严重创伤重症监护.ppt

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1、严重创伤重症监护,山东大学齐鲁医院脊柱外科 聂林,2,概 述,创伤是导致1岁44岁人群死亡的主要原因。 在20世纪初的美国，创伤是第7位死因，到了60年代跃升为第4位，其中，34岁以下人群中，创伤是第1位死因。 我国每年因创伤致死至少10余万人，伤数百万人。从全球看，每年因创伤致死约100余万人，伤数千万人。随着社会的迅速发展，创伤病人会日益增多，创伤已被称为“现代社会疾病”。,3,现代创伤的特点,多发生于青少年和壮年，对社会生产力的影响远较其他疾病为大。 致残率高。在美国，因交通事故致残的人群中，50%发生截瘫或四肢瘫。 伤类伤情复杂。有生活创伤、工业创伤、交通创伤，还有枪弹伤和爆炸武器伤。

2、平民在现代战争中受伤的比例明显增高。第一次世界大战时为15%，而科索沃战争已超过90%。,4,定 义,重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖部位的严重损害，并因此引起一系列进展性的生理、病理、免疫和代谢方面的严重反应，危及生命。造成这种重症创伤，多见于复杂损伤，如多发伤或重要脏器损伤。,5,多发伤,如果出现下列两种或两种以上的损伤即为多发伤： 颅脑外伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 脊柱骨折伴神经损伤,6,6.骨盆骨折伴休克 7.上肢长骨干、肩胛骨骨折 8.下肢长骨骨干骨折 9.四肢广泛撕脱伤 10.泌尿生殖系损伤,多发伤,7,致伤原因及比例,致伤因子 交通伤 坠落伤 刀伤

3、 火器伤 烧烫伤,发生率（） 22.3 25.2 21.1 16.8 15.9,8,病理生理,机体在遭遇创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应性损伤。主要包括以下三个方面： 神经应激 内分泌应激 代谢增高,9,创伤的量化评分系统,为了评估创伤的严重程度，目前国内外常采用以下三种评分体系： 创伤指数(TI) 简明创伤定级标准(AIS) 创伤严重度评分法(ISS),10,创伤指数（TI）,是在出事现场或救护车上对创伤病人进行分类的评分方法，从受伤部位、损伤类型、循环状态、呼吸状态及意识状态五方面评价记分，很短时间就能计算出来。,1971年由Kirk

4、patrick等提出。按照它们的异常程度各评1、3、5或6分，相加求得积分(5-24)即为TI值。 TI值57分为轻伤；817分为中到重度伤；17分为极重伤，约50的死亡率。TI的triage标准为10，现场急救人员可将TI10的伤员送往大医院,简明创伤定级标准（AIS）,12,创伤严重度评分法（ISS）,将AIS评分中的三个最严重部位的分数平方后相加，就是ISS分数。 ISS16 重伤 ISS25 严重伤 这就是目前运用最广泛的AIS-ISS评分体系！,13,临床特点,年龄：发病大多为年轻、健康、有劳动力的青壮年，1860岁的约占75 常为多发伤 病情复杂、严重，生命体征不稳或极不稳定 并发

5、症多且严重，愈后也多留有残疾 ISS评分在16分或以上的，占62;达到或超过25分为极重度，占9.7,14,临床表现,紧急生命评估 A.气道通畅 B.呼吸情况 C.循环情况 D.神经系统检查 E.充分暴露身体，全面评估病情 迅速判断出威胁生命的征象 a. 休克 b.呼吸困难 c.意识障碍,15,系统检查,一般情况：包括意识状态、呼吸、脉搏、血压、体位、肤色、皮温等。 头面部：摸头皮、颅骨；耳鼻有无出血或脑脊液漏;眼球活动及瞳孔大小的改变；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等；面部的骨折。 颈部：活动受限、叩压痛以及动静脉搏动情况。,16,4.胸部：有无伤口、畸形，呼吸运动、反常呼吸、呼吸音

