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1、肝癌射频消融治疗技术材料 以1908年Beer经尿道射频消融治疗膀胱癌为开端，经过近百年的不断发展，射频消融已成功用于多种实体脏肿瘤的治疗。1990年Rossi和McGaban等首先提出不能手术切除的小肝癌有可能通过射频消融达到根治，而可张开式射频电极的应用则使射频消融发生质的飞跃。90年代末我国少数几家医院引入肿瘤射频消融技术，截至目前己在上百家医院得以应用。射频消融以其卓越的治疗效果和微小的局部创伤越来越受到医患双方的青睐，某种程度上代表了肿瘤治疗的方向和未来。 一、射频消融的基本原理 射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入肿瘤组织，射频电极发出400kHz的频率波，肿瘤组织中的极性分
2、子和离子以与射频电流频率相同的速率高速运动震荡产生摩擦热，并传导至邻近组织，使得肿瘤组织内部升温，细胞内外水分蒸发、干燥、固缩，以致无菌性坏死，从而杀灭肿瘤细胞，以达到治疗目的。因而射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身。(常用的射频消融主机、射频电极及治疗模型分别见图1-2 ) 多针电极 单针电极射频主机（图1、射频主机、射频电极）（图2、射频消融治疗模式图）一般情况下，42时细胞即已发生热损伤。如果温度增至45并持续3 50小时，细胞将发生进展性变性。随着温度增加，细胞产生不可逆破坏的时间发生指数性缩短。 60时，蛋白发生瞬间凝固，造成细胞死亡。 100可引起组织内水分沸腾、蒸发直至
3、碳化。从根本上看，射频消融引起的病灶坏死不同于经典的“坏死”。射频消融期间80110的温度可使电极附近组织直接凝固，其构成了射频消融灶的主体。受到热能影响的生命结构，尤其胞质性酶蛋白均会发生瞬间凝固。这种热能诱导的结构变性和酶蛋白功能失活决定了射频消融不可能发生经典坏死所具备的进行性酶性组织破坏或细胞降解。显微镜下，射频消融灶切面由中心向外周呈现五条沿温度倾斜曲线发生的组织损伤反应带：A带电极穿刺针道，周围高度产热造成的碳化或蒸发中心；B带和C带中度产热造成的肿瘤或肿瘤旁组织苍白或红褐色凝固坏死带；D带微热造成的边缘清晰的淡红色或棕色出血带；E带微热造成的外层水肿带。一般可根据组织结构和细胞成
4、分的特征性改变确认射频消融灶的中心区（A带）和两个外层区（D带和E带）。中间凝固区（B带和C带）则组成了消融灶的主体部分。目前高热杀灭肿瘤细胞的机理主要有以下几种观点：1）抑制DNA复制、RNA和蛋白质的合成：Mondovi发现Novikoff肝癌细胞在43孵育2小时，3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶和12C氨基酸等前躯体合成DNA、RNA和蛋白质明显降低，抑制率为0.5%12%，以同样条件孵育正常肝细胞则无类似效应。 2）改变细胞膜的通透性：高热使细胞膜的通透性发生改变，导致低分子蛋白外溢，核染色质蛋白含量相对升高，染色质结构改变而引起细胞破坏。3）对细胞溶酶体的作用：高热可使细胞溶酶体活性升高，加
5、速肿瘤细胞的破坏。Overgard对小白鼠乳腺癌的组织化学观察发现，加热后细胞内的酸性磷酸酶颗粒立即增大增多，遍布胞浆，酶活性明显增加。由于肿瘤细胞较正常细胞的无氧糖酵解快，酸度高，更易于激活溶酶体，破坏细胞。此外，通过组织化学可以发现线粒体内的瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多，说明还有线粒体的破坏。电子显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器的病变，严重者细胞核也发生病变，从而导致肿瘤细胞的破坏。4）细胞骨架的破坏，细胞功能受损，导致肿瘤细胞死亡。5）局部高温直接导致该区域的组织细胞凝固性坏死。二、射频消融治疗的适应症和禁忌症 射频消融初始用于肿瘤治疗时适应症非常局限，随着科技的不断发展，射频电极
