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1、上消化道大出血,一 病情介绍,罗文平 男 35岁 主诉：黑便、呕血6小时。既往有 肝硬化,消化道出血病史。患者于2013，1，14，4：35平车入室，神志清精神差，颜面及睑结膜苍白，呈轻度贫血貌，外院带入留置静脉通路通畅，局部无外渗。立即给与平卧位，鼻导管吸氧FIO229%，另开一路静脉通路，遵医嘱给与耐信，奥美拉措，代斯，等药物应用，心电监护，完善相关检查，通知病危。,一 病情介绍,5：30由专人陪检行腹部B超示：弥慢性肝病，胆囊多发结石，脾大。入院五小时血压波动在90|50-100|70MMHG之间，P 在73-99次|分之间，呼吸波动在15-20次|分之间。于10：10专人护送收住消化科
2、进一步治疗,二 概述,消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的急性出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为急性下消化道出血。 上消化道大出血是指在数小时内出血量大于1000ML或循环血容量的20%，主要表现为呕血和或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。,三 病因,1、 消化系统疾病 （1） 食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管炎、 食管憩室炎、食管癌， 食管异物 食道裂孔疝、外伤,三 病因,(2)胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡 （胃及十二指肠溃疡 Ulcer） 急
3、性胃粘膜病变、 胃癌、胃粘膜脱垂、 胃动脉硬化、十二指肠炎,三 病因,（3） 肝、胆疾病 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤 （4）胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌,三 病因,2、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍 3、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、爆发性肝炎 4、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量,三.临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）,1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。呕血 提示胃内储
4、积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。,上消化道出血程度估计,出血量的估计,上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当
5、出血量达5070ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现
6、，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。,出血量的估计,休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。,三.临床表现,2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN（血尿素氮）40mg/dl，3-4日正常。 周围循环衰竭肾小
7、球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗,三.临床表现,4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。 5、血象变化 早期：可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 24hr：网织红细胞即见升高，止血后渐渐降至正常，如出血不止，则可持续升高。 WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢复正常,四 治疗,治疗要点： 迅速补充血容量，纠正水电介质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 补充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。 止血措施 （一）.非静脉曲张出血 - 消化性溃
8、疡出血最常见,四 治疗,1、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。 2、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂-奥美拉唑，40-80mg/日，静注；兰索拉唑 H2受体阻断剂： 3、血管加压素 10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0。1mg H Q8h,四 治疗,4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药 （1）-去甲肾上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 （2）手术治疗 （3）介入治疗：血管栓
9、塞,四 治疗,（二 ）食管胃底静脉曲张破裂大出血 （1）药物治疗 血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，0 .2u/分-0.4u/分静脉滴注 ，止血后0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。 生长抑素：奥曲肽 首剂0。1mg iv，25-50ug/h静脉维持 思他宁 ：首剂250ug，iv，继以250ug/h静脉维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。 （2）气囊压迫止血,四 治疗,（3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸（4）
10、钠结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,四 治疗,（5）手术治疗 经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者 呕血黑便同时伴低血压的再出血者 输血总量超过1600ml仍不能止血者 出血速度过快，内镜检查时无法看清出血 病灶者 原发病灶须予切除者，如胃癌,判断是否继续出血,临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，
11、或排出暗红以致鲜红色血便。 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。,五 护理诊断,体液不足 于上消化道出血有关 活动无耐力 于失血性周围循环衰竭有关 组织灌注量改变 于出血导致血容量不足有关 知识缺乏 缺乏相关疾病的知识,六 护理措施,体液不足 1.体位与保持呼吸道 急性期绝对卧床休息，取平卧位，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。 2.治疗护理 立即建立静脉通路。配合医生迅速，
12、准确的实施输血，输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液，输血开始宜快，但不宜过快，以免发生急性肺水肿。,六 护理措施,肝病病人忌用吗啡，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，积极准备好抢救物品和药品。 3.饮食护理 急性期禁饮食，出血停止以后可进温凉清淡流质，半流质饮食，逐渐过度到正常饮食。 4.病情观察 严密观察生命体征及神志变化，准确记录出入量，休克时留置尿管，应保持尿量大于30ML|H，观察症状体征，如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉提示灌注量不足，继续补液或增加补液量；加强床旁守护或保护性约束，注意安全。观察呕吐物和粪便的性质颜色及量、,六
13、护理措施,活动无耐力 1.休息与活动 急性期绝对卧床，协助病人取舒适体位，注意保暖，保证病人的休息和睡眠 2.生活护理 绝对卧床期间，协助病人完成生活活动，如进食，口腔，皮肤的清洁及排泄等。 3.安全 急性期病人常因有便意而如厕，在排便时或便后起立时晕厥，应嘱病人：坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，出汗是立即卧床休息并告知护士，协助病人床上排泄。 4.心理护理 说明卧床休息有利于止血，关心安慰病人，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，床旁守护，使其有安全感。及时清理血渍和污渍，以减轻病人的不良刺激。耐心听取病人及家属的提问，减轻他们的疑虑。,健康指导,1.说明急性期绝对卧床休息的重要性，及禁饮食的必要性，使病人及家属配合。 2.告知病人：出现头晕，心慌，出汗或呕血黑便时，因立即保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸。,