6、以及胸廓挤压试验等。 5.腹部：腹肌紧张、腹式呼吸、压痛、反跳痛、移动性浊音、肠鸣音等。 6.脊柱骨盆：棘突压痛、脊柱叩击痛、骨盆分离挤压试验等。 7四肢：疼痛、肿胀、畸形、感觉运动障碍、动脉 搏动、末端血运等。,系统检查,17,各系统诊断,脑外伤 胸部损伤 腹部损伤 骨盆损伤 四肢骨折 泌尿系损伤,18,救 治,救治原则 边诊断边治疗， 再诊断再治疗。,19,救治方案,紧急处理 畅通气道或气管插管。 解除呼吸功能障碍 稳定血液循环，控制失血 估计失血量,20,具体实施程序,保持呼吸道通畅，给氧和支持通气。 快速、大量补液和必要的输血，扩充血容量，补偿细胞外液。 心脏起搏以及紧急应用药物的心脏

7、复苏技术。 压迫、包扎、手术等以及药物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。,21,后续处理,加强病情监测和护理 动态观察6个通道 耳 鼻 口腔 尿道 直肠 阴道,22,观察6根导管,气管插管 两条大静脉管 鼻胃管 胸腔引流管 腹腔引流管 导尿管,23,完善辅助检查,A.3张必要的X线片：颈椎正侧位、胸片及骨盆片。有条件可以根据需要进行血管造影、CT或MRI检查 B.其它必要的检查。,24,并发症,重症创伤患者的并发症发生率极高，不仅与伤情有关，也与救治过程有关。很多伤员的死亡或残疾，都是源于并发症的产生，主要包括三个大的方面： 1.创伤性休克(Shock) 2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 3.多

8、器官功能障碍综合征（MODS）,25,组织灌注不足的临床表现,5P征： 皮肤苍白（pallor) 冷汗（perspiration） 虚脱（prostration) 脉搏细弱（pulselessness) 呼吸困难（pulmonary difciency),26,小 结,重症创伤是创伤中的一种严重类型，机体反应复杂，致残率、病死率极高。 一般用评分来说明其严重程度，AIS-ISS评分16分。 并发症多且严重，与预后直接相关。 须积极抢救，并重视院前急救。,27,严重脊柱损伤的护理,定义 脊髓损伤主要是因为脊柱骨折或脱位，导致脊髓受压、挫伤，断裂而造成神经细胞功能和神经传导中断。,28,脊髓损伤(

9、spinal cord injury,SCI)是一种严重的神经系统创伤, 包括原发性损伤和继发性损伤, 临床治疗较困难，致残率高,29,简 介,脊髓损伤多由于工业意外、交通意外，运动损伤造成。由于损伤程度不同，造成暂时性或永久性伤害，给个人、家庭、社会带来严重损害。因受到创伤后运动障碍，引起各种严重并发症，造成很高的病死率。,30,脊柱的构造,骨骼：共33块，包括颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎（5块融合成1个），尾椎（4块融合成1个） 椎间盘：椎骨间纤维软骨盘，使脊椎随意屈伸，减轻震荡。,31,脊柱的构造,韧带：协助固定椎骨及椎间盘的正确位置，包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、横突间韧带、

10、棘上韧带和棘间韧带。,32,脊髓解剖图,脊髓和神经根 马尾 脊髓节段与椎骨的相应位置关系模式图,33,病 因,纵向受压 脊柱过度屈伸 枪弹伤、刀伤 结构异常或病变,34,损伤的分类,脊髓震荡 脊髓挫伤 脊髓水肿 脊髓横断,35,脊髓震荡,就是脊髓的暂时性功能缺损，数分钟或数小时可恢复。,36,脊髓挫伤,脊髓的结构性缺损，通常中央灰质部分出血、水肿、坏死而不断扩展造成永久性功能障碍。,37,脊髓水肿,因创伤所致脊髓水肿、受压，可能造成暂时性或永久性伤害，严重可致灰质出现空洞，纤维瘢痕组织形成。,38,脊髓横断,将造成永久性功能障碍，颈2颈5部分会影响呼吸功能，交感神经传导丧失，而引起神经性休克。