6、和射频发生器不断更新换代，其适应症也不断得到修正，但迄今仍未获得公认的金标准，这与射频消融很大程度上依赖于科技发展水平有关。“2009年原发性肝癌中国专家共识” 中对射频消融的适应症作了如下规定：1. 适应症：（l）对直径5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频消融是外科手术以外的最好选择。（2）对单发肿瘤直径3 cm的小肝癌多可获得根治性消融；酒精消融也可能达到同样的目的。（3）无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌；不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌；手术切
7、除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌；肝脏转移性肿瘤化疗后；患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。（4）由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗；对位于肝表面、邻近心隔，胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射；此外射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。2 . 禁忌症：（1）位于肝脏脏面，其中1/3以上外
8、裸的肿瘤；（2）肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈浸润状；（3）肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓；（6）主要脏器严重的功能衰竭；（7）活动性感染尤胆系炎症等；（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；（9）顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。必须指出的是：（1）该标准主要参考了国外上世纪90年代的射频消融适应症标准，已经无法反映射频消融近年的发展现状。不少治疗数量较大、治疗经验丰富的大型医疗单位已将此适应症做了合理扩展，并未拘泥于上述标准，但对于初期开展射频
9、消融治疗的医疗单位来讲，从治疗的有效性和安全性出发，该标准必须成为基本规范。（2）由于转移性肝癌患者极少伴有肝硬化，肝脏抗打击能力明显优于原发性肝癌患者，因此转移性肝癌的射频消融适应症可适度放宽，一次性消融的肿瘤大小和数目不必拘泥于原发性肝癌患者的适应症标准。三、操作规程1、术前准备（1）术前检查：首先应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况。 术前应进行必要的常规检查：血、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物(如AFP, CEA, CA19
10、-9等)、胸部X摄片、心电图、CT或MRI。肝硬化较重者最好进行胃镜或上消化道钡餐检查，了解上消化道静脉曲张的情况。术者在术前应亲自观察B超或CT/MRI以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要管道结构（尤其胆管）的关系，根据病灶部位，考虑进针路线，根据病灶范围决定实施单次或分次、分段治疗。这对进一步明确诊断，正确估计患者全身状况及手术耐受力，对于麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有重要意义。（2）术前治疗：根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理。1）改善凝血机能。如给予维生素K1等，使凝血酶原时间的术前检查与对照相差不超过4秒。2）提高肝脏储备功能。对于肝功能较差者
