艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防.ppt

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1、艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防,HIV感染后在人体内内经历的几个阶段,HIV在体内播散 急性感染期 血清转换期 无症状HIV感染期 艾滋病前期 艾滋病期 艾滋病晚期,机会感染的定义,所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的机会感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。 主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子虫肺炎，分支杆菌感染，霉菌感染，细菌感染，弓形体病，隐孢子虫病等。,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因

2、。,机会性感染的特点,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。 在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,机会性感染所能造成的各个内脏系统损伤和临床表现,呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀 消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。 神经系统：头痛、恶心、呕吐、

3、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷 皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。,常见的OIs,呼吸系统,是HIV感染者最常累及的部位。主要有反复的咳嗽、发热、进行性呼吸困难、胸痛往往伴有发热。常见的疾病有急性支气管炎、细菌性肺炎、PCP、CMV肺炎、结核、霉菌性肺炎、肿瘤等。静脉吸毒者细菌性肺炎发生率高,常见病原,王某某，男，35岁，胸闷憋气40天，加重1周，CD4个,正常,王某某 结果,两肺支气管血管束粗重、紊乱；两肺下叶及右肺中叶可见斑片状模糊影及索条状致密影；两肺门影未见明显增大，心影大小和形态正常,支气管镜,六胺银染色阳性,诊断和治疗, 复方新诺明 预后：恢复,钱某，男性

4、，33岁，发热胸闷1个月，CD4 156个/ul,双肺可见大片状致密影，边缘欠清晰。两肺门影不大，心影大小形态无明显异常改变，两侧肋膈角清晰锐利，两膈面光整。,CT结果,双肺纹理增多，各叶段可见片状磨玻璃影，密度不均；肺门影未见增大；气管、支气管及其分支通畅，未见狭窄；增强扫描纵隔内未见肿大淋巴结；心脏形态、大小未见异常；双侧胸膜未见增厚、粘连；双侧胸腔未见积液。,支气管镜,六胺银染色阳性,诊断和治疗, 复方新诺明 激素 预后：恢复,PCP的特点,慢性进行性咳嗽，以干咳为主，持续数周至数月，进而出现呼吸困难。 胸片间质性肺炎的表现，双肺弥漫性浸润。呈网状或小囊状改变。 CT检查：双肺毛玻璃样改

5、变 血气分析：常提示低氧血症 LDH：明显升高。且随着治疗的好转而下降 一般混合感染多见。,张某某，男38岁，发热咳嗽3天。CD4 282个/ul,左下肺可见斑片状致密影，边缘欠清晰，左侧膈面模糊。两肺门影不大，心影大小形态无明显异常改变，两侧肋膈角清晰锐利，两膈面光整。,CT,左肺舌叶、下叶纹理增多、粗重、模糊，可见片状高密度影，边界模糊，内部密度不均，可见支气管影穿行，右肺未见异常。两肺门影未见明显增大，心影大小和形态正常，纵隔内未见明显肿大的淋巴结影，两侧胸膜未见异常，左侧胸腔内少量液体聚集。,痰培养：星座链球菌,氯霉素 S克林霉素R;头孢噻肟S;红霉素R;头孢吡肟S;左旋氧氟沙星S;利

6、奈唑胺(采福适S;美洛配能S;青霉素S;四环素R;万古霉素S 左旋氧氟沙星：治疗14天，恢复。,杨XX，男，47岁，间断发热2个月，CD4 4个/ul,肺炎克雷伯,胸廓对称，纵隔居中；双肺纹理清晰，肺门影未见增大；心脏形态、大小未见异常；双侧胸膜未见增厚、粘连；双侧胸腔未见积液；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。,痰培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种,苄西林R;阿莫西林/克拉维酸S;阿米卡星S;氨曲南S;氯霉素S;头孢他啶S;环丙沙星I;头孢噻肟S;头孢唑林S;头孢吡肟S;庆大霉素S;亚胺培南S;左旋氧氟沙星S;美洛配能S;哌拉西林R;氨苄西林/舒巴坦S;复方磺胺R;四环素R;哌拉西林/他唑巴坦S 治疗：抗

