肛肠科诊疗方案.doc

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1、 目 录 痔2肛漏10肛裂15肛痈19溃疡性结肠炎22直肠癌24一、痔【诊断】本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的痔临床诊治指南（草案）（2006版）进行诊断。（一） 痔的分类痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（二） 痔的诊断1、 临床表现（1）内痔：主

2、要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度可分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。IV度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。（2）外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（3）混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。2、检查方法（1）肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观

3、察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。（2）肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。（3）肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。（4）大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（5）全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（三）痔的鉴别诊断即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、

4、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。（四）痔的中医辩证1、风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。2、湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。治以清热燥湿。3、气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。4、脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡

5、。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。【中医治疗】治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。（一）一般治疗改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。（二）药物治疗对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。1、内治法 （1）成药治疗，常用药物一般分为三类：改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，槐角丸、麻仁软胶囊、车前番泻

6、颗粒，腹泻者给予止泻剂，黄柏胶囊、结肠炎奇效散；静脉增强剂，常用的有微粒化纯化的黄酮成分、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等；抗炎镇痛药。（2）中医辩证论治风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方药如凉血地黄汤加减。大便秘结者加润肠汤。 湿热下注证：清热、燥湿、止血，方如脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。 气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方如六磨汤或桃红四物汤加减。脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方如补中益气汤加减。血虚者合四物汤。内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。2、外治 （1）熏洗法 肛肠科熏洗药，2/日，先熏

7、后洗。（2）外敷法 黄连膏，2/日，外涂。（3）塞药法 痔疮宁栓，2/日，纳肛；或太宁栓，2/日，纳肛。外治法是保守疗法治疗痔的最简便、最有效的方法。与内治法联合应用，对大多数急性期发作的痔均可有效缓解，但不能根治。（三）物理疗法微波热凝法，电钳治疗法，适用于I、II度内痔，痔核较小，可见出血点者。近期疗效显著，无明显并发症。外痔禁用。（四）硬化剂注射法粘膜下硬化剂注射是常用的治疗内痔的有效疗法，主要适用于I、II度内痔。近期疗效显著，并发症主要有局部硬结异物感、感染致组织坏死溃疡、局部血栓形成。（五）手术疗法适应症：III、IV度内痔，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔

8、以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。1、混合痔外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan）。此术式是最经典的术式，疗效可靠，缺点是痛苦较大，愈合时间较长。术中应注意合理保留皮桥。2、混合痔内扎外剥保留齿线，Milligan-Morgan手术的改进。优点是完整保留齿线，确保良好的术后肛门控便功能，同时缩短愈合时间。3、经吻合器痔上粘膜环切吻合术（PPH）。适用于环状脱垂的III、IV度内痔、混合痔和反复出血的II度内痔。术中应注意止血，术后应注意防治局部血栓形成、感染、肛门狭窄、坠胀、异物感等并发症。4、混合痔多普勒探测痔动脉结扎术。此术式以阻断痔的血液供应达到缓解

9、症状为目的。适用于II、III、IV度内痔。5、其它。（1）对于I、II度出血性内痔伴有内括约肌处于高张力状态的患者，可采取针对肛门内括约肌的手术方式。如线状刀侧位切断术。并发症是粘膜脱垂、肛门失禁。（2）结缔组织外痔可采取电刀切除。（3）血栓性外痔可采取血栓剥离术。血栓外痔急性发作期72小时内保守治疗一般可获痊愈，72小时-1周有可能痊愈，超过1周者血栓已机化必须手术治疗。（六）术后治疗1、术后当天返回病房，当患者稍感疼痛时即给予电针白环俞止痛，此疗法能有效缓解疼痛，缓解局部括约肌痉挛，预防肛门病术后急性尿潴留。2、从术后第一天开始给与中药熏洗，坐浴。熏洗药的治则为消肿止痛、化瘀止血。药物组

