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1、上消化道大出血的鉴别诊断 与处理原则,上消化道与下消化道,解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道,上消化道出血,在成人如果一次急性出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血 消化道出血的临床表现：呕血或黑便,上消化道大出血的病因,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 胃癌 胆道出血,胃十二指肠潰疡,占50%，其中
2、3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作,胃潰疡X线,门静脉高压症,约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血,门静脉高压症X线,出血性胃炎,约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大
3、手术和中枢神经系统的损伤以后 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血,出血性胃炎内窥镜,胃癌,约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血 黑便比呕血更常见,胃癌X线,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,肝脓肿CT,临床分析=诊断,上消化道出血时的临床表现 病史 体检 化验检查,一.上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2
4、.出血的部位,如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血 由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血 由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红,如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血 由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色,出血部位分区,胃底或食管 胃和十二指肠球部 球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底出血的特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急,但一次出血量一般不超过5
5、00ml,并发休克的较少 临床上可以呕血为主,也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血,球部以下出血特点,一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止但常呈周期性发作,间隔期一般为12周,病史询问,诊断明确的有: （1）有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人 （2）有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人 （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,病史询问,诊断困难的有: （1）10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 （2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内
6、感染的病史 （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病,体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,化验检查,血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验,化验意义,氮质血症,上消化道出血量 肾功能损害严重程度,少见原因：,食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症,临床上少见情况：,临床上
7、没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征 出血性胃炎 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来,辅助检查,鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查,鼻胃管吸引,如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端,处理,初步处理 病因处理 剖腹探查,一.初步处理,抗休克治疗 止血治疗非手术疗法,抗休克治疗,监测： （1）每1530分钟测定血压
8、、脉率，并观察周围循环情况 （2）留置尿管测每小时尿量 （3）中心静脉压测定,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。,抗休克治疗,要求 （）血压维持在100mmHg以上 （）脉率在100次/分以下 （）大于30%以上,止血治疗,全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗,全身治疗,减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物,减酸药物,阻滞剂： 西米替叮 法莫替叮 生长抑素类药物： 善得定 施他宁,保护胃粘膜药物,氢氧化铝凝胶 粘膜素,止血药物,垂体加压素205葡萄糖 200ml ivgtt 4小时次 Vitam
9、in K30-40mg iv ivgtt PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 1或2 iv 止血敏 0.5g ivgtt,止血药物,第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液,经胃管治疗,冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留2小时 云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注,内镜治疗,纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等,介入治疗,施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。,二.病因处理,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌,三.剖腹探查,对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。,探查程序,首先检查胃和十二指肠 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况 第三步检查空肠上段 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,下消化道大出血的病因,新生物 血管发育异常 憩室病 炎性肠疾病 直肠肛管疾病 缺血性结肠炎 医源性出血,再见,