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1、2019/5/13,YAN,PICC在应用中的护理管理,解放军总医院血液科 副主任护师 护士长 唐菊英,目 录,PICC置管护理管理研究,既往,开来,更进一步的研究,安全、舒适的人性化服务,更加科学管理好PICC置管,PICC以明显的优势在临床上被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道,加大研究力度,积累临床经验,专科领域取得进展,护理同行们永远的责任和义务,血管通道选择发展趋势,传统套管针,经外周穿刺的中心静脉导管,中线导管,隧道型CVC,急性期使用CVC,完全植入型输液港,经由胸部或手臂埋植,目 录,PICC置管护理管理,PICC专业静脉护理人员管理 PICC置管患者及家属教育管理 PI
2、CC置管各种并发症护理安全管理 建立护理专家（CNS）对PICC护理 质量制度的管理,PICC专业静脉护理人员管理,初学 初级实践 独立完成 专业完成 专家,反复穿刺培训考核合格 精通专科护理的理论 掌握精湛专科护理技能,PICC专职临床护理专家（CNS）,静疗护士的职业发展,注册护士 外周导管（留置针）置入 输液管理 中心静脉导管的基础护理,资深专家 PICC执业护士 外科性的导管置入(有处方权),静疗专家-CRNI评估血管通路的需要 PICC的置入并发症的管理 临床带教各种穿刺技术,PICC置管患者及家属教育管理,应人施教,患者教育不是可供选择额外的事情,基本信息 特殊导管信息 更换敷料指
3、导 冲管指导 注射器规格指导原则 处理解决并发症 家庭护理,基本内容,PICC置管患者及家属教育管理,院内教育 根据不同的治疗方案，护士可协助向患者及家属介绍PICC管的应用特点、置管的方法，了解有关PICC的适应症及并发症的预防，发放 PICC置管的教育手册，打消患者顾虑心理，示范需要患者配合的动作要求,PICC置管患者及家属教育管理,院内教育 让正在使用PICC置管的患者进行现身说法，使病员之间进行交流，使患者在置管时真正做到身心放松。讲解留置PICC导管后自我护理知识，缓解病人的紧张情绪确保化疗计划顺利完成,PICC置管患者及家属教育管理,出院教育,PICC置管患者及家属教育管理,针对个
4、别带管出院的患者怕麻烦，可自行延长定期到医院维护时间,个别患者在家自行不正确换药；个别患者沐浴时不正确使用防水贴膜，穿刺部位被水污染,等等原因是造成局部感染的原因，护士举例向患者讲解，避免不良类似发生,PICC,PICC,出院教育,PICC,PICC置管患者及家属教育管理,出院教育,带管出院的患者应强调定期导管维护的重要性，建立维护记录单；如有患者要在家维护，必须指导其家属正确维护方法并要求其操作 1次；正确的指导患者进行自我护理，敷料周围的皮肤不能直接清洗，保持清洁的方法是用热毛巾擦洗、消毒湿纸巾擦拭、乙醇消毒，洗澡时使用防水敷料的保护方法等,携带PICC导管的患者不影响从事一般性日常工作、
5、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用带有向上等持重锻炼。并需避免游泳等会浸湿到无菌区的活动，因此对每一位置管的患者都要进行了详细的健康教育,PICC置管患者及家属教育管理,患者治疗期间及出院后的教育（随访）,PICC置管患者及家属教育管理,患者治疗期间及出院后的教育（随访）,PICC各项护理的重要性，置管后如何运动、如何洗澡、何时需要更换敷料和冲管、发生紧急情况的处理等。如为外埠患者，则需将PICC的各项护理深入浅出地教授患者及其家属，让其掌握基本的护理方法，为其日后进行常规与操作流程作参考,PICC置管各种并发症护理安全管理,对病房护士进行定期培训：,通过培训使护士能正确进行PICC使用中的维护
6、与管理,对发现的问题可作为护理教学查房或月质量分析专题讨论课题， 使PICC 安全管理更加规范,专题讲座 操作示范等,相关解剖知识 基础静脉输液操作流程 PICC标准化操作维护流程 各种并发症的观察及护理,培训方式：,培训内容：,导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响 不同的季节对局部的影响也不同，夏季局部感染次数多于冬季 出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人 不合理的更换敷料对局部感染有影响 患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响 工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原则、留置导管管理不规范等也是造成感染的原因,PICC置管各种并发症护理安全管理,护理专家每月对住院的PICC带管患者进行
