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1、2011年3月份教学查房时间：2011年3月31日 地点：护士站 主持人：苏小军 主讲人：王孝燕 记录人：王孝燕题目：股骨头坏死行全髋置换术的护理 参加人员：苏小军（科护士长）：谢谢大家在百忙中抽出时间参加今天下午的学习！今天王孝燕同志要介绍的是股骨头坏死行全髋置换术的护理知识，骨坏死就是不管任何原因而使骨组织营养中断，骨细胞死亡即发生骨坏死。骨坏死是一个过程，与死骨不一样。死骨是骨坏死的结局之一，它已完全失去了活性，并从正常骨组织中分离出来，二者界限清楚，它已成为一种异物存在于骨质中，骨坏死又分为两类：一类是由细菌感染所引起的骨坏死。如骨髓炎、骨结核等，可造成骨组织炎症、坏死、吸收、分离，一
2、部分形成死骨。另一类是因为缺血所造成的骨坏死。股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。大家对骨折的知识应该并不陌生，但股骨头坏死病例不多，我们平时讲的少之又少，所以遇到这样的病人应该如何去护理我们可能不太了解，其实股骨头坏死行全髋置换术的护理与骨折后行关节置换护理大相径庭，这块是工作的难点但和我们工作又联系紧密，比如医生让你给骨水泥型关节置换的已经拆线病人做出院指导，如果你没有充分理解并掌握根本无法运用于实践。所以借此机会大家共同学习，认真听讲，希望有所提高与帮助，并运用于护理
3、实践中。王孝燕（护师）：谢谢大家来参加今天由我主讲的这次教学查房活动！今天我要给大家介绍的病例是我病区9床病人，她是一位股骨头坏死的病人，结合这个人病史展开对该病种的知识学习与回顾，不对之处请大家指出，多提宝贵意见！共同学习、共同思考，共同提高！“股骨头坏死行全髋置换术的护理”知识学习总体上分为七个部分。分别是：概述、病因，病理、分类及临床表现、诊断、治疗及护理。下面首先汇报病史：患者，男，患者，张成朋，男，69岁，因“外伤致左髋部疼痛活动受限20余年”X线示“左髋关节脱位，股骨头塌陷变形，髋臼周围骨赘增生”拟“左股骨头缺血性坏死”于3.14收住入院。查体左髋部压痛（+），四字征（+），髋关节
4、活动度0-30，左下肢短缩畸形外展外旋受限，患者既往高血压病史。测T36.4P84次/分，R21次/分BP150/90MMHg。3.15测BP160/90MMHg。遵医嘱予以常用降压片运用，复测BP140/80MMHg积极完善术前准备，备皮备血术前抗生素运用，控制血压，指导功能锻炼及床上使用大小便。3.21在连硬外麻醉下行左股骨头坏死全髋置换术于12:50返回病房，氧气1L/分吸入患肢外展中立位，二膝间夹一软枕防旋鞋运用,切口处置引流管一根，引出血性液体，保留导畅SPO299%,P72次/分，R20次/分BP101/71MMHg急查血常规HGB104G/L,遵医嘱予以抗炎止痛营养输血处理3.2
5、2切口引流800ml/24h,保留导尿1240ml/24h,拔除尿管，小便自解，诉大便难解以自解予以开塞露运用后已解3.23切口引流280ml/24h ，给予拔出，未诉不适3.25诉腹胀大便难解以自解予以开塞露运用后已解，切口疼痛予以奇曼丁运用3.27日患者腹胀予以吗丁啉运用，现抗炎止痛处理，指导功能锻炼，患肢已可主动抬高30。以上是对该病人病史汇报，下面结合该病人各种情况对该病详细分析。人体任何部分都可能发生骨坏死，仅就缺血性坏死已经发现40余处，而股骨头坏死发生率最高，这主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的。谁带我们一起回忆它的解剖特点。汪菲菲（护士）：因股骨头为终末血管呈扇状2025
6、支，在头颈交界形成动、静脉环，其来源于旋股内外动脉。(1)负重大。髋关节是人体最大的关节，支撑着整个躯干的重量，头与臼之间压力必然增大，长期保持着这种较大的压力，不但容易造成结构上损伤，而且影响局部的血流循环。(2)剪力大。髋关节不同于其他负重关节那样两骨端关节力线垂直，股骨干与股骨头颈之间形成132的角，躯干的重力是由髋臼通过股骨头，颈移行至股骨干，力线不垂直，就形成了剪力。因此，头颈所承受的生理压力要比其他关节大得多。(3)活动范围大。髋关节的活动范围仅次于肩关节，伸展、内收、外展、旋转等。能完成各轴向运动，损伤的机会也较多。(4)血供少。股骨头的血供主要依靠囊外动脉环发出的外侧支持带和内
