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1、肠 内 营 养 支 持,肠内营养（ EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,EN与PN的比较,1：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN
2、组为37 %). 2:降低重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 3：缩短住院时间。 4：EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、
3、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长
4、期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄 3 个月的婴儿。,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以
5、中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1. 微创（内镜下）消化道造口技术 胃造口（含经胃造口空肠置管） 十二指肠造口 空肠造口,有创置管技术,2. 手术造口技术 胃造口 空肠造口 腹腔
6、镜下空肠造口,鼻胃/肠管短期EN的首选,经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,肠内营养相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。 导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻 管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理： 喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵
7、 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20 腹胀、腹痛； 导管相关性腹泻 药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多) 糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ） 再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养 每周监测2次左右 肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。 监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。 如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患
8、者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术； 严重创伤； 手术前已有明显营养不良； 不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。 应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。,推荐意见,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）； 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。,肠内营养的护理,营养液的配制 营养液配制应注意无菌操作，要求瓶装启盖前用碘酒、酒精消毒瓶盖周围及启瓶器，滴注器每日更换，滴注器与营养管连接前消毒营养管前端，各接头处用无菌纱布包裹，以保证输液系统
9、各环节不被污染。,营养液的温度和输入器材,一般温度为40左右，过低易致肠痉挛，引起腹痛，过高易烫伤黏膜。应用一次性输液管，减掉与针头连接的过滤网，直接与营养管连接。,滴入速度 营养液开始输注要控制速度,，每日总量在24h均匀输入，开始一般2030ml/h，第2日可增加至5075ml/h，以后逐渐增加到100125ml/h维持。,营养管的护理,营养管要妥善固定，避免受压，扭曲和阻塞，在营养输注前用温开水或生理盐水2030ml冲管，每输注250ml冲管一次，保持其通畅。,严密观察腹部症状及胃肠道的耐受性 随时观察患者有无腹胀、腹痛，记录腹胀、腹痛的程度及持续时间，注意观察有无恶心、呕吐观察胃管抽出胃液的内容和颜色，以判断有无反流。如发生恶心腹泻应立即检查输液速度，同时减慢滴速，处理无效严重腹泻的患者应停止管饲，,谢谢大家！,