7、一次质量监控 主要监控PICC导管在使用过程中是否按护理常规和操作流程进行护理 从不同角度找出问题，寻找原因，及时给予指导，提出改进方法，避免质量问题。以后再次回访以了解改进的情况,建立护理专家（CNS）对PICC护理质量制度的管理,开设护理专家门诊对出院的 PICC带管患者进行质量监控 通过每周给患者换药和冲管，及时了解和掌握 PICC并发症的发生情况 一旦在使用过程中出现严重的并发症，则立即进行了护理专家会诊，制定解决方案并予以指导实施。使 PICC置管的护理更加科学化、标准化、规范化,建立护理专家（CNS）对PICC护理质量制度的管理,目 录,PICC与穿刺相关的并发症,送管困难 导管异
8、位 出血/血肿 误穿动脉 心率失常 神经损伤/刺激,基本内容,Difficulty Advancing送管困难,不要暴力送管 暂停送管，等待片刻 调整位置 嘱病人握拳松拳 生理盐水冲管 热敷 撤出导管,病人体位 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 瓣膜 静脉分支,原因 措施,Signs & symptoms 症状及体征：阻力、无法送管、导管扭曲 Bunching、导管蛇样外型“snakes” out,Catheter Malposition 导管异位,阻力 病人不适 观察导管是否弯 曲打折 无法抽到回血 导管滴液（血）,解剖异常 既往手术史 外伤史 病人体位 测量误差,阻断颈内静脉法 准
9、确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,X-ray 确认 快速冲管 病人体位 给予时间 自然重力 重新定位,Bleeding/Hematoma 出血和血肿,穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,穿刺针型号过大 留置导管过小 出凝血功能异常 抗凝治疗 创伤性穿刺 血管状况,用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针,加压 加压敷料固定 及时更换敷料 止血剂 正确的穿刺技术,Arterial Puncture 刺破动脉,血液颜色 脉动的血液回流 X-ray 确认,辨认动脉失误 穿刺过深 过度探针 不正确的穿刺 技术,识别动脉 正确穿刺技术 避免钓鱼探针,立刻拔除 加压止血 加压包扎,Arrh
10、ythmia 心率失常,病人心理因素 心脏基础 导管送入过深,术前健康指导 评估病人心脏状况 预防性处理 测量预置入导管长度 术后X-ray定位,病人保持平静 遵医嘱应用适量镇静药物 确保导管在上腔静脉内,Nerve damnification 神经损伤/刺激,刺激神经末稍 穿刺时损伤,熟练穿刺技术 准确定位静脉 合理的进针角度与 位置 超声引导下穿刺,重视病人症状 主诉 通知医生 请神经科会诊 观察-处理-评价,目 录,留置并发症,早期机械性静脉炎 细菌性静脉炎 穿刺点感染 导管相关血源性感染 导管折断 导管堵塞 栓塞 导管移位,基本内容,Phlebitis 静脉炎,WHO关于静脉炎的分度标
11、准,0 度： 无不良反应,度： 疼痛3-5天和 红肿或水疱,度： 疼痛不能耐受而停药,度： 沿静脉走向疼痛2天,度： 疼痛5天和 红肿或水疱,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,导管材料和型号 穿刺者技巧 病人状况,选择头静脉 早期机械运动 异物进入,穿刺技巧 合理型号 送导管进度,静脉选择原则 彻底冲洗无菌手套 置管初期减少剧烈活动,立即处理 休息抬高患肢 湿热敷、理疗、如意金黄散、安普贴等 适度活动 持续处理直至症状消失,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,冷敷法 冷敷可使血管收缩，减少药物吸收
12、，可促进某些药物 局部的灭活作用，局限损伤部位 冷敷还能使神经未稍敏感性降低而减轻疼痛 蒽环类药物外渗局部冷敷，可抑制药物的细胞毒性,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,硫酸镁高渗溶液持续冷湿敷，具有消肿、消炎作用，可减轻局部红、肿、热、痛。将50%葡萄糖20ml，25%硫酸镁 10ml和维生素 B12 500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，疗程 2天，可促进受损皮肤粘膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复再生，明显缩短疼痛、肿胀消退时间，总有效率达 96%,冷敷法,Early Stage Mechanical Phlebitis
13、 早期机械性静脉炎,长春碱类药物外渗，局部冷敷及应用激素可加重药物的 毒性，外渗量少者可直接热敷 德国生产的喜疗妥软膏、七叶皂苷钠，先沿血管走向及 周围皮肤用 热毛巾热敷后涂抹药膏，1小时后疼痛 症状减轻，2-3次/日，约1周后静脉炎的症状基本消失,热敷法,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,山东绿叶制药生产的欧莱软膏（成分七叶皂苷钠10MG+水扬酸二乙胺50MG），先沿血管走向及周围皮肤用热毛巾热敷后涂抹药膏，1小时后疼痛症状减轻，2-4次/日，约1周后静脉炎的症状基本消失,热敷法,Early Stage Mechanical Phlebiti
