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1、血培养：临床医生应该知道的,危重病患者的全身性感染,？,全身性感染 9,细菌学证实 71,菌血症 56%,血行性感染：概述,在医院获得性感染中所占比例逐渐增加 200，000例血行性感染/年 病死率4050,血行性感染的致病菌 ？,血培养：临床意义,血培养：临床意义,内容,鉴别菌血症患者 提高血培养阳性率 识别致病菌与污染菌,菌血症的预测指标,主要标准： 感染性心内膜炎（3分） 体温大于39.4 （3分） 留置血管内导管（2分）,次要标准： 体温38.3-39.3 年龄大于65岁 寒战 呕吐 低血压（收缩压小于90mmHg） WCC大于18，000 杆状核大于5 血小板小于150，000 肌酐
2、大于2.0mg/dL,鉴别菌血症患者,发热是重要的临床指标： BT38.5；低体温，白细胞增加，低血压，意识障碍 警惕体温正常的菌血症 鉴别引起体温升高的其他疾病 内科危重患者更为复杂,内容,鉴别菌血症患者 提高血培养阳性率 识别致病菌与污染菌,血培养阳性率的影响因素,血液屏障： 细菌数量少 间歇性菌血症 血液成分中的杀菌机制,临床和实验室因素 采血量 抗生素使用 血培养数目 血培养时机 培养时间 培养环境 培养基,提高血培养阳性率的因素,皮肤的充分消毒 避免留取一套血培养：24H内应在不同静脉穿刺部位留取2或3套血培养（包括需氧和厌氧瓶） 每个培养瓶应留取至少10ml血液标本 如从静脉导管录
3、取血液标本，应同时经外周静脉留取，以帮助鉴别污染菌及真正致病菌 应根据临床情况及微生物实验室的建议使用适当的培养基和收集系统 如有可能，应在使用抗生素前留取血标本，如果已经使用抗生素，当其血药浓度达到谷值时留取培养可能提高阳性率,提高血培养阳性率,何时留取血培养 皮肤消毒 穿刺部位 血培养次数 血标本量 送检时间 是否需要常规留取厌氧培养,采集血培养的时机,菌血症发生12小时后出现发热、寒战 培养时机： 体温高峰后尽早留取血培养 临床研究结果不支持,抗生素治疗前后血培养的阳性率,临床意义,应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍 在开始抗生素治疗最初72小时内，连续进行血培养
4、的结果，可以根据应用抗生素前血培养的结果预测 极少分离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果汇报后，再进行新的血培养,血培养：留取血标本的时机,对于血流动力学不稳定的患者，应当在应用抗生素之前采集血培养,应用抗生素后的血培养,应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养： 未经过深入研究 缺乏临床实用性,吸附抗生素的血培养瓶,吸附抗生素的血培养瓶,血培养：皮肤消毒减少污染,没有明确证据提示应使用何种消毒剂能减少假阳性结果 使用皮肤消毒包装及含有乙醇的消毒剂可能有帮助,采集血培养的方法,皮肤消毒后通过静脉穿刺留取 动脉血vs静脉血 对于多数病原菌没有差异 动脉血对播散性真菌感染的检出率稍高,采
5、集血培养的方法：更换针头,不推荐将血标本注入血培养瓶前更换针头： 1）增加针刺伤的危险 2）轻度降低细菌污染的危险性-2.0%vs3.7%,采集血培养的方法：血培养次数,第二套或第三套血培养能够： 增加致病菌的检出率 有助于识别污染,血培养次数,首次血培养,致病菌阳性,污染菌阳性,二次血培养,持续菌血症,间歇菌血症,阳性率5,阳性率95,阳性率85,后续血培养 阳性率1,血培养次数,多数情况下，24H内无需留取超过23套血培养 从23个不同部位留取血标本 应当留取1次以上的血培养 有助于鉴别真正菌血症和细菌污染 血培养之间的时间间隔并不明确 同时、间隔2小时、间隔24小时采血并无差异,采集血培
