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1、肝移植术中不同时期应用新鲜冰冻血浆对凝血功能的影响 天津市第一中心医院麻醉科300192贺永进 刘伟华 翁亦齐 许建刚 杜洪印【摘要】 目的 观察肝移植患者手术中不同时期应用新鲜冰冻血浆(FFP)对凝血功能的不同影响。方法 随机选取择期行肝移植手术、伴有凝血功能障碍的终末期肝病患者60例，ASA II或III级，年龄3065岁，体重4589 kg，随机分为三组（每组20例），I组手术切皮开始输入FFP，并在无肝期结束（即肝门脉血管开放即刻）输完全部FFP；II组在无肝期开始应用FFP，至手术缝皮即刻输完全部FFP；III组将全部FFP均分为三份，无肝前期（手术切皮即刻开始）、无肝期和新肝期（手
2、术缝皮即刻结束）各应用全部FFP的三分之一。分别在切皮前即刻（T0）、肝门脉血管阻断即刻(T1)、肝门脉血管开放即刻（T2）、手术缝皮即刻（T3）由桡动脉抽取动脉血检测凝血全项、电解质、血气和血红蛋白浓度并进行TEG检测。分别用计算法统计每个患者无肝前期、无肝期、新肝期的出血量和总的出血量。结果 TEG检测结果：R时间在T1 和T2时点II组长于III组长于I组；MA在T1时点II组短于III组和I组，T2时点II组短于I组短于III组（P 0.05）；角在T1时点II组小于III组小于I组，T2 和T3时点II组小于III组和I组（P 0.05）。PT和TT在T1 3时点，APTT在T1和T
3、 2时点I组短于II组和III组；PT在T3和TT在T 2时点III组长于II组，APTT在T1和T2时点II组长于III组。在无肝前期，I组出血量和总出血量少于II组和III组， III组少于II组（P 0.05）。结论 无肝前期和无肝期是影响出血量的关键时期，将FFP集中应用于该两时期是经济有效的方法。【关键词】 血浆；血液凝固；肝移植；血液凝固试验Influence of fresh frozen plasm on coagulation in patients undergoing liver transplantation surgery. HE Yong-jin, LIU Wei-
4、hua, WENG Yi-qi, et al. Department of Anesthesiology, Tianjin First Central Hospital, Tianjin 300192, China【Abstract】 Objective To evaluate the effects of transfusion of fresh frozen plasm (FFP) on coagulation during different phase of liver transplantation Methods Sixty ASA II or III patients with
5、end-stage liver disease and coagulation dysfunction aged 30-65 yr weighting 45-89 kg were randomly allocated to one of three groups(n=20 each) : group I FFP was transfused from skin incision to end of anhepatic, group II FFP was transfused from the beginning of anhepatic to skin closure. Group III F
6、FP was transfused averagely during preanhepatic , anhepatic and neohepatic phase. Blood samples were taken from radial artery for prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT) ,blood gas analysis, haemoglobin and TEG before skin incision(T0, baseline), immediat
7、ely before portal vein occlusion, portal vein release and skin closure . The total blood loss and blood loss during preanhepatic , anhepatic and neohepatic phase was calculated by calculation method. Results At T1 and T2 the reaction time (R) was significantly longer in group I than in group II and
8、III, longer in group II than in group I（P 0.05）. MA in group II was significantly shorter than in group I and III, and in group I shorter than in group III（P 0.05）. At T1-3 angle in group II and I was wider than group II ,and in group I significantly than in group III（P 0.05）. PT and TT at T1-3, APT
9、T at T1 and T2 in group I was significantly shorter as compared with group II and III .PT at T3 and TT at T2 in group III were longer significantly than in group II. APTT at T1 and T2 in group II was longer significantly than in group III .The blood loss during preanhepatic phase and the total blood