7、生素治疗三周，一直发热，主要是因为合并是食道炎。,细菌性肺炎的特点,链球菌肺炎,发生率是健康人群的100倍，在6个月内的复发率是6%到24%，在CD4比较低或吸烟的患者更高。肺炎链球菌 占67% 胸部X线检查可显示肺实变、浸润或胸膜渗出。白细胞增多血培养可能为阳性。 突然发热、咳嗽,刘某，女，48岁，咳嗽憋气15天，CD4 23个/ul,胸廓对称，气管居中，右下肺可见大片状致密影，边缘欠清晰。左下肺少许淡片影，两肺纹理增重，两肺门影不大，心影大小形态无明显异常改变，左侧肋膈角清晰锐利，两膈面光整。,CT,双下肺弥漫透过度减低，呈磨玻璃样改变。双肺尖可见索条影，局部胸膜增厚、粘连；双侧胸腔未见明

8、显积液。肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。心影未见明显增大。,支气管镜,气管壁上可见有粘液栓附着，可吸引除去。主气管嵴锐利，双侧支气管腔内均可见大量灰白色粘液样分泌物附着，部分阻塞段支气管开口，予以充分吸引，负压吸引下分泌物呈明显拉丝状。右主支气管嵴明显增厚，粘膜粗糙，可见粘膜糜烂，粘膜表面有白色无定型斑快样物质附着，吸引难去除,肺泡灌洗液培养,黄曲霉菌 鲍曼氏不动杆菌：对多种药物敏感 但是结果患者：死亡。,死亡前,两肺野透过度明显减低，两肺纹理粗重模糊、紊乱；两肺内可见多发斑片状模糊影；左膈及肋膈角模糊、欠清；右各及肋膈角大致正常；心影形态正常。,赵XX，男，63岁。胸闷1个月，加重10天，C

9、D4 146个/ul,胸廓无异常。两肺纹理增多。两肺门影不大，气管、纵隔无偏移，心影大小、形态无异常。两肋膈角锐利，两膈面光整。,CT结果,双肺纹理增多，可见磨玻璃影及网织状改变；左下肺可见钙化灶；双下胸膜增厚，局部可见粘连；肺门影未见增大；气管、支气管及其分支通畅，未见狭窄；纵隔食道内可见线状高密度影；增强扫描示双侧肺动脉分支内可见低密度充盈缺损；,CT结果,支气管镜,气管粘膜无充血，管腔内无明显分泌物，气管嵴锐利。各叶段支气管开口无狭窄，未见异常占位。中叶支气管开口周围粘膜轻度水肿，开口稍窄。,支气管肺泡灌洗液离心涂片：可见较多吞噬细胞及泡沫状细胞，六胺银及免疫组化染色提示PCP。,培养,

10、烟曲霉 季也蒙假丝酵母菌,诊断和治疗,PCP 呼吸衰竭 真菌感染 卡泊芬净8天 复方新诺明 激素 呼吸机支持 存活,艾滋病真菌性肺炎,一般不进行诊断性治疗 这两例患者均是北方人，如果没有培养结果不能想到真菌性肺炎 艾滋病常见的肺部真菌以组织胞浆菌、青霉菌、隐球菌比较常见。影像学无特异性。,程X，男34岁，间断胸闷半年，加重2个月，CD4 12个/ul,胸廓无异常。两肺纹理增多。两肺门影不大，气管、纵隔无偏移，心影大小、形态无异常。两肋膈角锐利，两膈面光整。,CT,胸廓对称，纵隔居中；双肺纹理增多，双下肺纹理可见网织状改变；双肺可见弥漫分布磨玻璃影，密度不均；肺门影未见增大；气管、支气管及其分支

