法鉴定 脑萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩导致脑性瘫痪和继发性严重癫痫发作，且药物不能控制 三级伤残 法院 终审判决，判决被告赔偿原告494680.88元 ；可在后续治疗费确定后另行向被告主张,医疗机构 病历书写基本规范（试行）,什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历,医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历
11、。书写病历就是为自己制作维权证据；保管病历就是保护自己的钱袋子,关于病历的保管、质量与诉讼,病历（证据）的效力 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败 病历（证据）的保管 护士站是盗窃、骗取病历的重点目标,病历（证据）的书写 严格按照病历书写基本规范要求书写病历 客观性 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料 完整性 及时性 在规范规定时间内完成，否则失去效力 准确性 合法性,关于病历的保管、质量与诉讼,养成遇特殊情况随时记录的良好习惯 重视记录上级医师对手术风险的评估 重视护理文书对医疗病历的补充作用 病历书写要有证据意识 把握急诊病历书写的关
12、健部位,关于病历的保管、质量与诉讼,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据 （打官司就是在打证据）,转变认识,病历的盲目“整理” 1例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况 所有病历被指责为伪造 两份不同的病程记录 优秀的医学文件-灾难性的法律文书,案例5. 北京协和医院案例,医疗文书签字与同意医疗主体,规范第10条对签字主体作了明确规定 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，
13、由其关系人签字,为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署,医疗文书签字与同意医疗主体,案例6. 未签手术同意书,右眼玻璃体积血、玻璃体增殖性变并发性白内障。入院后行右眼玻璃体切割右眼晶状体切除人工晶体植入术（手术同意书：右眼玻璃体切割术+充气术，手术记录：右眼玻璃体切割右眼晶状体切除人工晶体植入术） 术后，患者视力恢复不佳，以白内障手术未签署同意书为
14、由起诉法院，法院判决赔偿6038.06元,病人安全目标,案例7.手术部位错误1,湖北通城县中医院 84岁，右股骨粗隆间骨折 主管医师手术通知书错写左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术，主刀医生在手术前没认真核对 左腿拧进一根毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板 手术“南辕北辙” 病人无端受罪 ！,案例8.手术部位错误2,湖北仙桃市第一人民医院 诊断左侧腹股沟疝 术后主刀医生告知其右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧 主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术 主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处“左”侧改成了“右”侧 “左右不分”离奇医疗事故 ！,医院感染管理办法,典型案例分析一,案情：2008
15、年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故,存在问题（卫生部通报） 1、医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 2、忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 3、缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 4、感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患,典型案例分析一,后果： 院长、主管副院长撤销职务 医务部、护理部等有关职能部门负责人免去职务 科主任、护士长免去职务 巨额赔偿