11、应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。不推荐对Child-Pugh C级的肝癌患者实施射频消融。3）对于黄疸患者，应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于40mo1/L。对于阻塞性黄疸，如有二级胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后再给予射频消融。4）对于合并腹水患者，由于腹水能够导致肝表面穿刺孔缺少了腹壁与肝脏之间的压迫易发生出血不止。所以应在保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使腹水消退。5）对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。6）基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射，为防止有可能
12、引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前最好给予阿托品或山茛宕碱。2、手术步骤 目前射频消融主要有三种治疗途径，分别为经皮途径(最常用)、腹腔镜下及开腹途径。相比之下，经皮途径最符合微创治疗原则，也最常用。 （1）麻醉：1）局部麻醉：目前国内最常用。对位于肝实质中央的小肿瘤，可在穿刺点处肝包膜下实施2%利多卡因逐层浸润麻醉。2）静脉麻醉：配合局麻可取得良好麻醉效果；3）全麻：国外最常用，国内也呈增多趋势。多用于肿瘤较大、较多、位置特殊(如包膜下、大血管或胆管旁、空腔脏器旁等易造成剧痛的部位)、高龄、心脏或呼吸系统存在障碍等情况下。 （2）术前用药：射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用
13、下列药物。1）止吐药。如胃复安、脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起的针道出血；2）止血药。如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血的发生，尤其存在凝血机制不全者；3）预防性抗生素，如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠吻合、胃肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；多发肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫力等情况。4）止痛药。如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。 （3）穿刺引导方式：最常采用B超引导下经皮穿刺。该方式具有操作简单、定位方便快捷、可实时监控穿刺及消融过程等优
14、点，但较易受到肿瘤清晰度、消融后蒸汽等影响，造成肿瘤遗漏或残留。近年来超声造影的应用使得穿刺定位更为精确。另外还可采用CT引导下穿刺，其定位较准确，但操作繁杂，不能实时监控。（4）术中注意事项：1）动态监测生命体征：由于治疗过程中可能出现迷走神经反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和血压变化。2）治疗结束，患者可予腹带胸腹部加压包扎，预防腹壁或肝脏穿刺处出血。3、术后治疗(1)术后6h密切监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征变化(2)根据情况给予常规吸氧。肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者应至少6小时后少量进水或稀饭，如无异常次日开始进食和下地活动。(3)加强保肝治疗，尤其肝功能欠佳、热凝范围
15、较大者。(4)术后可视凝血指标情况给予一次止血药物。(5)术后酌情给予广谱抗生素1-3天。(6)对于合并肝硬化，尤其肿瘤较大或一次性消融肿瘤数目较多者，术后给予1-2天制酸药。(7)术后适当给予抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。 4、随访 术后1个月左右通过CT/MRI及血清肿瘤标记物实施第一次复查。1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3个月作一次CT/MRI，如B超发现可疑病灶应立即行CT/MRI以确认。此后每2-3个月复查一次肝脏超声和AFP ，4-6个月复查一次CT/MRI和胸片等，以监控射频消融后肿瘤局部复发、肝内新生和肝外脏器转移情况。5、后续治疗当局部复发或肝内肿瘤新