10、成：五倍子、大黄、黄连、黄柏、冰片、芒硝、荆芥。术后第一天药液的温度为50左右，以坐浴为主。第二天开始熏洗治疗先熏后洗，以熏蒸为主，药液温度为60-70，洗仅为局部清洁的作用。3、痔术后早期换药用生肌玉红膏油纱条，以祛腐、生肌、镇痛。后期用黄连膏油纱条换药。（七）注意事项1、伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻者，治疗应慎重，避免继发感染发生。2、妇女妊娠3个月内或临产期7个月以后应慎重治疗。妊娠、产后早期的痔首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。3、伴有恶性肿瘤、严重肺结核或高血压、肝、肾疾病、糖尿病、高龄或血液病患者应慎重治疗。治疗以非手术治疗

11、为主，应同时对相关疾病治疗，待其病情稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。4、有并发症者应积极治疗并发症。5、术后应积极治疗便秘、腹泻，避免因便秘、腹泻引起切口愈合欠佳或病情复发。6、合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症，手术可单纯局部结扎活跃出血点，尽量减少创面。7、疼痛较重者，对症止痛治疗。8、发热者，多为痔核合并局部充血水肿、感染糜烂、嵌顿坏死所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。9、排尿困难者，电针白环俞预防术后尿潴留，出血尿潴留对症治疗，必要时可给予留置导尿。10、局部水肿较重时，应先给予中药熏洗，待水肿缩小，再行手术切除。11、急性嵌顿痔是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手

12、术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症。【护理调摄】1、饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。2、起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。3、情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。4、术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。5、术后创缘水肿给予局部中药熏洗或微波理疗。【疗效分析及总结】 1评价对象：全部来自门诊和住院患者，病程最长43年，最

13、短6个月。2.评价方式：经我科手术患者，临床痊愈出院后，随访一年有无复发及出现并发症等情况。重点评价痔术后肛门狭窄问题。3.评价结果：疗效评价标准参照中医证候诊断标准分为：治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。我们科采用皮下剥离保留皮桥的方法治疗本病疗效独特。通过对72例患者观察，术后无一例出现肛门狭窄，经随访患者疗效满意。【中医治疗难点分析】中医在预防痔疮发作，保守治疗，缓解痔的症状；痔术后止痛促愈；治疗痔手术并发症等方面具有明显优势。如何发挥中医药特色优势，药物治疗消除轻度治病症状，减少手术是中医药治疗该病的难点，结合本专科的特点我们制定

14、中医治疗痔的主攻方向为：1、中药内服结合外治法治疗I、II度内痔或混合痔症状较轻者，预防阻断必须手术的较重症状的痔的发生。非手术治疗过程在门诊实施。2、痔术后外用膏药止痛促愈的研究。3、痔术后电针止痛的研究。4、痔术后电针治疗、预防尿潴留的研究。5、中药熏洗治疗痔术后创缘水肿的研究。二、肛漏【诊断】本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。(一)临床表现1、有肛周脓肿病史，局部间歇性或持续性流脓，久不收口。2、疼痛3、瘙痒（二）查体局部病灶多可检查到外口、管道、内口。（三）分类1、低位单

15、纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。2、低位复杂性肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。3、高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。4、高位复杂性肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。5、肛瘘可暂时外口闭合，导致局部蓄脓，呈急性发作的瘘管性脓肿。（四）中医证型1、湿热下注：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。2、正虚邪恋：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛周有溃口，按之较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，

16、可伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。3、阴液亏虚：肛周有溃口，颜色淡红，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。【中医治疗】（一）内治法1、抗菌素的应用：对于瘘管性脓肿以及肛瘘手术后患者可以适当应用抗菌素。2、中医辨证治疗(1)湿热下注证:清热利湿,方药如二妙丸合萆薢渗湿汤加减。(2)正虚邪恋证:托里透毒,方药如托里消毒散加减。(3)阴液亏损证:养阴清热,方药如青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。（二）外治法1、熏洗法 肛肠科熏洗药，2/日，先熏后洗。可减轻局部疼痛和瘙痒。2、外敷法 拔毒膏，外涂肿处。主要应用于瘘管性脓肿脓出不畅者3、塞药法 痔疮