14、s 早期机械性静脉炎,热敷法,用2%654-2 10MG+50%葡萄糖20ML+25%MGSO4 10ML混合药液置于长20CM纱布，开始输注时在置管上方2-3CM，2-4H/更换1次，高渗溶液湿敷后对局部皮肤有消肿作用，可给损伤组织的修复提供能量，从而有利于损伤恢复，并且 654-2 有显著松弛平滑肌的作用，解除血管痉挛，改善微循环，特别对疼痛敏感者起到止痛、减少静脉炎的发生,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,在炎性皮肤处涂皮炎平软膏或白多邦软膏，同时在置管上方局部热敷，皮炎症状即可减轻、好转。但穿刺皮肤针眼不使用抗生素药膏,热敷法,Earl
15、y Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,鲜芦外敷法 将鲜芦荟汁沿血管走向均匀敷于炎症部位，4-6次/天，严重者抬高患肢，在外敷芦荟汁的同时，配以红外线照射15min，2-6天可治愈，治愈率达100% 金黄散外敷 金黄散由大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、厚朴、干草、天花粉九味药物粉碎成细粉，用植物油调成糊状，敷于外渗部位，厚度0.5cm，上盖2层纱布，加软薄膜外裹，2h/d,1-2d诸症即消，总有效率100%，具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功效，且无副作用及过敏反应,中药外敷法,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械
16、性静脉炎,红归酊外敷 将红花与当归31的比例制成红当归酊，在炎症的血管外湿敷1h，4次/天或定期外敷，每2-4h/1次，4-7d可治愈，尤其对化疗药物引起的静脉炎疗效好，总有效率100% 桃栀散外敷 取桃仁、生山栀等分研细末，用生理盐水调成糊状外敷于患处，1次/天，疗程5d，总有效率100%。,中药外敷法,Early Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,湿润烧伤膏 用于长春新碱、阿霉素等所致皮肤坏死，其敷涂于外渗部位，每6h/1次，共用14天，有效率可达100% 三黄片或新黄片 捻碎后用醋调成糊状涂于患处，可减轻静脉炎引起的疼痛并有消炎的效果,中药外敷法,E
17、arly Stage Mechanical Phlebitis 早期机械性静脉炎,一些对组织血管刺激较大的药物外渗，且局部红斑、疼痛明显时，应采用药物封闭法。蒽环类药物外渗，立即用1%普鲁卡因2-3ml于外渗周围作环形封闭；长春碱类外渗，用透明质酸酶300U加生理盐水1-2ml局部注射,局部封闭,Bacterial Phlebitis 细菌性静脉炎,消毒皮肤 不严格的无菌技术 敷料应用不良 穿刺时污染导管,严格无菌操作 选择合适敷料 规范的导管维护 及时治疗相关疾病,通知主治医师 主要处理包括：培养 抗菌素 拔除导管或更换,不规范的导管维护 免疫功能低下 其他感染性疾病：case,Infect
18、ion of inserted spot 穿刺点感染,违反无菌原则 维护不及时到位 穿刺点反复受到刺激,严格无菌技术 及时维护导管 固定翼的位置,分泌物培养 应用抗菌素 局部消毒 及时更换敷料 合理位置,Thrombosis 血栓形成,大多数为无症状 肿胀 侧枝循环的形成 漏液 不能回抽,滴速变慢 局部水肿 肩颈部不适 麻木刺痛 心动过速 呼吸困难,“涡流”形成 导管材质 血管条件 血管内膜受损,肝素钠预冲导管 通知医师 超声检查溶栓治疗,病人状况：肿瘤晚期、既往史。特定治疗？ 导管堵塞,破裂、断裂 拔管 拔管时急救准备,Catheter Migration 导管移位,滴速减慢 输液泵报警 无
19、法抽到回血 外量导管长度增加,输液时疼痛 神经异常 听觉感知,过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 更换敷料的方法,观察和记录 X线定位 不要重复插入外移导管 敷料更换和固定,Catheter St0pping 导管堵塞,非正压封管 10ml注射器 CT 、MRI检查 抽血 大静脉营养,药物配伍禁忌 病人状况：高血压、活动过度、剧烈咳嗽、肺部感染、肿瘤等 不充分封管,正压封管 10ml注射器 辅诊科室人员告知 患者及家属教育,二人抽血 大静脉营养1次/4h冲管 避免剧烈运动,通知医生 药物处理: 肝素钠、尿激酶、碳酸氢钠 处理方式：三通式 拔管,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,Catheter Integrality Stuffer导管完整性受损,锐器 胶布 固定,避免锐器直接接触导管 了解导管材质与性能 “S”型、“P”型固定,及时发现、确诊 修剪，重新固定 “S”型、“P”型固定,导管脱落进入体内,原因 措施,Questions & Answers,谢谢！,