7、侧支持带动脉，血管的吻合支量少且薄弱，当一支血管被阻断而另一支不能及时代偿时，即会造成股骨头的供血障碍急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。医源性感染，如医务工作者进行手术或操作时带入细菌。苏小军（科护士长）：不错，那么哪些原因会造成股骨头坏死呢？刘芳（护士）：股骨头坏死的病因多种多样(约60多种)
8、，比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下：第一类：创伤性原因。发生率一般在75%-95%。髋部损伤（包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等）直接影响股骨头局部的血运供给，从而导致股骨头供血不足，继而致股骨头缺血性坏死，髋关节脱位合并骨折，坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。 所以股骨头坏死也叫股骨头缺血性坏死。第二类：非创伤性原因。非创伤性原因导致股骨头坏死的包括以下一些：1、激素类药物使用过量 长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类），均可造成骨质疏松、动脉血
9、管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。2、慢性酒精中毒 长期过量饮酒的话，容易引发慢性酒精中毒，酒精中毒会导致血液粘滞度增加从而影响血液循环，造成股骨头局部供血不足，最后发生股骨头局部坏死，如果继续下去，很有可能发生股骨头全部坏死，导致下肢瘫痪。临床资料证实，长期过量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。3、从事高空、深水等压差大环境工作的人员得减压病也容易诱发股骨头坏死。4、风湿 一半多发生于气候寒冷潮湿地区，在我国普遍存在，华南较少，往北逐渐增多，常与强直性脊柱炎和类风湿性关节炎合并。5、肝肾亏虚 大多与年龄有关，和以前患有内科疾病或外科手术疾病在治疗过程中导致肝肾亏虚也有关，一般在40岁以后为
10、多见。6、骨质疏松 因骨组织的内部结构发生变化，骨小梁部分病变，骨的血液循环受阻，易致股骨头坏死。7、骨结核 因结核杆菌侵蚀了骨组织，髋臼和股骨头部分发生囊性改变，股骨头易呈蘑菇样改变，塌陷，功能障碍，易致股骨头坏死。8、骨营养不良 因长期饮食不佳，体内钙、磷的摄入量不足。苏小军（科护士长）：不错，那么发生股骨头坏死后有哪些病理表现呢？刘云（护士）：典型的股骨头坏死应分为有以下表现股骨头缺血后早期出现骨细胞坏死，骨陷窝空虚。病变继续发展，关节软骨坏死 ，软骨下骨折。晚期股骨头缺血性坏死断面可分为五层：第一层，关节软骨坏死；第二层，股骨头中心骨质坏死；第三层，纤维组织，由再生的纤维血管组织构成；
11、第四层，反应性新骨形成区，形成一骨质硬化带；第五层，正常骨组织。苏小军（科护士长）：不错，刚才刘云总结的非常好！那么发生股骨头坏死后病理表现有五个分层。那么、它们又是以何作为分类标准的？李妍（护士）：股骨头坏死分期种类繁多，我们现在用的较多是Ficat分型：1期 有临床症状与体征，X线与骨扫描阴性2期 X线有骨密度降低、囊性变等表现。3期 X线有新月征、软骨下骨塌陷等表现，但股骨头没有变平4期 股骨头变平，但关节间隙正常5期 关节间隙变窄，髋臼退变苏小军（科护士长）：不错，股骨头缺血性坏死 I 、 II 期是没有塌陷的，经服药或手术后，治愈后它的头是圆的，其恢复的结果与健侧基本一样，可以取得最
12、满意的疗效。如果塌陷就是 III 期，无论手术如何矫正，无法使头恢复到正常一样。许多年后必然带来关节炎骨性关节炎，产生一定的后遗征；如行久，寒冷等原因会带来疼痛酸软不适的症状。敬告患者，为了你永久的健康，不要怕扶拐不好看，什么时候除去拐杖，必须听从医生的嘱咐，医生根据X线片的情况，当股骨头恢复足够的机械强度时(弹性模量增高)，才能逐步去拐，或用手杖。刘畅（护士）：一痛； 在髋关节周围，大腿根（即腹股沟处）以及大腿的前侧、外侧、膝关节，个别患者痛至小腿外侧直至脚踝部，一般情况下一个患者有二到四出疼痛。疼痛的主要特点是： 1、早期为隐痛、短痛或刺痛，个别患者有烧灼感（多数患者找不到痛点）。 2、疼