10、 loss in group I were significantly fewer than in group II and III , in groupII than in group III （P 0.05）. Conclusion It is economical and efficient to transfuse FFP during preanhepatic and anhepatic phase.【Key Words】 Plasma; Blood Coagulation; Liver Transplantion; Blood Coagulation Tests肝移植手术对象大多为
11、存在不同程度的凝血功能障碍的终末期肝病患者，术中对凝血功能的调控是关系到手术成功与否的关键。在对凝血功能的调节中新鲜冰冻血浆（FFP）几乎可提供正常血液中所有的凝血因子1，故FFP在纠正肝移植患者凝血功能障碍中起着十分重要的作用。但由于肝移植手术操作复杂，各期出血量不同，如何在适当的时机应用血浆才能达到最好的止血效果，又能最大限度地节省血浆是目前肝移植麻醉面临的又一问题。本研究应用血栓弹性描记仪（TEG）以及常规实验室检查来评估FFP用于肝移植不同手术时期对凝血功能的影响，以便找出肝移植术中应用FFP的最佳时期。资料与方法择期行肝移植手术、伴有凝血功能障碍的终末期肝病患者60例，ASA II或
12、III级，年龄3065岁，体重4589 kg，男43例，女17例。术前将血小板和纤维蛋白原根据实验室检查纠正到正常范围。60例患者随机分为三组（每组20例）：I组手术切皮即刻开始输入FFP，并在无肝期结束即肝门脉血管开放即刻输完全部FFP；II组在无肝期开始应用FFP，至手术缝皮即刻输完全部FFP；III组将全部FFP均分为三份，无肝前期（手术切皮即刻开始）、无肝期和新肝期（手术缝皮即刻结束）各应用全部FFP的三分之一。排除标准为：手术过程中由于手术操作原因短时间（1h）内出血量超过1000 ml。麻醉方法 所有患者均于麻醉前30 min静脉注射东莨菪碱0.3 mg，行有创动脉压监测后，采用静
13、脉注射咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼1 g/kg（或芬太尼25 g/kg）、异丙酚12 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后行气管插管，以异丙酚、维库溴铵和异氟醚静吸复合维持麻醉；常规监测有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、持续心排量（CCO）、心排指数（CI）、混合静脉血氧饱和度（SVO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温等。每组患者均按30 ml/kg应用血浆。实验室检测血气、电解质、血常规、血生化、凝血全项。TEG评价凝血功能。血红蛋白（Hb）维持在80 g/L以上，当Hb低于80 g/L时，静脉输注浓
14、缩红细胞补充；三组患者术中均输入醋酸钠林格液稀释的5%白蛋白和胶体聚明胶肽，使中心静脉压(CVP)在无肝前期和新肝期均保持在68 mmHg，白蛋白保持在30 g/L以上，必要时可应用利尿剂调节；三组均常规应用氨基己酸类药物抑制纤维蛋白溶解2；及时应用电解质和5%碳酸氢钠，使电解质、酸碱度维持在正常范围。用电热变温毯、液体加温仪、红外线照射加温仪保温，必要时温水冲洗腹腔，使体温维持在35.5以上。分别在切皮前即刻（T0）、肝门脉血管阻断前即刻(T1)、肝门脉血管开放即刻（T2）、手术缝皮即刻（T3）由桡动脉抽取动脉血检测凝血全项、电解质、血气和Hb浓度并进行TEG检测，分别用计算法统计每个患者总
15、的出血量和无肝前期、无肝期、新肝期的出血量3。采用SPSS 12.0统计软件处理数据。计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用双因素方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验。P 0.05) 。（见表1）与T0相比，I组患者的R在T1 3时点、MA 在T2 和T3时点缩短，角在T1时间点增大；II组患者的R在T3时点缩短、T2时点延长，MA 在T1 3时点缩短，角在T1 3时点变小；III组患者的R在T3时点、MA 在T2 和T3时点缩短，角在T2时间点变小， （P 0.05）。R时间在T1 和T2时点II组长于III组长于I组；MA在T1时点II组短于III组和I组
16、，T2时点II组短于I组短于III组（P 0.05）；角在T1时点II组小于III组小于I组，T2 和T3时点II组小于III组和I组（P 0.05）。（见表2）。与T0相比，I组患者的PT、APTT和TT在T1 3时点均缩短，II组PT、APTT和TT在T1和T 2时点均延长，T 3时点APTT和TT缩短，III组PT和TT在T2时点延长，APTT则在T1和T 3时点缩短，（P 0.05）。PT和TT在T1 3时点，APTT在T1和T 2时点I组短于II组和III组；PT在T3和TT在T 2时点III组长于II组，APTT在T1和T2时点II组长于III组。（见表3）在无肝前期，I组出血量和
17、总出血量少于II组和III组， III组少于II组（P 0.05）。（见表4）讨 论肝移植是目前外科最复杂、对内环境干扰最大的手术之一，手术过程中血液动力学和血液流变学的变化较大，干扰因素很多，实验流程较难控制，本研究采用随机、对照的方法，力求减少组间非观察指标的差异。三组术中血液动力学稳定，患者所用血浆量是根据本院多年肝移植麻醉的经验按公斤体重来计算。三组患者无大量出血对凝血功能带来的影响。但由于三组血浆应用时机的不同，三组在相同时点的凝血指标不同，相同时期的出血量不同，总的出血量也不同。I组血浆应用主要集中在无肝前期和无肝期；II组主要集中在无肝期和新肝期；III组则是将全部血浆平均应用于
