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1、中心静脉导管相关性感染控制,2019/5/14,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,内容,四、现状及危害,三、原因及危险因素,二、诊 断,一、背景及概念,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺
2、置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,一、背景及概念,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一、背景及概念,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学
3、检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,二、诊 断,1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 。,2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。,3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙
4、性病社。,4、确诊：IDSA CDC 血管内导管相关感染处理指南条件之一。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,IDSA CDC 血管内导管相关感染处理指南： 具有血管内导管的患者； 具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等； 没有其它的明确感染灶； 外周血细菌或真菌培养至少1次阳性； 从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远端部分半定量培养15个菌落，或定量培养102菌落； 中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养外周静脉血标本的5倍； 中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上 美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中
5、心（CDC）,二、诊 断,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机制（1）,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 （注：有和无隧道CVC的差别）,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,造成CRBSI的污染源,管外细菌移行,管内细菌移行和生长,9,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,发病机制（2）,导管材料及设计 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,10,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,导管类型与感染发生率
6、,外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管CVC 中心动脉导管即肺动脉插管 经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs 有隧道的中心静脉导管 全植入式血管内装置TIDs,在美国每年发生医院内BSI超过20万起。大多数与不同类型的血管内装置有关，尤其是非隧道型中心静脉导管。,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅 胶; 选择组织相容性好
7、光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不
8、严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,危险因素： 3、其它与CRBSI相关的因素： 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的
9、持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。,三、原因及危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、现状及危害,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、现状及危害,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,四、现状及危害,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,美国CDC:CRBSI的预防指南,正确的手部消毒 使用最大化的无菌屏障 皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%2聚维酮碘 插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉 不需要定期更换中心静脉导管 尽早拔除不必要的导管,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点
10、击添加文本,预防CVC引发的CRBSI,1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范 2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒 3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术 4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CVC引发的CRBSI,五、预防与监测,5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点 6、对于成年患者，至少1周更换1次敷
11、料，纱布则需2天更换一次 7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换 8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CVC引发的CRBSI,五、预防与监测,9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管 10、导管使用过程中，保持系统密闭 11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除 12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”,微生物引
12、起导管感染的方式： 病人皮肤表面的细菌 操作者的手 导管污染 一感染灶的微生物 微生物污染导管接头和内腔 液体污染,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,ICU医务人员手上分离的微生物 摘自重症医学杂志,2001;29:944,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,解读：建立专业的静脉治疗小组,导管感染的危险因素： 插管操作时间过长 导管留置的时间长 导管接头细菌定植过多 导管护理不规范 床护比不足,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,常用消毒剂比较,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本
13、,点击添加文本,敷料的作用,五、预防与监测,固定导管，防止移位 阻隔水和细菌渗透 防止导管外部的污染 防止插管部位的细菌定植,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,解读：敷料的选择,透明贴膜： 固定好 便于观察 节省人力 透气性差 纱布： 透气性好 易松散 更换频繁,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,解读：为什么选“单腔导管”,导管感染的危险性: 导管腔数（321）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,解读：为什么“不需常规更换”,常规更换导管并不能减少感染并发症 更换导管可引起机械并发症,五、预防与监
14、测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中心静脉导管更换的指征,五、预防与监测,当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征 当导管可疑为病人脓毒血症的来源 当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者 股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三版,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CRBSI的指引,置管时： （一）严格的手卫生措施 （二）置管时无菌屏障最大化 （三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干 （四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉） （五）根据导管的用途选择适当的导管材
15、料（如抗感染导管）,五、预防与监测,集束化管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,肥皂和水洗手 含酒精的消毒液(ABHR) 三前后： 接触穿刺点前后 置管、更换导管、接触前后 维护导管-更换敷料前后 在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。,五、预防与监测,（一）手卫生,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,（一）手卫生,容易产生遗漏,手掌,手背,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,（
16、二）最大无菌屏障,在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（三）皮肤消毒,皮肤消毒剂的选择 2%碘酒和75%酒精 擦干会影响消毒剂的效果 消毒范围：CVC20cm*20cm PICC10cm*15cm,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（四）穿刺点的选择,充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生 安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症,五、预
17、防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,不同插管部位的比较,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,置管部位解剖图,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,尽量使用锁骨下静脉,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（五）抗菌药/消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,五、预防与监测,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防CRBSI的指引,导管维护时： 1、
18、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管 2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口 3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,导管维护时： 4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天 5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积 6、每班评估感染迹象或者危险因素 7、进行CRBSI目标性监测。,预防CRBSI的指引,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击
19、添加文本,导管的维护,更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换 冲管：盐水冲管2-3次/天 连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,留置导管的必要性评估,外周静脉不能耐受的药物： TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或5的药物 血透或CRRT 血流动力学监测,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。 2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本
20、问题解决。 3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。 4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。 5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。 6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。 7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。,插管部位敷料应用,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防
21、与监测,CRBSI监测流程,监测对象和范围,CRBSI症状和体征,确定是否留管,留取血和/或尖端培养,结合临床判断结果,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,(1)确定监测对象和范围：被监测的对象为科室深静脉置管患者；感染率的计算为患者置管48小时后发生的感染；患者转到其他病房后48小时内发生的感染； (2)观察CRBSI症状和体征，建立感染监测日志； (3)CRBSI的判断标准。有CVC置管史，置管24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。,CR
22、BSI监测流程,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,五、预防与监测,CRBSI的判断方法,根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法 保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份 拔除导管: 2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,你认为对吗？ 为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血 时间是：,A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,血培养标本的留取,在患者寒颤或发热时采血 手清洁：无明显污染使用速干
23、乙醇消毒液洗手 血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s 抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s 采血量：每瓶10毫升,五、预防与监测,经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会 导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟 定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行 导管定量与半定量培养的区别,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,保留导管者结果的判断,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,已拔除导管结果的判断,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,
24、点击添加文本,感染监测日志,备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,感染率和使用率的计算,CRBSI感染率CRBSI感染例数 /同期导管日数 1000 中心静脉导管使用率=导管留置日数/ 同期患者住院日 100%,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中心静脉导管插管检查表,操作者： 日期和时间： 操作前： 1 手卫生 2 插管部位的清洁和消毒 3 最大的无菌屏障：帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、大的无菌铺巾 操作期间： 1操作者保持无菌区域无菌 2协助者戴帽子和口罩，并适时戴无
25、菌手套 3无菌敷料的应用,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,深静脉导管维护单的使用,插管日期和部位 穿刺点周围情况 穿刺点情况 导管外露长度 是否发热 是否血栓形成 血培养结果 并发症的处理,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,感染过程监测表,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,数据的整理、分析及反馈,专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据 每3个月对监测指标进行小结，并及时反馈，提出整改意见 将本单位相关感染率与全国医院感染监控网资料或国际进行比较 从中心静脉置管部位构成、感染发病间隔时间等方面进行比较。,五、预防与监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,提高依从性！ 提高从业人员的思想认识，执行规范操作的依从性，由于管理结构和感染控制理念的差异，感染控制措施不易落到实处，如一线人员手卫生依从性比较低，而手卫生已被很多研究证明是降低医院感染率的有效措施。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,