17、宁栓，2/日，纳肛。局部止痛。内治法、外治法均为保守疗法，对于肛瘘的治疗仅能缓解症状，不能根治。（三）手术疗法肛瘘的治疗以手术治疗为主。手术成败的关键在于正确地找到内口，并正确的处理内口，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。1、 内口缝闭中药脱管疗法。适用于低位单纯肛瘘,优点是痛苦较小，但治疗复杂，有一定的复发率。2、切开疗法:适用于低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘，疗效确切，但痛苦较大，愈合时间较长，中药外用药在换药中，止痛促愈作用明显。3、切缝引流术：瘘管切除创口缝合，近肛管处创口开放引流。优点是术后肛门形态好，功能较好；缺点是操作技术要求较高，易出现感染等并发症。 4、 切开挂

18、线疗法: 适用于高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。高位肛瘘的治疗，切断肛管直肠环必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。 （四）注意事项1、手术成败的关键在于正确地找到内口，并将内口切开或切除。2、手术中探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。3、如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开瘘管。如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法,这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。4、瘘管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。5、高位肛瘘通过肛尾韧带，

19、可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。6、术后须保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。7、术后疼痛者可给予止痛剂或采用电针白环俞疗法。8、肛管直肠环挂线时应掌握松紧度，挂线后，橡皮筋在7-10天左右脱落， 如低于7天则可能因纤维化不够，导致肛门失禁。若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次。9、肛瘘在切开或挂开后，四周肿胀逐渐消散，如肿胀不消散仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。（五）护理调摄：1、饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。2、情志护理：避免焦虑

20、不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。3、经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。4、发现肛痈宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。5、肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。【疗效分析】肛瘘一般不能自愈，中医手术治疗是治疗肛瘘最主要的治愈措施。本专科自2007-2008年度采用肛瘘切开术治疗200例低位肛瘘患者，以1995年国家中医药管理局颁布实施的中医病证诊断疗效标准肛瘘疗效评价标准，一次性治愈达95%-98%。对于低位肛瘘，切开术比较适合，治愈率高，并发症发生率低。高位复杂性肛瘘，由于其一次性治愈和肛门功能保护之间的矛盾，属于难治性疾病，其治疗原则是在保

21、护肛门功能的前提下治愈肛瘘。切开、挂线、旷置术以其创伤小、疗效好在临床广泛应用，本专科采用切开、挂线、旷置术治疗150例高位肛瘘患者，以1995年国家中医药管理局颁布实施的中医病证诊断疗效标准肛瘘疗效评价标准，一次性治愈达85%-90%，气体、液体的泄漏率达15%。【中医治疗难点分析】高位复杂性肛瘘的治疗、肛瘘术后止痛及促进愈合是目前肛瘘治疗的难点，中医药在这两方面均有优势。对于高位复杂肛瘘的治疗，中医有挂线疗法可缓慢挂断肛管直肠环，不引起肛门失禁。同时手术中应用开窗留桥法，减少损伤，减少愈合时间。术后对于高位经过多个间隙的瘘管，采取先去腐后生肌的换药方法，大大提高了治愈率。中药的外用药是中医

22、外科的优势，对于止痛促愈均具有明显作用，有待进一步开发研究。结合本专科的临床条件及能力，确定专科的研究思路和主攻方向为：1、 肛瘘术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。2、 肛瘘术后电针止痛的研究。3、 中药熏洗治疗创缘水肿的研究。4、 中药熏洗方法的研究。三、肛裂【诊断】本病种参照中华人民共和国行业标准中医病症诊断疗效标准(中医肛肠科部分)进行诊断。(一)临床表现1、疼痛，排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧。2、便血。3、便秘。（二）查体肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于一期肛裂。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，多见于二期肛裂。（

23、三）分类1、一期肛裂（早期肛裂）：2、二期肛裂（陈旧性肛裂）：（四）中医证型1、血热肠燥：大便而三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。2、 阴虚津亏：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。3、 气滞血瘀：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。【中医治疗】（一）内治法1、血热肠燥证:清热润肠通便, 方药如凉血地黄汤合脾约麻仁丸。2、阴虚津亏证:养阴清热润肠。方药如润肠汤。3、气滞血瘀证:理气活血，润肠通便。方药如六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。（二）外治法