11、通畅，未见狭窄；增强扫描纵隔内未见肿大淋巴结；心脏形态、大小未见异常；双侧胸膜未见增厚、粘连；双侧胸腔未见积液。,诊断和治疗,外院支气管镜：PCP（-） 外周血CMVDNA以及pp65阳性 CMV病毒性肺炎 膦甲酸钠治疗3周，出院后复发，再次启动治疗。,张X，男36岁，间断腹泻1个月，发热4天，CD4 23个/ul,胸廓无异常。两肺纹理增多，双肺内散在高密度小结节影。两肺门影不大，气管、纵隔无偏移，心影大小、形态无异常。两肋膈角锐利，两膈面光整。,CT,胸廓对称，气管居中。两肺纹理模糊，走行尚可，双肺弥漫分布结节影，大小、密度及分布较均匀。双肺门处可见大片状实变影，右侧明显；增强扫描纵隔内及右

12、肺门可见多个明显肿大淋巴结影。心影未见明显增大。双侧胸腔未见明显积液。双侧腋窝可见多个小淋巴结。,CT,肺泡灌洗液,涂片未见明显有形成分，未见霉菌菌丝孢子就包涵体，抗酸染色阳性提示分支杆菌感染。 特殊检查诊断结果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺银染色(-),恶臭假单胞菌 （灌洗液）,氨苄西林R；阿莫西林/克拉维酸R；阿米卡星S；氨曲南R；氯霉素R；头孢他啶S；环丙沙星S；多粘菌素S；头孢噻肟I；头孢唑林R；头孢吡肟S；庆大霉素S；亚胺培南(泰能）S；左旋氧氟沙星S；美洛配能S；哌拉西林S；氨苄西林/舒巴坦R复方磺胺S；四环素S；哌拉西林/他唑巴坦S,诊断和治疗,TB 细菌性肺炎 抗结核联合

13、贝能 恢复，结核仍在治疗中（6个月）,由肺部感染如何想到艾滋病,影像学不典型 间质性肺炎 中青年肺炎 反复发作，迁延不愈 临床症状与体征不一致 及早进行支气管镜检查，明确病原,与是否有严重免疫抑制不一定相关的疾病,支气管炎：出现咳嗽有痰至少48小时，但不继续发展成肺部感染，胸片无或有稳定性肺实质浸润。支气管周围增厚。 细菌性肺炎：咯脓性痰、咳嗽。胸片显示肺实质浸润,临床表现：突然发热、咳嗽、产生脓痰、呼吸困难和胸膜炎性胸部疼痛 常见发现：胸部X线检查可显示肺实变、浸润或胸膜渗出。白细胞增多血培养可能为阳性。,细菌肺炎,细菌肺炎,合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HIV感染的早期胸片是典型

14、的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期：是不典型的。 在下肺叶间质性渗出 没有空洞形成,气胸1,气胸2,正常3,消化系统,患者主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难、恶心、食欲下降、反复持续的腹泻。常见的疾病有食道的念珠菌病、巨细胞病毒性胃炎和肠炎，疱疹病毒感染和感染性腹泻。,食道病变的原因,念珠菌的感染 巨细胞病毒的感染 单纯疱疹病毒的感染 药物引起的食道症状：AZT、DDC 其他感染性疾病所引起的食道症状。,食道病变的特点,食道病变的检查特点,食道病变的检查特点,食管念珠菌病,此片显示覆盖食管黏膜层的厚厚的假膜。 食管念珠菌病是吞咽困难和吞咽疼痛的共同原因。,慢性腹泻的病

15、因,体质性症状性腹泻 ：艾滋病患者长期的不明原因的腹泻。经过仔细的和反复的检查均不能明确腹泻的原因。应用常用的抗感染及对症治疗，可能缓解腹泻症状，但是腹泻会反复的发作。长期的腹泻可以造成患者极度的营养不良，衰弱，贫血等表现。同时经常伴有体质性的发热。 感染性腹泻： 艾滋病患者由于免疫系统功能缺陷，容易合并各种机会性感染。消化道的感染以腹泻为主要的症状。机会性感染的病原包括寄生虫，病毒，细菌和霉菌。应当明确的是能感染免疫功能正常的人的致病微生物（如沙门氏菌，志贺氏痢疾杆菌），同样可以对艾滋病患者造成严重的感染。,急性腹泻的病因,慢性腹泻,隐孢子虫卵母细胞,通过染色显示的粪便标本：染色不均匀的粉红