16、生时，可根据情况采取再次射频消融、外科切除、TACE、瘤内无水乙醇注射或放疗等后续治疗。四、疗效和并发症（一）疗效1、评价指标何谓肝癌外科手术根治？欧美国家以肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌为标准；亚洲国家则以肿瘤完整切除、切缘距肿瘤边缘超过12 cm、血清肿瘤学标记物降至正常为根治以及病理提示切缘无残癌为标准，否则为姑息性切除。对于射频消融，目前国内外还没有统一的疗效评价标准。由于射频消融治疗的特殊性，其评价标准既不能完全套用外科切除，更不适合WHO实体瘤化疗疗效标准。目前常用且最符合射频消融疗效判定的标准为:(1)消融灶边缘或内部无病理性增强、肿瘤血清学指标(AFP、CEA，CA199)基
17、本恢复正常，定义为“肿瘤完全消融”；（2）边缘或内部存在增强定义为“部分消融”或“肿瘤残留”;(3)首次复查CT/MRI提示完全消融，后续复查显示肝内消融灶体积明显增大并存在边缘或内部病理性强化，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高，则定义为“局部复发”。(4)在消融灶以外其它部位肝组织发现新的肿瘤，定义为“肝内肿瘤新生”。其中(2)、(3)可视为“消融失败”;(3)、（4）可视为“肿瘤进展”。射频消融的疗效评价标准还有待于进一步规范和统一。我们认为应该视肿瘤的不同类型(原发性、转移性)和治疗前后影像学和肿瘤血清学指标设定不同的“根治”标准。我们的建议是：(1)肝细胞癌的根治标准射频前血清AFP
18、升高者射频后AFP正常;如AFP未降至正常，但已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移;MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。 射频前后AFP均正常者射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。(2)肝内胆管癌的根治标准 射频前血清CA199和/或CEA升高者射频后变为正常；或血清学指标已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移；MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。 射频前后血清CA 199和/或CEA均正常，射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。(3)转移性肝癌的根治标准 射频前原发性肿瘤特异性血清学指标异常，射频后血清学指标降至正常；或血清学指标已明显下降且排除肝内外肿瘤新生和转移；MRI或CT显示
19、肿瘤完全凝固性坏死。 射频前后原发性肿瘤的特异性血清学指标均正常，射频后MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。 根据彩色B超检查肿瘤区域是否有血流存在判定肿瘤是否完全坏死正确率较低。因为不少患者虽然B超提示肿瘤消融区域仍有血流存在、但经肿瘤血清学指标和CT/MRI检查后证实肿瘤实际己完全坏死而较粗肝静脉仍然贯穿肿瘤消融灶且通畅。但近几年发展起来的超声造影技术则将判断的准确性上升到可与CT或MRI相媲美。 目前国内外多以CT来复查肿瘤是否完全坏死。但根据我院的经验，仅从CT值变化和动脉增强后肿瘤区域是否有“快进、快出”表现来判定肿瘤是否完全坏死尚有不足。因为许多肿瘤消融后内部或边缘血管己闭塞，自肝
20、动脉注入的增强剂并不能进入消融灶边缘或内部，因而即使存在活性组织CT也无法精确辨别，由此带来假阴性。相反，如果肿瘤细胞已完全坏死，消融灶内部或边缘仍存在较粗而未被热消融导致闭塞的血管，造影剂仍可进入消融灶边缘或内部，由此带来假阳性。 至少对射频消融来讲，MRI是最灵敏、最准确的消融结局鉴别手段。未治疗前肝癌在MRI的T1加权上表现为低信号，T2加权上表现为相对高信号。治疗后，如肿瘤完全坏死，在T1加权上表现为等或略高信号，在T2加权上表现为等低信号，MR动态增强早期无强化。如MRI显示肿瘤部位T1加权上仍表现为低信号，T2加权上表现为相对高信号，说明仍有存活肿瘤组织。另外，射频热凝肿瘤使之呈凝