24、1、早期肛裂 可用生肌玉红膏或黄连膏涂于裂口，每天12次。每天便后用苦参汤中药坐浴有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。2、陈旧性肛裂 可用七三丹等腐蚀药涂于裂口，23天腐脱后，改用生肌玉红膏收口。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后，再用75%乙醇擦去。另外，可选用封闭疗法，于长强穴用0.5%1%普鲁卡因510ml作扇形注射，隔天1次；5天为1个疗程；亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝0.2g，盐酸普鲁卡因2g，加水至100ml，过滤消毒)35ml，每周1次。（三）手术疗法陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。1、扩肛法:适用于早期肛裂

25、，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。2、切开疗法:适应证：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。3、肛裂侧切术:适用于不伴有结缔组织外痔、皮下漏等的陈旧性肛裂。4、纵切横缝法:适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 （四）注意事项1、伴有恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。2、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。3、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。4、疼痛较重者，对症止痛治疗。5、有并发症者应积极治疗并发症。6、术后应积极治疗便秘，避免因便秘引起肛裂切口愈合欠佳或病情复发。（五）护理调摄：1、饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因粗硬粪便擦伤

26、肛门或加重病情。2、起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射，养成良好的排便习惯。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。3、情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘、早日康复的关键。4、术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。5、一旦有便秘发生，应及时治疗。【疗效分析】 1评价对象：全部来自门诊和住院患者，病程最长10年，最短6个月。2.评价方式：经我科手术患者，临床痊愈出院后，随访一年有无复发及出现并发症等情况。3.评价结果：疗效评价标准参照中医证候诊断标准分为：治愈：症状及体征消失，创

27、口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。我们科陈旧性肛裂常规采用肛裂切开术方法治疗本病疗效独特。通过对50例患者观察，治愈率达100%，无肛门失禁等并发症。【中医治疗难点分析】肛裂常因排便时肛管扩张刺激创面，引发撕裂样疼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后疼痛减轻或缓解，随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，患者十分疼苦，而患者又恐惧手术。中药的外用药是中医外科的优势，对于止痛促愈均具有明显作用，有待进一步开发研究。结合本专科的临床条件及能力，确定专科的研究思路和主攻方向为：5、 新鲜肛裂中医药保守治疗研究。6、 肛裂术后系列外用中药换药促进创口愈合的研究。7、

28、 肛裂术后电针止痛的研究。8、 中药熏洗方法的研究。四、肛痈肛痈系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，又称肛门直肠周围脓肿。【诊断依据】1.局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。2.出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。【症候分类】1.火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，

29、脉数。2.热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。3.阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。【辨证论治】1.辨证治疗(1)内治热毒蕴结证，清热解毒，方如仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，可合用萆薢渗湿汤。火毒炽盛证，清热解毒透脓，方如透脓散加减。阴虚毒恋证，养阴清热，祛湿解毒，方如青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。(2)外治初起 实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓 宜早期切开

30、引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。溃后 用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌玉红膏纱条。日久成瘘者，按肛瘘处理。3.其他疗法(1)中成药：火毒炽盛证，局部脓成、肿痛较重者，可选用独角膏等药物外用。(2)手术方法 脓肿一次切开法：适用于浅部肛周脓肿。 一次切开挂线法：适用于高位肛周脓肿。分次手术（仅局部切开引流）：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。【注意事项】1.定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。2.切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。3.引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。4

31、.预防肛瘘形成：术中应切开原发性内口，可防止肛瘘形成。5.恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。6.妇女妊娠或临产期应慎重治疗。7.伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。8.术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。9.保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。10.术后发热者，多为感染较重所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。【护理指南】1.保持大便通畅，注意肛门清洁。2.积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。3.患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。4.饮食护理：便秘病人应注意

32、饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。5.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。6.术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。【疗效评定】1.治愈：症状及体征均消失，伤口愈合。2.好转：症状改善，病灶或伤口缩小。3.未愈：症状及体征均无变化。五、溃疡性结肠炎鉴于溃疡性结肠炎的发病部位、病情变化、以及治疗上的困难，从中西医两个方面考虑其治疗问题而形成此规范，可为临床工作起一定的指导作用。【一般性治疗】（1）休息：以休息为主，劳逸结合。（2）饮食：以易消化