16、色或红色的隐孢子虫卵母细胞。 在HIV感染病人，从早期的自限性腹泻到免疫严重缺陷个体的严重的危及生命的腹泻，隐孢子虫感染可以表现为一系列的腹泻。腹泻是非炎症性的。,隐孢子虫卵母细胞,十二指肠活检组织苏木精-伊红染色显示的微绒毛内的隐孢子虫卵母细胞。 30-50%的HIV感染病人在生存期间能观察到隐孢子虫病。 避免接触人的和动物的排泄物、不喝湖水和河水能够降低感染的危险性。,巨细胞病毒结肠炎,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）感染,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）感染 一名播散性MAC感染病人的十二指肠内窥镜图象。白色的小结节满布十二指肠黏膜。 MAC感染是HIV感染后期的并发症，发生于C

17、D+ T细胞计数100/ul的病人。推测胃肠道和呼吸道是进入身体的入口。,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群感染,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群感染（显微镜） 十二指肠活检的组织病理学显示，在一名鸟-胞内分枝杆菌复合群感染的病人，数以百万的抗酸杆菌聚集在固有层（Ziehl-Neelsen染色）。 鸟-胞内分枝杆菌复合群感染肠道时，在粪便能观察到抗酸杆菌。,神经系统,脑膜炎与头痛 局灶性为主的脑病 非局灶性为主的脑病 脊髓病 周围神经病,脑膜炎与头痛,隐球菌性脑膜炎 无菌性脑膜炎（HIV) 结核性 梅毒性 淋巴瘤性（转移性）,隐球菌脑膜炎,隐球菌感染引起的急性和亚急性脑膜炎，重者可有脑炎，病情严重，病死率高

18、。在没有两性霉素B前，死亡率90%，有两性霉素B后死亡率50% 。8-12%的艾滋病患者患该病。,隐球菌脑膜炎,约占隐球菌病的90以上。 主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象。 尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象。 少数表现为占位性病变。 严重颅压增高病人可出现脑疝的表现，发生呼吸衰竭而危及生命。,隐球菌脑膜炎,实验室检查 脑脊液直接镜检：墨汁染色，可见带荚膜的隐球菌细胞。CSF：20%正常，蛋白30-150/dl，白细胞1-100个，糖减少，墨汁染色阳性率60-8

19、0%。 真菌培养 ：含氯霉素的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂。生长缓慢，菌落不规则，表面光滑隆起酵母样菌落，白色颗粒状。 CT通常正常,局灶性为主的脑病,表现为轻偏瘫、失语、失用、感觉轻度异常、视野缺失，为脑皮质或皮质下区肉眼可见的局灶性损害。 弓形体、原发淋巴瘤、PML.,弓形体脑病,艾滋病患者当CD4细胞数100个l时 容易发生脑弓形体病， CD450/ l的患者感染弓形体脑病的危险性更大。 病原:弓形体 猫为终宿主，主要致病形态为滋养体。 传播途径:食用生肉和接触猫的排泄物,弓形体脑病,是艾滋病患者最常见的颅内损伤。发生率为2-4%，表现为发热、头痛、局部神经功能损害（80%）、癫痫(30%)，部

20、位在基底神经节、灰白质交界，通常是多位点，增强显著，环状损坏，常有水肿和团块效应。脑脊液正常的占20-30%，白细胞0-41个，85%的在7天后对治疗有反应，MRI两周复查。蛋白10-150/ml。,脑弓形体病（CT）,CT：对比增强的局限性病灶，界限明显的囊肿，脑周围水肿可以看到。 病灶通常小于2cm，MRI可以显示多 个病灶，可以评价治疗的有效性,脑弓形体病（治疗后，CT）,多是既往感染复发 头痛、发热、癫痫发作。 抗弓形体病治疗，3周后脓肿和水肿消失 原发性中枢神经系统淋巴瘤病人的MRI出现单一病灶的机会比弓形体病病人多4倍。,原发性中枢系统的淋巴瘤,发生率2%，不发热、头痛、局部神经症