21、固性坏死，治疗后坏死的肿瘤并非明显缩小，更不会完全消失，而是逐渐纤维化，所以在影像上仍较长期的存在。 因而，推荐采用MRI+血清肿瘤学指标来判定射频消融的治疗效果。图4-6分别为肝癌射频消融后完全坏死、部分坏死和局部复发的影像学表现： (图3.右后叶肝癌射频消融后完全坏死。图A、B、C为射频前MRI表现；E、F、G为射频后MRI表现) (图4. 右后叶下腔静脉旁肝癌射频消融后肿瘤局部残留。图A、B为射频前MRI表现；图C、D为射频后MRI表现，近脏面包膜下肿瘤组织线条样残留)(图5. 右肝2枚肿瘤射频消融后局部复发。图A、B为射频前CT表现；图C、D为射频后首次复查时MRI表现，肿瘤完全坏死；
22、图E、F为9个月后患者复查时的MRI表现，1枚完全消融过的肿瘤发生局部复发。)2、原发性肝癌射频消融的治疗效果(1)肿瘤完全坏死率现有资料表明，肿瘤射频后总体完全坏死率为65-100%，平均83%。Livraghi等对直径5 cm的肝癌进行了射频消融，3 cm肿瘤的完全消融率达到90%，35cm者为80%，5 cm者45.8%。Solbiati等采用射频消融联合TACE治疗直径3.185.12 cm的肝癌后，肿瘤完全坏死率达到91.7%。 Ruzzenente等的资料则显示，3cm、 35cm及5cm的肿瘤其完全坏死率分别为100%、87.7%和57.1 %。2006年2月到2008年12月，
23、我们对113例失去手术机会的较大肝癌患者实施了超声引导下经皮RFA。所有肿瘤按大小分成A、B、C、D 4组。A组肿瘤直径4.0-5.0 cm， B组肿瘤直径5.1-6.0 cm, C组肿瘤直径6.17.0 cm, D组肿瘤直径7.1-9.3 cm。根据肿瘤不同直径决定应用的电极针数量及消融位点数目。RFA后2个月内首次复查，A、B、C、D组完全消融率分别为88.4%,78.6%,63.6%和40.0%，总体完全消融率为79.7%。可见随着肿瘤越来越大，射频消融的治疗效果也越显不足。影响肿瘤凝固坏死的因素还有很多，比如:组织的局部导电性。在射频电流一定的情况下，空间能量的分布取决于局部导电性的优
24、劣。射频消融过程中应用生理盐水即为了提高局部组织的导电性，加速组织凝固并增大凝固坏死范围。血流所致热量损失是热消融凝固坏死程度下降的主要因素。肿瘤区域血管内的血液快速流动带走射频消融产生的部分热量(即“热沉降效应”，heat sink effect )，可导致靠近大血管处肿瘤治疗不彻底，易于残留或复发。肝内血流量的减少时病灶更能达到最大程度的凝固坏死，因此有些学者采用了夹闭肝动脉和门静脉、减少肝内血流量以提高射频消融效果。（2)射频消融后局部复发率射频消融疗效肯定，但术后复发仍难以克服。目前资料表明肿瘤残留或局部复发率一般在2.153%之间。射频消融后肿瘤复发一般包括三种情况;肿瘤残留；肿瘤局
25、部复发(肿瘤“完全坏死”后消融灶再次出现活性肿瘤细胞)肿瘤新生。其中肿瘤残留和局部复发是评价射频消融疗效的最重要指标。Harrison等射频消融治疗50例肝癌患者，其中18例局部复发，14例肝内远处复发，4例肝外复发。12例射频消融后接受原位肝移植，其中仅5例（42%）无肿瘤再发。Hori等射频消融治疗104例肝癌，病灶平均直径21.5mm(1033mm), 1、2、3年局部复发率分别为9.7%、15.4%和20.4%。直径小于25 mm的病灶，1、2、3年局部复发率分别为4.0%, 8.0%、14.6%。直径大于25mm的病灶3年局部复发率超过50%。Ruzzenente等平均随访19.2个
26、月，19.3%出现局部复发。Lam等显示射频消融后肿瘤的局部复发率为12.8%,肿瘤直径2.5cm是射频消融后局部复发的影响因素。2006年2月到2008年12月，我院对113例经皮RFA治疗的较大肝癌患者随访336个月，肿瘤直径4.0-5.0 cm，5.1-6.0 cm，6.17.0 cm和7.1-9.3 cm的局部复发率分别为5.5%,10.0%,28.6%和50.0%，总体局部复发率为10.5%。提示大肝癌射频消融后的局部复发率明显高于小肝癌，肿瘤直径越大，局部复发率越高8,9。由于统计方法不统一、“复发”定义和分类不合理，因而不同学者报道的结果存在较大差异，但有一点很明确：肿瘤越小，局