33、少纤维高营养食物为主，禁辛辣（尤其是辣椒）。（3）情绪：保持乐观舒畅的情绪。【补充维生素】 （1） 较大剂量的维生素C，一日36克。（2） 维生素B族。（3） 维生素K类,本族多由结肠制造,尤其是伴有出血的病人必须补充。（4） 适当补充维生素AD（鱼肝油丸），以帮助粘膜修补。【中医药治疗原则】由于现代的溃结，多见湿热之象，且多数病程较久，按中医理论“久病多瘀”的观点，故治疗的主要法则应是祛湿请热，配合化瘀。然而大肠应属脾胃系统，本着“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生嗔胀”的观点，升清降浊的法则是必不可少的。同时，应根据辨证施治的原则，进行治疗。参考方剂：补脾胃泻阴火升阳汤 参苓白术散 半夏、

34、生姜、甘草泻心汤 八珍汤 苓桂术甘汤 四神丸 白术安胃散 金匮肾气丸 乌梅丸 二妙丸理中汤 芍药甘草汤【西医治疗原则】（1） 抗炎：柳氮磺安吡啶以及其衍生物为主，同时可以使用、配合一些肠道作用为主的抗生素，如甲硝唑、复方新诺明、喹诺酮类等。（2） 肾上腺皮质激素：对于较重的UC，尤其是伴有较大的出血、 便次特别多、发热的病人应根据情况酌情使用。（3） 免疫抑制剂：酌情使用。【其他】（1）给予黄芪注射液，调解机体的免疫功能。（2）根据患者的具体情况，病情较重的可以给予胸腺素（肽）2060静脉滴注，15天为一疗程。在临床确有疗效。（3）给药方法，包括静点、口服、保留灌肠等。（4）必要时行手术治疗。

35、 胸腺素能促进T-淋巴细胞的成熟，具有调节和增强细胞免疫功能的作用。与溃疡性结肠炎的发病理论似乎不符。但在临床使用时，确有良好的疗效。供参考使用。六、直肠癌 【概述】本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。外科大成中说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水”。对本病的症状和预后作了详细的描述。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期特点是便血、大便习惯改变。【诊断依据】1、初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。便血

36、是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有粘液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重、排便不尽感。粪便中有血、脓、粘液，并有特殊的臭味。排便习惯改变 也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，有排便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。大便变形 病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠便阻征象。查体 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。直肠指检 是诊断直

37、肠癌的最重要的方法。80%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、粘液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。2、实验室和其他辅助检查直肠镜或乙状结肠检查 对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。钡剂灌肠检查 可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。为排除结肠中多发性原发癌，应常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术。其他检查 直肠下端癌肿较大时，女性病人应行阴道及双合诊检查，男性病人必要时应行膀胱镜检查。疑有

38、肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时，应将淋巴结切除活检。【证候分类】1、湿热蕴结证：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。2、气滞血瘀证：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫黯，脉涩。3、气阴两虚证：面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。【治疗方案】1、手术治疗对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术及直肠全系膜切除术（TME）适用于癌肿局限在直肠壁或肛管，只有局部

39、淋巴结转移的病人。已侵犯子宫者，阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。2.辩证论治湿热蕴结证：清热利湿。方药：二妙丸加减。气滞血瘀证：行气活血。方药：桃红四物汤合失笑散加减。气阴两虚证：益气养阴，清热解毒。方药：四君子汤合增液汤加减。3、放疗与化疗作为辅助治疗有一定疗效。晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况，一部分病人因此而能行根治性切除。直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。【注意事项】1、明确诊断后应限期行手术治疗2、丧失手术时机的考虑中医辩证治疗和放化疗3、如果有梗阻情况出现肿物无法切除可进行造瘘术改善病人生活质量4、40岁以上，出现排便习惯改变及便血者，即应早期就诊，警惕直肠癌的发生。5、定期复查肠镜，如有息肉或局部复发及时进行病理检查。【疗效评定】1、治愈：手术成功切除癌肿，切口I期愈合，远端淋巴结未见转移。2、好转：未能全部切除癌肿，但通过治疗症状得到缓解。3、未愈：未能切除癌肿，症状无改善者。27