21、状；人格或行为精神状态改变60%；癫痫15% CT：室周围的任何位置2-6cm，1个或多个，增强显著，通常是紧密的，不规则的；水肿和团块效应显著 CSF：30-50%正常，蛋白10-150/ml，白细胞1-100 诊断：弓形体血清学阴性或对治疗无反应（2周时用MRI评价),非局灶性为主的脑病,广泛或弥散性脑机能障耐无局灶性特征表现。意识存在（AIDS痴呆综合征）、警觉性减退 脑部感染：CMV,巨细胞病毒脑炎,发生率小于0.5%，发热定向力障耐、不适和头痛最常见，颈强、颅神经损害不常见。 CT：脑干、室周，融合的病变，增强易变，没有一处显著 CSF：正常，白细胞10-1000/ml,糖减少。,H

22、IV痴呆综合症（HIV脑病）,其发生率占艾滋病患者的36%-50%，约占中枢神经系统损害中的25%-61%。主要表现为认知功能减退、运动功能障碍和行为功能障碍三联症。艾滋病痴呆综合征（ADC）被认为是艾滋病中最常见和最重要的神经病学表现，常为艾滋病的首发症状，典型病例是不知不觉地起病，并逐渐加重，有时也有发展快的。,HIV痴呆综合症（HIV脑病）,早期： 认知觉：短期记忆丧失，注意力分散、综合理解力低、反应迟钝、大脑额叶功能轻度受损。 行为：感情淡漠、易激动、社会行为退缩。 运动：步态不稳、行动迟缓、书写困难、语言障耐、反射亢进、虚弱表现。 感情：压抑、精神病状态、轻度躁狂。,HIV痴呆综合症

23、（HIV脑病）,后期 认知觉：严重记忆受损、严重注意力分散、大脑额叶重度损伤 行为：行为失控、社会活动严重退缩 运动：迟缓、痉挛状态、大小便失禁、共济失调 情感：压抑、精神病状态、躁狂,HIV痴呆综合症（HIV脑病）,末期：严重痴呆，意识模糊，大、小便失禁，有的抽搐发作,HIV痴呆综合症检查特点,脑脊液可正常，或有淋巴细胞及蛋白轻度升高并有特异性IgG，应用PCR技术还可检出HIV-RNA。脑电图正常或呈弥漫性慢波。脑CT可见特异性脑萎缩，脑室扩大，脑沟增宽，白质有密度阴影，核磁共振图象（MRI）表现为脑组织萎缩及各种各样的白质改变。,HIV脑病（CT）,脑萎缩 典型表现是HIV-痴呆综合征：

24、行为、智力、运动方面的改变，注意力不集中、健忘、反应迟钝等 CSF：单核细胞增多，蛋白升高。,周围神经病,多神经病：最常见晚期HIV感染的远端以感觉神经为主的多神经病。与HIV感染相关，但是发病机制不清楚。ddI、D4T 局灶性神经病：CMV多神经跟病,眼部,视物模糊和视力进行性下降。弓形体和巨细胞病毒视网膜炎；视神经炎（疼痛明显）。,HIV相关性视网膜炎,可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。,皮肤和黏膜,主要表现为口腔反复的白膜和溃疡、反复的皮疹和皮肤的瘙痒以及肿瘤皮肤感染和肿瘤。,单纯疱疹病毒感染导致的一名HIV感染病人舌部多发的浅的溃疡。,单纯疱疹病毒（HSV）感染,这是患者的

25、单纯疱疹病毒2型造成的肛周感染，主要表现为疱疹和巨大的溃疡。主要见于同性恋人群，同样容易复发。,带状疱疹（白皮肤）,口腔毛状白斑 （OHL),表现为舌的侧面白色的、叶状的病变，有时位于临近的口腔黏膜。 25%的HIV感染病人可以观察到此种表现。 这些病变有时会与念珠菌病相混淆，但是，与念珠菌性病变不同，这些病变很明显，而且不能刮除。EB病毒被认为是病因。这些病变自发缓解率很高（25-50%）。,白色念珠菌感染的口腔特点,伪膜性损伤（主要表现是鹅口疮），此型最常见，表现为无痛性白斑，经常布满两侧颊黏膜、上腭及咽后壁。 急性萎缩型：主要表现为红斑，此型最不容易诊断 慢性萎缩型：主要表现为口角炎,口

