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1、高血压防治指南与基础知识,病例,男性，56岁，有吸烟史20年 发现血压高二年，现测血压164/94mmHg 患者问： 1 我要注意些什么 2 我病重吗 3 我要吃药吗,权威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压 治疗指南,NEW,4,翘首期待JNC8高血压指南的公布！,Update due in next 2 years,一直等待JNC8高血压指南,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,一直等待 JNC8高血压指南,ISHIB,CHEP,ADA,KDI
2、GO,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. C
3、ampbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,何谓高血压,高血压是血管综合症 是不断进展的血管综合症 血压不是恒值，24小时都在变化,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180
4、,210,240,诊室血压,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,24小时内血压是之变化,血压水平的定义和分类,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,血压测量方法,门诊血压测量,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压 患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于
5、心脏水平 使用合适的袖带, 保证测量的准确性 至少测量2次 医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者,动态血压监测,在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压” 动态血压的测量值常低于诊所血压 清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg 夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,自测血压,可以提供以下资料: 对降压药物的反应 提高治疗依从性 评价白大衣高血压 在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压 家中的血压计应定期校
6、准,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压防治基层实用规范,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg 收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg) 糖尿病 代谢综合征 3 个心血管危险因素 伴1个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾
7、病,影响预后的因素,危险因子 收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中） 年龄（男性 55 岁；女性 65 岁） 吸烟 血脂异常 总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或； LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或； HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl） 空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl） 糖耐量试验异常 腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Co
8、rnell 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2） 颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s 踝肱指数 133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿,注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。,IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥厚的
9、最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别,JNC7的按危险分层，量化地估计预后,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg 及较大降压20/10mmHg资料）,2014 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点一,In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy
10、at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment?,成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗?,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗
11、；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推荐建议,对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题,JNC7定义了高血压,JNC8定义了降压治疗界值,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点二,In adults with
12、 hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go?,成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血压治疗目标值指南推荐,血压目标值推
13、荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作 从整体高血压患者群体而言 在血压降低的同时带来心脑获益,对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;
14、,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要点三,In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there?,对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？ -高血压治疗起始用药,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,
15、高血压起始用药指南推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,降压药物绝对和可能的禁忌症,最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南对降压治疗策略的推荐,JAMA. doi:10.1001
16、/jama.2013.284427,关注高质量降压的其他方面,高质量 降压,降压的持久性,降压的平稳性,控制动脉系统血压,降压效果,无糖脂代谢影响,谷/峰比值于1988年由美国食品药物管理局( FDA) 首先提出，是指血压降低谷值（Trough剂量间期末血压下降值）与血压降低峰值（Peak,即药物最大作用时血压降低值）的比值。通过谷/峰比值的评估，可以了解降压药物对血压控制的长效性，谷/峰比值越高，降压越长效。,White et al. J Hypertens 2006 24:193200,Trough,Peak,谷峰比值 (T/P ratio),T/P比值的局限性,T/P比值本身不能说明降压
17、药物在人群中的降压平稳性 比较T/P比值在人群中的均值？ 比较T/P比值在人群分布中的规律？,血压变异性,18世纪 意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的 1969年 英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测，对血压的自发性波动有所了解 20世纪80年代 形成了血压变异性的概念 血压变异性的高低反映血压波动的程度,中华心血管病杂志2005 年第33卷第9期：863-866,血压变异性增高显著增加心血管事件发生率,286例患者随访3.3年，观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件 发生率的影响,Circulation. 2000;102:1536-1541,药物治疗后，24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值，即为平滑指数（SI） 反映药物降压的平稳性：平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳； 可用以评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT的变化与SI相关,给药后时间,-15,-10,-5,0,0,4,8,12,16,20,24, BP (mmHg),Parat et al, J Hypertension 1998.,SI= H/SD,平滑指数（SI）,