6、养的方法：采血量,成人菌血症时血液中细菌浓度103 cfu/ml 推荐留取2030ml血液 血培养每增加1ml，培养检出率增加3,血培养：采血量,结论： 大部分医务人员不了解血培养推荐的最佳采血量,血培养：培训的重要性,血培养的技术细节：采血量,理论上： 6个培养瓶，总量3542ml，最好同时 取血 实际： 2或3个培养瓶，每次抽血2030ml,血培养：标本运送与处理时间,血培养运送时间不超过4小时 实际平均运送时间为10.4小时,血培养：延迟送达细菌室,血培养延迟送达细菌室显著延长培养阳性所需时间 与放置在自动化血培养机器中的培养瓶相比，室温保存的培养瓶中细菌生长速度缓慢 如果血培养标本在室
7、温狭保存超过15.5小时，则目前实行的36小时安全范围（报告培养结果为阴性前）可能过短,厌氧菌培养：临床意义,多数患者无需进行厌氧培养 以下患者应进行厌氧培养： 临床怀疑严格厌氧菌导致的菌血症 严重免疫功能抑制 临床评估未能发现菌血症来源,能否从中心静脉插管取血进行培养,能否从中心静脉插管取血进行培养,中心静脉插管取血培养若阳性，需要进行细致的临床判断和确认 通过导管取血进行培养可以作为除外血行性感染的方法,血行性感染的常见致病菌,如何鉴别真正的致病菌和污染菌,常见致病菌（95） 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌,常见污染菌（5） 棒状杆菌属 芽孢杆菌属
8、痤疮丙酸杆菌,鉴别困难的分离株,多种细菌培养阳性,血行性感染通常为单一致病菌 血培养分离出多种细菌可能为污染菌 621的菌血症为多种细菌引起 尤其在高危患者 不能仅仅根据血培养分离多种细菌判定为污染菌,血培养阳性次数,血培养次数,333所小型公立医院和私立医院 仅仅留取一套血培养的比例12.7（42.5-3.4%） 留取一套血培养比例较低 专职的静脉取血人员 医院规定至少留取两套血培养 医嘱仅留取一套血培养时提醒医生 针对留取一套血培养的质控体系,根据阳性污染数鉴别污染菌,根据阳性培养数鉴别污染菌,一套血培养通常包括需氧和厌氧培养 同一套血培养中阳性培养瓶数不应作为鉴别污染菌和致病菌的依据 如
9、果某种细菌更容易在需氧条件下生长,血培养阳性时间,细菌量较大时生长速度更快 培养35天后阳性者多为污染菌 临床试验结果相互矛盾 即便致病菌和污染菌培养阳性时间存在差异，临床意义也不明确（数据范围重叠） 专家建议：血培养阳性时间不应作为鉴别污染菌和致病菌的标准,血培养瓶中细菌生长量,用于鉴别细菌定植与感染 下呼吸道 泌尿系统 静脉导管 有关污染菌与菌血症的鉴别缺乏资料,如何鉴别致病菌和污染菌,病史 体格检查 体温 外周血白细胞计数和分类 病程 其他部位培养结果 血培养阳性率,致病菌和污染菌的鉴别,真正菌血症： 分离有毒力的菌株 肺炎链球菌 克雷伯菌属 假单胞菌属 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科 念珠菌属 存在危险因素 免疫抑制 假体 留置导管 多部位分离相同菌株,污染菌 培养时间长 后续培养没有可重复性 分离多种微生物 临床情况不提示存在感染 分离皮肤定植菌 凝固酶阴性葡萄球菌： 类白喉杆菌 杆菌属,外周血培养采集规范,通过新的外周静脉留取血标本 对血培养瓶进行消毒 使用酒精消毒静脉穿刺部位 消毒后不要再次触摸穿刺部位,血培养污染率的影响因素,总结,血培养时诊断血行性感染的唯一手段 规范留取血培养是提高阳性率的重要途径 减少并鉴别污染菌的重要性,