26、腔念珠菌病 (OC),念珠菌感染引起的口角炎,念珠菌感染引起的口角炎：念珠菌是HIV病人最常见的真菌感染，几乎所有的病人都有念珠菌感染。念珠菌感染通常发生在HIV感染的早期，标志着免疫缺陷开始出现临床症状。通常，只累及粘膜表面。侵入性疾病少见，而且主要是医疗处理引起的，如：插管、广谱抗生素或药物导致的粒细胞减少症。,组织孢浆菌病 多发生于AIDS晚期，CD450个/MM3。通常表现为播散性感染，发热、体重下降、淋巴结中至重度肿大。半数病人有肺部感染，表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难；X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。播散性组织孢浆菌病可表现为皮肤

27、粘膜溃疡或肉芽肿，淋巴结肿大。 诊断：血培养或骨髓培养、组织活检或检测尿、血、脑脊液的抗原,组织孢浆菌病,马尼菲青霉菌病,青霉菌全身感染,口腔溃疡 外阴溃疡 结膜溃疡 全身淋巴结种大 病灶培养 淋巴结活检,皮肤粘膜隐球菌,表现为痤疮样皮疹、丘疹、结节、斑块、脓肿及溃疡等。 粘膜损害多见于软腭、硬腭、扁桃体、咽喉、齿龈和鼻中隔等处，有结节和溃疡。 此外，尚可侵犯骨骼，多见于脊椎、颅骨和长骨等部位的慢性骨髓炎。 其它部位如关节、前列腺、睾丸、肝、脾和淋巴结等亦可发生感染，均较少见，常为全身性播散病变的一部分，多和中枢神经系统隐球菌病伴发。,隐球菌感染的皮肤表现,隐球菌感染的皮肤表现,红色毛囊丘疹，

28、顶端易化脓，周围绕以红晕，散在分布，痒痛，好发于头面、四肢、会阴，常在瘙痒性皮肤病基础上发生。常由金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起,毛囊炎,脂溢性皮炎,本病是以男性青壮年较为常见，在HIV感染者中发生率约22-67%，主要因为体内雄性激素分泌旺盛，导致皮脂腺分泌旺盛，进而引起皮肤发红，脱屑等症状改变。皮损主要分布在患者头、面部，前胸“V”型区和后背。,脂溢性皮炎,Pruritic papular eruption （PPE),卡波氏肉瘤,临床上初起为红色斑，周围有苍白晕，1周内变为浅蓝色或棕色的斑块、结节；以四肢、口腔等处较为多见；大多数病人为多发，对称分布；结节大约在1cm2cm左右。,牙龈

29、炎、牙龈萎缩、牙龈卡波氏肉瘤,卡波氏肉瘤,卡波氏肉瘤 片子显示了患有卡波氏肉瘤病人的大小不一的略带紫色的斑疹结节区。 卡波氏肉瘤有不同的表现方式，可以出现在HIV感染的任何一个免疫阶段，即使在CD4 T细胞计数正常时。它是多中心性肿瘤，包括皮肤上的血管结节、粘膜和内脏黏液。10-15%的病例最初累及口腔。 人疱疹病毒-8（HHV-8）因为与卡波氏肉瘤的损害有关而被识别出。 皮肤的卡波氏肉瘤预后比内脏的或者皮肤和内脏的卡波氏肉瘤的预后要好。,消瘦综合征,Wasting,CMV治疗原则,膦羧基甲酸（Foscarnet） 90mg/kg iv bid 应用14天后该为120mg/kg Qd ,至治愈