18、三个时期。由本文结果可以看出，I组TEG检测结果，阻断血管前的凝血指标最接近正常值，无肝前期出血量和总出血量均最少；II组TEG检测结果，阻断血管前的凝血指标最差，切肝期出血量和总出血量均多于其他两组。肝移植患者大多为终末期肝病患者，术前即有凝血功能异常。正常情况下，凝血与抗凝血系统保持着动态平衡，若平衡失调则发生出血或血栓形成。肝在这一动态平衡的调节中起着重要作用：肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子为无机钙离子外）；清除活化的凝血因子；制造纤溶酶原；制造抗纤溶酶；清除循环中的纤溶酶原激活物。此类患者的凝血功能异常几乎包括了凝血过程的各个环节：（1）凝血因子合成减少（2）凝血因子消耗增多：肝
19、硬化常并发DIC (3) 循环中抗凝血物质增多：类肝素物质、纤维蛋白降解产物产生增多， 纤维蛋白降解产物使纤维蛋白单体的聚合发生障碍。（4）易发生原发纤维蛋白溶解：肝病时血液循环中抗纤溶酶减少且不能充分的清除纤溶酶原激活物（5）血小板量与功能异常4。又由于病肝周围有大量的曲张血管，切肝期是整个手术过程中出血较多的时期2,5；无肝期由于门脉系统已被阻断，出血很少；新肝期出血主要由于吻合不良，但现在吻合技术已经十分成熟，大量出血也很少见，并且随着新肝功能的恢复，凝血状态会逐渐好转6。所以，肝移植手术中，无肝前期是出血量相对较多，需要重点改善凝血状况的时期。新鲜冰冻血浆（fresh frozen p
20、lasm FFP）是肝移植手术补充凝血因子的一种很有效的血液制品。FFP是在采血后六小时内分离冰冻成的一种血液成分，含有全部的凝血因子。TEG和Sonoclot（凝血和血小板功能分析仪）结果显示少量的FFP即可明显改善凝血功能。将有限的FFP应用于出血量较多的无肝前期和无肝期可以起到事半功倍的效果，FFP的应用要有针对性，根据肝移植手术不同时期的不同情况有目的地应用，做到有的放矢，既经济又有效。表1 三组患者一般情况、麻醉时间、手术时间的比较（n=20）组别年龄（岁）性别比（男/女）体重（kg）麻醉时间（min）手术时间（min）I组451213/7661142784 36896II组4310
21、16/4621441192 37191III组42914/663124538636389表2 三组患者不同时点TEG参数的比较（n=20, ）指标组别T0T1T2T3R（min）I组19.83.68.33.813.54.29.73.4II组18.75.419.24.6*21.06.2*8.65.7III组18.44.716.44.5*17.83.6*11.44.4MA（mm）I组56.16.754.96.240.65.244.66.2II组56.65.949.85.3*38.36.1*40.35.7III组60.28.355.65.647.53.9*47.64.9角（0）I组47.52.750
22、.66.243.65.346.82.6II组44.25.141.54.8*37.96.1*40.73.1*III组50.63.845.37.1*42.23.747.35.9与T0比较P 0.05 与I组比较 *P 0.05 与II组比较P 0.05表3 三组患者不同时点PT、TT、APTT的比较（s, n=20, ）指标组别T0T1T2T3PTI组22.800.1211.390.3718.000.1615.610.13II组19.670.0923.510.69*30.170.52*17.390.32*III组20.820.1522.630.21*31.280.09*20.170.61*TTI组
23、29.800.8619.830.2923.110.9322.670.94II组31.241.0733.870.59*36.580.66*27.511.26*III组29.330.3830.690.81*40.191.04*30.310.58*APTTI组69.150.1138.291.2248.330.6744.190.94II组71.340.8979.080.91*80.320.59*42.720.53III组76.380.5356.591.46*70.920.98*50.110.31与T0比较P 0.05 与I组比较 *P 0.05 与II组比较P 0.05表4 三组患者各期出血量和总出血
24、量的比较（ml， n=20, ）组别无肝前期无肝期新肝期总出血量I组36127297833645196876II组115769*3905328344186581*III组84551*3659233569159365*与I组比较*P 0.05 与II组比较P 0.05参 考 文 献1 Ozier Y, Albi A.Liver transplant surgery and transfusion. Int Anestheesiol Clin. 2004 , 42: 147-162.2 Marrietta M, Facchini L, Pedrazzi P, et al. Pathophysiol
25、ogy of bleeding in surgery. Transplant Proc. 2006 , 38:812-814.3 Silva MA, Muralidharan V, Mirza DF. The management of coagulopathy and blood loss in liver surgery. Semin Hematol. 2004 , 41(s 1): 132-139.4 Hendriks HGD, Vander Meev J, Klompmoker IJ, et al. Blood loss in one hundred and sixty-four co
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