27、部复发率越低，反之则显著升高。因此对于肿瘤大小的合理选择至关重要，无原则随意扩大肿瘤大小的做法不可取。(3)射频消融患者的生存预后Lencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌实施经皮射频消融后3年及5年生存率分别为89%和61%。Rossi等采用单电极或双电极法对50例原发性和继发性肝癌进行射频消融，原发性肝癌患者1、2、3、5年的生存率分别为94 %、86%、68%和40%。Solbiati等采用顶端带有冷循环装置的电极针对29例44个肝内转移灶进行消融后6、12、18个月的生存率分别为100%、94%和89%。可见射频消融的疗效是能够令人满意的。 另外，有些学者还专门比较了射频消融和外科手术
28、在治疗效果上的差异。Lam等的数据显示：在并发症发生率方面，射频消融为2%，手术为4.9%。射频消融组6、8、12个月总生存率分别为92.2%、73.4%和61.2%，手术组则分别为88%、77%和71.5%，两组间没有统计学差异。Elias等的结果也显示，随访1574个月后射频消融治疗组的局部复发率为5.7%，楔形切除组为7.1%，肝叶切除组为12.5%，射频消融可以达到与楔形切除、肝叶切除相近的疗效。Hong等也比较了射频消融和手术切除对单发的小于4cm肝肿瘤的疗效。在局部复发率上射频消融组高于手术组，但1、3年累计生存率和荷瘤生存率上两组没有明显差别。Cho等选择了肿瘤直径小于5cm、数
29、量少于3个，Child. Pugh A级、没有肝外转移的患者进行手术切除和射频消融治疗的比较，结果两种治疗的并发症发生率相近；手术切除组和射频消融组的局部复发率分别为9.8%和18.2%；1、2,、3年存活率手术切除组和射频消融组分别为95.8%、86.8%、80.0%和98.3、87.0%、77.4%，也未减显著差异。由此可见，对于小肝癌，射频消融完全可获得与手术类似的治疗结局，对肿块数目较多、体积较大的原发性肝癌及肝转移癌也是一种有效而安全的治疗手段。(二)并发症及其处理1、术中并发症的防治(1)迷走神经反射由于射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、
30、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品0.5 mg或山莨宕碱10 mg预防迷走神经反射。术中动态监测心率、心律、血压和氧饱和度。 (2)损伤肝内胆管为了肿瘤能够完全消融，理论上消融范围需超过肿瘤边缘0.5-lcm，由此易造成周围组织损伤。由于胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管，造成胆漏或肝内感染。对于第一肝门区肝癌，消融范围更不宜过大。(3)损伤肝周空腔脏器对于曾有腹部手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不可为了肿瘤完全热凝而伤及空腔脏器，造成内或外瘘等严重并发症。 (4)内出血对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，肿瘤表面血管丰富、一旦出血
31、不易自止。所以，穿刺时不可从肿瘤表面直接刺入，而应经部分无瘤肝组织穿入瘤体。对于患者血小板低于40109/L，可考虑在术前输注少量血小板，常规给予立止血；对于凝血酶原时间过长者，可术前术后应用维生素Kl、凝血酶原复合物等。2、术后并发症的防治(1)针道出血肝癌射频消融后针道出血是最严重的并发症之一，往往引起患者死亡。射频消融后出血可分为两种类型:非针道出血和针道出血。前者主要是胃底食管下段曲张静脉破裂出血，后者最常见的有包膜下出血、腹腔内出血和胆道出血。针道出血构成了射频消融后出血的主体。射频消融后是否发生针道出血主要取决于两方面因素：（1）医生的操作能力。这是射频消融后发生针道出血的基础；(
32、2)是否存在出血的高危因素，也即患者的选择是否合理。肝硬化较重(肝功能B级)者射频消融后更易发生针道出血，这可能主要与下列机制有关：（1）硬化肝脏合成凝血酶原(PT)等凝血因子能力下降，影响了出血的凝固； (2)肝硬化所致脾肿大、脾功能亢进促使脾脏对血小板的吞噬能力异常增强，血小板数量明显低于正常；(3)硬化的肝组织弹性降低，压迫、闭合破损血管的能力减低，使出血不易自止；(4)肝硬化后血管弹性减退，破损血管难以自限性止血。在这种状况下，一旦穿刺损伤血管，同时射频后又发生恶心呕吐等不适造成腹压突然增高，易发生针道出血。除了操作技术，射频后针道出血的重要环节在于凝血机制严重障碍，即血小板数量显著减