30、为止。特别适用于对更昔洛韦的耐药株。 更昔洛韦（丙氧无环鸟苷） 5mg/kg,iv Bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量，或更昔洛韦维持量 1000mg Tid或更昔洛韦眼内应用并口服1000mg Tid。,CMV的预防,预防的指征：CD4100-150个/l，并持续3-6个月以上。可以停用 预防用药：更昔洛韦 1g tid,疱疹病毒治疗原则,轻型：无环鸟苷200mg，po，每日5次。 重型：无环鸟苷15mg/kg.d，分3-4次静注。 内脏感染：无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注。 复发型：无环鸟苷200-400mg，po，tid。 耐药：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-

31、3周。,重视发生在三叉神经眼支支配区域的带状疱疹,可在结膜乃至角膜出现水疱，发生溃疡性角膜炎，可导致失明,耳部带状疱疹可引起患侧面瘫，耳鸣，耳聋等,类固醇皮质激素：病程早期（35天内）口服强的松3040mg/日，隔日递减，约1012天，可减轻疼痛。 眼有损害，请眼科会诊，局部滴疱疹净眼药水，外用抗菌素软膏。,轻度PCP的治疗原则,A：复方新诺明85-120mg/kg/d，分三次口服，疗程21天。 B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。 C：氨苯砜100mg qd联合应用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。 D：克林霉素600mg tid联合应用伯氨喹30mg qn，21天。

32、,中-重度PCP的治疗原则,A：选用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：强的松40mg.，2次/天，连用3-5天，40mg，1次/天，连用5-7天，而后20mg用至21天。 B：激素应用的原因：可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。,影响预后的因素,呼吸道症状持续的时间较长 复发的PCP 严重的低氧血症 显著的胸片的异常 高的LDH 水平 低白蛋白血症 需要机械通气时 呼吸道混合细菌感染,复方新诺明,是已经证明非常有效的药物 主要副作用：发热、皮疹 、瘙痒症、消化功能失调和白细胞的减少。出现在治疗后7-10天。高

33、钾血症已经有报道。只有10%-20%的病人因为不能耐受停用 服药后5-10天呼吸道症状和缺氧有所改善,关于PCP的预防,有条件的当CD4+细胞200/ l并持续3-6个月以上时可以考虑停用。,真菌治疗原则,鹅口疮：氟康唑 50mg-100mg Qd 疗程1-2周。 食道炎：氟康唑，负荷量200mg口服后,100mg QD1-2周。,真菌治疗原则,隐球菌脑膜炎： 氟康唑 400mg Qd若无效可增至800mgQd。 两性霉素B 0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解，加用5FC25-37.5mg/kg Q6h。 真菌性肺炎或真菌血症： 两性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv Qd

34、直至症状缓解。氟康唑 400mg Qd,真菌治疗原则,组织胞浆菌病以及青霉菌： 两性霉素B 50mg iv Qd（0.7-1mg/kg)。 伊曲康唑 200mg Tid 3-4天后改为 200mg Bid 。,关于真菌感染的预防,一般不主张预防,分支杆菌感染,结核杆菌感染 MAC感染,抗结核一线药物,抗结核二线药物,抗结核疗程,MAC的治疗,三联药物治疗：克拉霉素500mg bid或者阿奇霉素600mg qd+乙胺丁醇 15mg/kg.d第三种药物：利福布丁300mg/d或环丙沙星500mg bid或丁胺卡那。,治疗原则（二）,异烟肼（INH）300mg Qd +乙胺丁醇 15mg/kg Qd

35、+吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd+利福平（RFP） 600mg Qd,关于MAC的预防,指征：CD450/l 方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。,弓形体治疗原则,磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 200mg 口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd应用3-6周。必须与叶酸10-20mg Qd 合用3-6周，治疗效果好，则须减量磺胺嘧啶 500-1000mg Qid 加用乙氨嘧啶 50-25mg Qd加用叶酸5mg Qd。 乙氨嘧啶200mg 口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd应用3-6周，同时叶酸10-20mg Qd，加用克林霉素 900mg iv Q8h或600mg口服或iv Q6h 应用3-6周后改为300-450mg Qid-Bid。或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周 改为500-600mg Qd。,预防,适应症CD4100,IgG(+) 预防SMZco2/d,细菌性肺炎治疗 尽量根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦）。新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）常有意想不到的效果。,谢 谢,