13、痛有间歇性。间歇时与正常人无区别，间歇时间长短不一，有的患者间 歇数周或数月，个别患者可间歇一到两年。 二瘸： 导致瘸的主要原因是疼痛、髋关节功能受限及两下肢不等长及骨盆的倾斜等原因，行走时鸭子步。 三障碍：即髋关节功能障碍。表现为：下肢外展、内收、前屈后伸不到位、下蹲困难或半蹲位、盘腿困难、抬腿困难或抬不起等。 四短： 即患侧因股骨头部分消失或股骨颈被压短而导致腿短，个别情况为因骨盆倾斜造成暂时两下肢不等长。五缩： 即为患侧臀部、大腿、小腿的肌肉萎缩。六残疾：个别晚期患者生活不能自理，不会站、走，不会下蹲，不会穿脱鞋袜等。晚期患者检查：Allis征（下肢短缩试验）（+）：仰卧，双髋、膝、踝屈
14、曲并列于床上，观察双膝高低差。观察：从床头侧可对比两大腿的长度差。从床尾侧可对比两小腿的长度差。 单腿独立试验：（屈登伯氏征）（+）正常人单腿站立时，对侧的臀褶或髂嵴均上提即为阴性，如臀褶或髂嵴下降即为阳性。（注意：在做此试验时上身不能倾斜及摇摆）托马氏征（Thomas试验）髋屈曲畸形试验（1）患者髋关节伸直时，腰椎有代偿前突，患髋可伸直。（2）健侧髋关节屈曲（一定尽量使膝关节靠近腹部）腰椎代偿前突被纠正，患侧大腿离开床面。 Ober试验：右侧卧位，右髋、膝充分屈曲。左膝屈成直角并使髋完全伸直位内收大腿，正常时左膝可触到床面。如不能内收，或内收时引起腰椎向左侧凸（向上凸）即为阳性，提示为髂颈束
15、挛缩。苏小军（科护士长）：不错，刚才刘畅总结的非常好！这个病人就有左髋部压痛（+），四字征试验（+）Allis征（+），那么它们又是如何治疗的？蔡传凤（护师）：1、保守治疗（1）避免负重 可先依靠手杖、腋杖等支具，严格限制负重，可使缺血组织恢复血液供应，并免受压力作用，以控制病变发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为，限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展，此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关：病灶小或远离关节面的，多能自行愈合；如病灶邻近关节面或病变范围较大，即使不负重，自行愈合的
16、可能性也极小。（2）电刺激 有成骨作用，能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。2、手术治疗（1）保留股骨头的治疗，适用于早期股骨头坏死。 钻孔减压 可降低骨内压，促进静脉回流，解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗骨坏死微创手术方法。植骨术 因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压，植骨提供机械支撑，又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。截骨术 通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系，达到增加股骨头的负重面积，减少股骨头所受压力，将股骨头坏死病灶移出负重区，从而减少局部承受的应力，同时，截骨术使髓腔开放，可降低骨
17、内压，改善股骨头的血循环。（2）关节成形术应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人，可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。苏小军（科护士长）：回答的很好，股骨头置换术、全髋关节置换术是我们今天讲课的重点。 我们医院常用的材料有金属的和陶瓷的，其中陶瓷又有半陶和全陶。半陶即股骨头是陶瓷的，全陶即股骨头和髋关节都是陶瓷的。那这样病人术前如何护理？李燕（护师）：术前护理1 心理护理；人工关节置换术是新开展的手术方法患者对手术相关知识了解甚少，担心手术失败加重病情易产生焦虑和紧张情绪。针对患者的心理反应向患者详细讲解有关本手术的特点及术后配合的重要性，使其对手术有初步的认识，并
18、请成功手术者介绍经验，增强患者的信心有充分的思想准备，以克服术后的困难与不足。2术前准备： 老年患者常常合并有慢性疾病，术前应进行常规全面系统检查， 防患于未然，消除感染灶， 由于晚期感染与身体其它部位炎症性病灶所产生的菌血症有关， 因此术前应配合医生检查并彻底治疗患者身上的一切感染灶 股四头肌舒缩锻炼和膝关节、踝关节的屈伸锻炼，教会助行器、拐杖的使用方训练床上太小便，练习深呼吸。 术前按骨科手术作常规准备。苏小军（科护士长）：回答的很好，那这样病人术后如何护理？崔巍巍（护师）：1生命体征的观察人工全髋关节置换术，因解剖位置深，手术难度大，术中 出血多，且患者多为老年人，全身脏器多存在潜在性病