33、低和凝血酶原时间显著延长。目前，适合射频消融的血小板和凝血酶原时间的安全值范围尚无统一标准，国内外采用的标准一般是血小板高于4*104/mm，PT不超过正常值3-4秒或凝血酶原延长率在40-50%以上。由于PT延长反映肝硬化程度及其合成凝血因子的能力，血小板降低则主要是脾功能亢进轻重的标志，并不能完全体现肝硬化程度,因而PT时间更能反映射频消融的针道出血风险。由于射频后针道出血的先决条件是发生穿刺道血管损伤破裂，因此只有提高操作技术才是预防针道出血的最根本环节。另外，最大限度预防射频消融后针道出血还必须重点注意以下几点：(1)熟悉肝脏解剖，穿刺中必须避开较粗血管。穿刺要尽量一步到位，减少因反复
34、穿刺带来的血管破裂风险。(2)肝硬化过重、PT过长者应通过保肝、注射维生素K1等处理，使PT至少降至超过正常对照4秒以内。对于血小板过低者，可通过药物或输用血小板，使之至少达到4万以上。(3)位于包膜下、尤其突出于包膜以外 (外生性生长)的肝癌，必须选择合理的穿刺路线。切忌透过腹壁直接肿瘤穿刺，最好到达肿瘤前有一段正常的非瘤性组织穿刺道。（4）部分存在凝血机制较差者可在射频消融后烧灼针道再拔针。对伴有严重肝硬化的原发性肝癌患者，重点强调以下几个方面:(1)射频前存在凝血机制障碍者，射频后必须密切观察病情变化，尤其对脉搏的监测。如高度怀疑发生针道出血，应急查血常规和腹部B超；如腹腔出现积液，应立
35、即腹腔穿刺。（2）确诊发生腹腔出血后，无论出血量多少均应快速备血并行深静脉穿刺置管。(3)由于较粗血管破裂，尤其伴有肝硬化的针道出血通常难以经药物控制，因此如内科处理效果不佳，应当机立断行肝动脉造影、DSA下封堵止血。这是效果最好、损伤最轻、最适合肝硬化较重患者的处理方法。(4)如DSA下止血未果，继续保守处理仍无效，则应尽快开腹行缝扎止血或病灶切除。(5)出血控制、患者生命指征稳定后应尽早开始后续处理。比如利尿以减轻心脏负担，控制腹水形成，保护肝肾功能等。同时必须严密观察肝功能、电解质、血气和肾功能变化，防止酸碱平衡紊乱、肝肾合症及多脏器功能衰竭的发生。(射频消融后针道出血的止血方式选择和后
36、续处理原则见图6)(图6肝癌射频消融候针道出血的诊治原则) (2)肝内感染肝内消融灶感染或并发腹腔感染)也是肝癌射频消融后最常发生的严重并发症之一，既往报道肝癌射频消融后肝内感染发生率一般在0.3一3. 6%。射频消融后肝内感染大多发生在术后3-5天。在肝癌射频消融后肝内感染的相关影响因素中，肿瘤部位、肿瘤性质(原发性还是继发性)、既往胆道相关手术等与射频后肝内感染显著相关。胃肠、胆道及胆囊等空腔脏器附近的肝癌射频消融后更容易发生肝内感染。此类肝内感染多由伴发的胃肠、胆道、胆囊等空腔脏器热损伤破裂所致。这些损伤脏器中的内容物经破裂的腔壁进入消融灶或同时进入腹腔，并逐渐发展为细菌性感染。因此，对
37、于空腔脏器附近的肿瘤应慎选射频消融，必要时可在近空腔脏器侧配合应用瘤内无水酒精注射。除此之外，RFA可以损害或摧毁较大的初级和二级肝内胆管，因而肝门部肿瘤射频时更容易伤及周围胆管引起肝内感染。 转移性肝癌射频后肝内感染发生率更高，尤其原发性肿瘤来自胃肠道和胆道者。这些患者大都存在不同程度的胃肠道或胆道功能紊乱，容易发生菌群失调，细菌可逆行进入胆道和肝脏，尤其接受过胆肠吻合术或胆道支架植入术者(破坏了十二指肠壶腹括约肌)。Elias等统计了9例接受过胆肠吻合术或胆管放置支架的转移性肝癌患者射频消融的资料，发现4例患者发生肝内感染，感染率达44.4%。我们和Toshiya等也得到了相似的结果。 实
38、施肝脏肿瘤的射频消融时必须重视以下几方面：（1）有过胆肠吻合术或胆道支架植入术的转移性肝癌患者选择射频消融须谨慎，尤其伴有肝内胆管扩张者。(2)对于高龄、全身营养状况差、多发性肝癌、较大肝癌、伴有糖尿病等降低人体全身免疫功能疾病、曾长期应用化疗药物或激素等治疗以及接受过胃肠、胆肠吻合术或胆道放置支架处理的肝癌患者，建议射频消融前预防性应用抗生素。射频消融后无须长期应用抗生素，除非患者已经出现肝内感染征兆，否则术后1-3天即可停药。(4)位于空腔脏器附近的肿瘤首先要遵从安全第一的原则，不可为了追求消融的彻底性而导致空腔脏器热损伤穿孔而继发肝内感染。（5）重视肝内感染的早期诊断。如患者射频消融后3