16、,典型案例分析一,典型案例分析二,案情 1995年12月宫外孕阜南县某医院施行手术治疗并输血 2002年以来，李兰出现体质明显下降，消瘦、易感冒，对症治疗服药无效症状 2005年2月23日提取其血样感染艾滋病毒,典型案例分析二,结果 原告在被告医院住院手术输血有病历、配血单证明 安徽省疾控中心的检验结果报告 被告方提供不出证明原告不系在该院输血感染的证据，故应承担赔偿责任 赔偿原告共计11.27万余元,典型案例分析,2005年12月安徽宿州“眼球事件” 导致9人眼球摘除 2009年3月天津市蓟县妇幼保健 院院内感染致5名新生儿死亡 警钟不断敲响！不幸不能继续!,教训 重视和加强医院感染管理 严
17、格遵守预防和控制医院感染 的各项规章制度 加强对医院感染重点部门、重 点环节的管理工作,典型案例分析,基层医院常见纠纷及原因,医患沟通不足 转诊不及时，延误治疗 违反医疗常规 误诊误治 忽视患者全身状况，漏诊误治 危重患者抢救不及时、不规范,典型案例分析一,案情：女性患者，42岁。因左侧腹股沟疝前往某医院治疗。由于诊断明确，故未行任何辅助检查。医生为其拟定了硅胶注射封闭治疗方案。治疗前未与患者进行任何沟通，也未签定特殊治疗同意书。注射时，患者感左下肢疼痛难忍、麻木，告知医生，未停止注射。术后立即让患者离院。因患者感左下肢疼痛、麻木加剧，并出现足背肿胀，因此拒绝离院。此时医生仍未引起重视，反而安
18、慰患者说：“没有问题！”,随后患者左小腿出现肿胀，左足皮肤逐渐发白，皮温下降，动脉搏动减弱。次日医院才意识问题严重，建议患者转院。转至上级医院后因患者左胫前后动脉急性栓塞出现左足趾全部缺血坏死，被迫行了截趾术。术后患者遗留左胫前、后动脉栓塞形成，需要长期溶栓、扩血管药物治疗、随访检查，甚至有再次手术治疗的可能,典型案例分析一,鉴定： 1、医院存在未履行告知义务过错 2、违反操作常规 3、对可能出现的医疗意外缺乏防范意识与防范措施 4、术后观察、处理不及时，贻误救治时机 5、构成三级丙等医疗事故，医院承担完全责任,典型案例分析一,后果： 1、医疗费支付9万余元 2、各种法定赔偿约40万元 3、后
19、续医疗费据实承担 教训： 1、医生应依法告知治疗风险，签订同意 书，由此可减轻责任程度，甚至全部免责 2、门诊特殊治疗术后必须进行观察或留院 观察，否则属违反诊疗常规,典型案例分析一,3、无力处理应及时告知转院、转诊，以 便减轻损害后果和责任程度 4、操作应严谨，发现异常时应立即停止 操作并作出处理 5、出现意外应积极处理或立即请会诊， 以便将损害后果降到最低,典型案例分析一,典型案例分析二,案情：患者，女，38岁。因恶心、呕吐3 天（8月孕）, 于2008年4月7日到某院门诊就诊， 初步诊断：呕吐待查？电解质紊乱。请妇产科会 诊，排除产科情况,测血压110/80，考虑妊高症的 可能性不大，建
20、议内科处理，遂收入内科住院治 疗。诊断：1、急性胃肠炎；2、妊娠糖尿病。4月 10日因患者主诉胎动减少，于4月11日B超检查示死 胎，于是请妇产科会诊后于4月15日转科治疗。病人 就此与医院形成医疗争议,分析： 1、作为妇产科医生未对产妇及胎儿作任何常规检查（无胎心记录），思维局限在有无妊高征上，违背了首诊负责制 2、内科医生由于知识局限，未意识到妊娠糖尿病可发生胎儿死亡等严重不良后果，故而向产妇及家属进行沟通 3、在内科明知患者合并妊娠糖尿病后没有及时请会诊或转院治疗，也没有对胎儿进行任何常规监测，从而导致死胎不良后果出现,典型案例分析二,教训 应严格落实首诊负责制！ 对复杂疾病患者及时请会
21、诊或转诊！,典型案例分析二,典型案例分析三,案情：患者许某，原发性肝癌、肝段切除术后住院，术后前2次肝动脉插管介入化疗术顺利，第3次介入术前，患者因家庭矛盾对操作医师产生不信任， 但仍由该医师操作，术后恰逢患者肝癌指标AFP升高及WBC、PLT下降，患方怀疑操作医师故意行为所致，双方发生纠纷 结论：这是一起不该发生的纠纷,教训 现代医疗模式已由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，要求医生在医治病人时，不仅关注患者生理疾病，还要了解患者的心理及家庭社会背景，将患者作为一个整体去看待,典型案例分析三,“系统”（System） 医疗安全（medical safety）管理 医疗安全系统化管理
22、,医疗安全系统化管理,医疗安全管理思考一,人难免犯错，因此错误不可避免,医疗安全管理系统化管理,医 疗 错 误 发 生 的 模 式,医疗安全管理系统化管理,医疗安全不良事件是由一连串的失误所造成(乳酪理论),Bad Dog？ or Bad System？,医疗错误的发生 大部分是人为的错误,医疗安全管理思考二,医疗安全管理系统化管理,大部分的医疗不良事件並非因为单个 人的疏忽或缺乏训练 大部分的医疗问题来自系统的失误,医院（无论大小）有必要建立并完善科学、严谨的医疗安全管理系统，使之能够有效地规范医疗行为提高医疗质量，从而避免医疗错误、减少医疗纠纷,医疗安全系统化管理,医疗安全系统化管理,纠纷