19、变或术前就患有高血压、心脏病等疾病，手术创伤可诱发潜在疾病或加重原有疾病严重者甚至危及生命。术后严密监测生命体征的变化，警惕术后意外情况发生。2 体位与固定 病人术后返回病房，患肢置外展中立位，胭窝部垫枕，使膝关节屈曲15。左右，并穿“丁”字鞋。3 引流管的观察和护理；髋关节手术后放置负压引流管，可将切口部位的渗液、积血充分引流，防止关节内积血和感染发生，所以护士应确认引流管的部位，妥善固定，严防脱落、曲折、堵塞、定时挤压引流管，以确保通畅。同时，术后几天应观察引流液量，如果引流液量少，而髋关节饱满或肿胀，应及时报告医师，同时采取相应的治疗护理措施，调整患肢位置，更换负压引流器等。术后2448
20、 h 引流液少于lO ml予以拔管。4 局部冷敷术后12 h内局部给予冰块冷敷，可减轻肿胀及出血5 预防并发症。1髋关节脱位；保持正确体位是防止髋关节脱位的重要措施。平卧时患肢外展中立位，以保证人工股骨头位于髋臼内，为避免患者不自觉移动肢体致髋关节内收，采取在两腿间放置梯型垫、使用皮牵引、穿防内旋鞋制动等，效果良好。在搬动患者、使用便器等操作时，应避免患侧髋关节内收、外旋；坐位、功能锻炼以及任何日常活动屈髋均应9O，以防止股骨头假体脱位。2预防下肢深静脉血栓形成；手术应激性反应、制动等原因易诱发深静脉血栓形成。适当提高患肢以利静脉回流；行足趾、踝关节的屈伸运动，以减少静脉凝滞；对高危人群可行预
21、防性抗凝治疗：注意观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常感觉，及时发现血栓形成迹象，及时处理。血栓一旦形成，应卧床休息，暂停患肢功能锻炼、避免静脉压增高，栓子脱落并发肺栓塞。苏小军（科护士长）：刚才崔巍巍老师讲得很好，有没有人补充？席洪梅（主管护师）：我想补充一些功能锻炼、出院指导的知识。康复训练分为4个阶段： 第1阶段(肌力训练阶段) 包括：a股四头肌等长收缩运动。b踝关节主支背屈背伸运动。c主动臀收缩运动。d被动髌骨推移运动。此阶段训练持续35d。第2阶段(关节活动训练)，在进行上述训练的同时增加关节活动训练，并逐渐加大活动范围，由被动向主动运动过渡，包括：a仰卧位直腿抬高运动，抬高在
22、3O。以内。仰卧位曲髋曲膝运动，在不引起疼痛的情况下屈髋90。b仰卧位患肢外展运动。c卧位到半卧位运动，摇高床头90。此阶段持续45d。第3阶段(负重行走训练)，实施康复训练710d后即开始，指导家属协助患者进行锻炼。包括：a侧卧位外展运动，运动时双腿问夹1个枕头，禁止内收内旋。b卧位到坐位运动，利用健腿和双手的力量移动患腿，使小腿自然垂于床边。c坐位到站位点地训练，拄拐站立，患肢不负重。d站位到行走训练，健肢足部先着地，患肢由他人协助维持外展屈髋90。，防止摔倒，正确完成入厕、沐浴、开车等日常活动，并嘱病人定期复查，注意远期并发症，若有不适或突然剧烈疼痛应及时复诊。苏小军（科护士长）： 刚才
23、听了大家踊跃的发言知道大家准备的都很充分很认真，希望大家以后能运用于实际为病人提供优质的服务。今天老师们发言都很积极但没能听到同学们的发言，如果是对此病的知识以前不了解，希望通过这节课有所收获。护士长可有补充？刘倩（护士长助理）：我觉得结合这个病人的情况不够，比如我们在讲病因是可以结合该病人情况讲解，这样可能给人印象更深刻。苏小军（科护士长）：刚才听了大家都已经做了很全面的补充，随着人民生活水平的提高生活观念的变，接受人工髋关节置换的人数与日俱增，伴随的并发症也接踵而来。针对股骨颈骨折、股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害、疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换，
24、以缓解患髋疼痛，重建髋关节功能。做好髋关节置换术病人的围术期护理，对手术成功起到了积极的保障作用，术后通过对患者精心护理，积极预防并发症，合理进行功能锻炼，所有患者）均痊愈出院。而运动疗法在术后的康复中具有不可替代的作用，但在做运动疗法前首先应考虑患者的身体状况有无禁忌症，如发热剧烈疼痛，有出血倾向和可能在运动中发生其它合并症。再就是根据患者自身的个体差异，在医务人员的指导下，充分发挥病人的主观能动性，以恢复患肢固有的生理功能为中心，遵循循序渐进的原则，持之以恒，长期坚持功能锻炼。通过今天的学习不仅让我们对股骨头坏死行全髋置换术的护理的知识有了全面的认识，更是对教学查房这种活动本身的肯定，它是我们对护理知识学习的催化剂，希望大家继续保持这种干劲，今天的教学查房就此圆满结束，谢谢各位！