11、,39,症状,损伤部位不同，症状也不一样 上颈椎：膈肌、肋间肌瘫痪，呼吸困难，无力咳 嗽，四肢呈痉挛性瘫痪。 下颈椎：上肢麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，下肢痉挛性瘫痪。 胸椎：受伤段以下感觉减退或消失，下肢痉挛性瘫痪。 胸腰椎：腹肌以下感觉减退，下肢痉挛性瘫痪，腹胀。 腰椎：下肢瘫痪，大小便失禁，丧失性功能。,40,脊髓损伤的治疗,脊柱稳定性的重建 脊髓继发损伤的治疗 脊髓再生 护理和康复治疗,41,保守治疗,头颈或腰椎制动 药物治疗 脱水 激素 鸦片对抗剂 东莨菪碱 神经生长因子，GM-1 高压氧治疗,42,43,图3 外伤致C3椎弓断裂、C5椎体爆裂骨折 前路C5椎体切除钛网植入、

12、后路侧块螺钉固定,44,T8、T9骨折行后路椎弓根钉内固定术,45,图5 L1压缩骨折行后路椎弓根钉内固定术,46,47,48,胸椎骨折脱位,49,胸椎骨折坚强固定,50,护理目标,挽救生命 保留、维持脊髓功能 稳定脊柱 预防并发症 发展患者潜能,51,护理措施,挽救生命 全身评估神经功能，保留、维持脊髓功能 确定损伤部位后，施行持续性固定术 预防并发症,52,并发症（12个）,自主神经反射障碍 褥疮 脊髓休克 麻痹性肠梗阻 四肢挛缩 呼吸困难,53,7.体温失调 8.深层静脉栓塞 9.尿道感染 10.疼痛 11.注射部位形成肿块 12.肌肉挛缩,并发症（12个）,54,发展患者潜能与心理支持

13、,脊髓受伤患者，面对生活的重大改变， 可咨询临床心理学者，给于患者和家庭持续性心理支持。 也可以联络社会工作者，职业理疗师给予患者日常家居生活支持和帮助， 时常注意患者的需要，给于鼓励、帮助，设计个别康复计划，发展潜能，增加自控能力，投入到新的生活中去。,55,脊髓修复的 基础研究及治疗方法,脊髓的保护 减少及预防脊髓的继发损害 轴突的再生。,56,2、脊髓损伤修复面临的问题（困难）,1）神经细胞的存活； 2）神经轴突的再生（生长）； 3）再生轴突的正确靶向问题； 4）建立正确和有功能的突触联系问题。,脊髓损伤修复面临的问题（困难）,57,促进轴突再生的治疗方法,提高受损轴突的再生活力 改善脊

14、髓的抑制环境 桥接轴突通过胶质瘢痕 促进未损伤轴突的功能,58,提高轴突的再生活力,研究最多的神经营养因子(NTFs)。NTFs不仅对正常的神经系统有营养作用，而且还能促进中枢神经系统损伤的修复。是神经元发育存活和执行功能所必需的一些蛋白质。 单纯应用神经营养因子试验表明其有诱导轴突再生的能力，联合应用其它因子如抗Nogo抗体,工程细胞或胚胎脊髓则能够促进轴突大量增生。,59,改善脊髓的抑制环境,两类抑制因子： 来源于髓磷脂的因子，有NogoA、髓磷脂相关糖蛋白（MAG）、硫化软骨素蛋白多糖（CSPG）等。 来源于胶质瘢痕的因子，主要有CSPG 。 NogoA的抗体IN-1，软骨素酶阻断 CS

15、PG 合成。,60,桥接轴突通过胶质瘢痕,研究较多的移植物 周围神经 胚胎脊髓组织 工程细胞,61,细胞移植,修饰细胞移植： 成肌细胞，雪旺氏细胞，成纤维细胞，其他神经胶质细胞等。 单纯细胞移植： 嗅鞘细胞，雪旺氏细胞等。,62,神经干细胞移植 治疗脊髓损伤,胚胎干细胞： 脑室周围、皮质、海马、隔区 成体干细胞 海马的室管膜下层细胞,齿状回 纹状体 脊髓中央管附近的室管膜细胞,63,脊髓损伤的基因治疗,基因治疗（gene therapy）是利用外源基因在靶细胞(包括神经元)中的表达来改变神经元某些内在特性，从而进一步探索脊髓损伤后神经元的存活能力、再生特性和功能恢复的分子机理，为脊髓损伤的治疗探讨新的途径。,64,复习题,严重创伤的重要并发症有哪些？ 脊髓损伤的分类？ 严重脊髓损伤的并发症有哪些？,65,Thanks,