23、处理,医疗安全教育,重视医患沟通,系统运行,制度体系,组织机构,医疗安全管理系统,业务培训,医疗安全系统化管理,组织机构三级管理机构 院-医院医疗安全委员会 科-医务科专（兼）职人员管理医疗安全 专业学科-科主任全面负责,制度体系,医疗工作制度 医疗相关的法律、法规、规章与行政文件 乡镇卫生院各项医疗工作制度 以操作常规为依据的各科诊疗规范与操作流程 提示：制度成册，下发各科,医疗安全系统化管理,医疗安全控制制度 医疗核心制度 病历质量管理制度 科主任责任制 其它医疗安全管理与奖惩制度,医疗安全系统化管理,医疗投诉及纠纷预防、处理制度及措施 预防 医患沟通、患者安全目标、安全教育、风险预警、重
24、点患者上报及提前介入等 处理 处理程序、医疗事故与重大纠纷处理预案、专家讨论、处罚教育、信息反馈等,医疗安全系统化管理,系统运行 “三级监督控制网络” 医院、医务科、临床科室 依照各项制度开展全面安全管理与监督 建立考评档案和合理的奖惩制度 各类人员职责明确、预防为主、层层把关,医疗安全系统化管理,严格按照程序（对内、对外）进行 对外程序：受理、调查、沟通、处理四个阶段 程序上墙、公开透明 对内程序：资料收集、内部讨论 总结教育与处罚执行 特殊情况：对内程序可在对外程序未完结时启 动,医疗纠纷处理 （1）,对外处理,赔偿越少越好 影响越小越好,医疗纠纷处理 （2）,涉及赔偿和较为疑难的纠纷处理
25、 处理前一般需由医院组织律师、相关专业专家进行讨论 充分发挥临床科室及科主任的作用 临床科室全程配合 科主任至少参加一次医患沟通,医疗纠纷处理（3）,对内处理 目的 教育当事人、当事科室，警示其他人员 注意 避免打击医护人员的积极性 形式 除经济处罚外，还应包括行政处分、总结教 育、整改提高等 原则 依法、合理、公平、公正、公开 方式 制度化，以医院文件形式下发到各科室,医疗纠纷处理 （4）,医疗纠纷处理（5）,协商解决如何确保医院合法权益 协商解决的概念： 即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议
26、书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的,医疗纠纷处理（6）,案例 患者黄某被一块钢件砸伤右小腿及左踝关节到当地卫生院手术。出院后半年到上级医院诊断为：骨折对位欠佳、内固定失效，其原因是卫生院手术时，将螺钉固定在其胫部关节间隙。此后患者与卫生院签订了一份协议书，约定由卫生院负担后续医疗费用，并补偿4800元，同时医院要求黄某以后不得再向其提出其他要求。后经过市医学会的鉴定，卫生院被认定构成四级医疗事故应对黄某负主要责任,医疗纠纷处理（7）,次年患者将卫生院告上法庭， 要求其赔偿更多损失。由于双方以前签订的协议书 致使患者的索赔要求未能如愿。对此患者认为卫生院与其签订协议时存在
27、欺诈，协议内容显失公平。于是患者再次向法院提起了诉讼， 请求法院撤销与卫生院签订协议书 经法院审理后认定，卫生院在得知其手术存在失误后，作为医疗机构应当知道钢钉突入关节间隙中的后果。卫生院与患者签订协议书，未向患者披露因其失误所造成的后果， 对患者明显不公平。据此， 法院判决撤销协议书,如何确保协议有效 1、签署协议的双方必须具有相应的民事行为能力，主要是确定患者的民事行为能力 2、遵循诚实信用原则 3、符合法定的形式 4、具备相应的内容 协议模板 协议模板.doc,医疗纠纷处理（8）,加强医疗安全教育,加强对医务人员的医德医风教育，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，尊重病人的合法权益 改变
28、医护人员陈旧的生物医学模式观念，建立生物-心理-社会现代医学模式观念，关注患者的心理社会需求 强化医护人员的文学、艺术、心理学、社会学等人文素养，从而达到在治病过程中建立相互信任的医患关系的目的,医患关系紧张的表现,患者 录音医生谈话 笔记诊疗情况 录像医生操作 医生 选择自身保护性治疗方案 防备患者投诉告状 不敢真心交流 投诉、纠纷的产生大部分与医患沟通不足有关,医患沟通艺术,目的 不是落实责任而是增加信任度,医患沟通艺术,要求 医护人员必须尊重和维护患者的知情权、隐私权、选择权，客观真实地向病人交代病情及预后，勤于沟通。在各种知情同意书的签署中，医师应以通俗方式让患方理解内容，不只拘于形式
29、,医患沟通艺术,医患沟通艺术,除在形式上要求医护人员与患者及家属有足够的沟通外，还需加强医护人员社会、人文知识学习，提高综合素质以提高沟通质量,业务学习,医务人员业务技术水平的低下，常常是医疗纠纷的诱因。因此医务人员必须不断更新知识，强化业务培训，提高技术水平，不断学习应用新知识新方法。医院要鼓励职工参加继续教育和学历的再教育，有计划地派出人员进修学习。不断提高医院的整体素质，以防范医疗纠纷的出现,结 语,医患纠纷的发生有深刻的社会背景和多方面的原因，在近期内无法完全避免，只能正确面对，必须引起广大医务工作者的高度重视 重视医疗安全管理，提高人文素养，加强医患沟通，提高诊技术水平，提高防范、处理医疗纠纷的能力，构建和谐医患关系，建设平安医院方可实现,谢谢！,