39、天左右出现不明原因畏寒、发热，尤其伴有寒战时，应高度怀疑消融灶发生感染。在经验应用广谱抗生素的同时行细菌培养和药敏试验，同时超声和CT予以明确诊断。如果没有形成肝脓肿，可通过使用敏感抗生素和营养支持等加以控制；如形成了肝脓肿，可给予穿刺引流脓液、抗菌素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏实验结果，给予敏感抗生素。 (3)气胸和肺部损伤该并发症大多发生于膈顶部肿瘤的射频消融。由于肿瘤位置高在，超声下难以完整显示，电极针(尤其可张开式电极的子针)极有可能穿透膈肌进入胸腔，使膈肌或肺部发生热损伤，造成肺部感染、气胸、胸腔大量液体渗出等并发症。手术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔，术后注意观察呼吸是否
40、平稳，如有呼吸困难应予急诊胸片明确诊断，如有少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收，如呼吸困难明显者应立即给予胸腔壁式引流。（4）损伤空腔脏器损伤空腔脏器可以出现内漏或外漏。对于有腹腔脏器手术史者，术中应避免过大范围热凝可能与空腔脏器粘连的肝包膜下肿瘤。如损伤空腔脏器，出现内漏或外漏，应给予胃肠减压、静脉高营养、抗感染，并根据胃肠造影、瘘管造影、漏出液的性质等明确损伤部位，并根据胃、小肠、结肠的不同部位采取引流、手术修补、手术切除等相应治疗。（5）发热，呕吐，局部疼痛：这此为常见的并发症，或称为术后反应。可予对症处理。但对于有食道静脉曲张者，如有严重呕吐，应及时控制，避免诱发上消化道静脉曲张破裂
41、出血。如果出现高热或发热持续不退，应考虑感染的可能性。总之，严格掌握适应证严格掌握适应症、熟练掌握技术操作和认真的术前、术中、术后的密切观察与治疗是预防射频消融并发症的关键。 五、评价与展望近年来，以射频消融为代表的肝癌局部微创治疗无论技术层面还是临床普及应用都得到了长足的发展，尤其在部位良好的小肝癌上，大有取代外科手术之势。另外，射频消融还可协同外科手术以提高肝癌的整体疗效，因此治疗前景非常广阔。然而，由于射频消融等局部治疗方法尚属新事物，不少领域还存在不足。 肝癌射频消融主要面临以下挑战：（1）较大肿瘤（5cm)射频消融的成功率。这主要取决于新型射频发生器和射频电极针的不断推陈出新、穿刺布
42、针方法的改进以及多种治疗方法的联合应用等，这是射频能否成功治疗大肝癌的必备基础。(2)进一步探讨射频消融联合肝段或亚肝段栓塞、肝动脉和门静脉双重栓塞、肝内血流阻断等方式以增大病灶毁伤体积和效果。（3）进一步研究射频消融用于门静脉癌栓清除、肝癌腹腔转移或肺转移灶治疗等方面的可能性及可行性。4）多发性肿瘤有效性和安全性研究5)加强影像引导技术的创新研究，以利肿瘤更精确定位。6)必须加强与射频消融有关的基础研究，莫定厚实的理论支撑和拓展动力。7)必须尽早规范射频消融的命名和报道标准。8)必须加强资料收集的正确性以及论文交流的标准化。9)进一步规范和细化肝脏肿瘤射频消融治疗效果的评估标准。10)尽早建
43、立射频消融后随访指标的标准，应分别根据肿瘤大小、数目、部位，射频针类型等指标对射频消融后肿瘤完全消融率、局部复发率、生存预后及其影响因素作出更为科学的评估。也即建立临床治疗结局评估标准化，解决目前研究报道中的混乱状况。11)必须建立一套科学的培训机制，进一步规范从事射频消融治疗的人员和机构。当前很多非临床科室都在开展这一项日，然而射频消融毕竟涉及肿瘤诊断和治疗的系列知识和技术，是一门相对独立而完整的新兴学科，有着独特而复杂的围手术期处理机制，应由解剖熟练、临床经验丰富的临床医生(尤其有外科经验者)实施。12)必须尽早建立一套科学、合理和公认的射频消融适应症国际标准。13)必须尽早建立一套成熟、科学的射频消融围手术期处理原则和方案总之，射频消融疗效最好、应用最广泛、技术最成熟的当属肝脏肿瘤。相比外科手术，射频消融适应症更宽、效果更好、损伤更小、并发症更轻微、患者生活质量更高，尤其适合肝功能欠佳、肿瘤过多、位于肝实质深部或肝内重要管腔结构附近、肝癌复发再次切除困难、年老体弱或伴有心、肺、肾等重要脏器功能不全的患者。作为一种安全性和有效性俱佳的肿瘤局部治疗手段，射频消融无疑有着极其光明的未来。