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1、ACC2011热点,中国医科大学附属盛京医院 庞文跃,内容,会议概述 ACC China Chapter 最新临床研究,内容,会议概述 ACC China Chapter 最新临床研究,2011年美国心脏病学会年会（ACC）于4月2日至5日在美国南部城市新奥尔良国际会议中心举行。 来自世界各地的23000名代表参加了本届大会。会议共收到来自世界各地的论文摘要11000篇，经专家评审后有4000余篇被本届大会录用。 本届大会聚焦的热点有心血管保健、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、心房纤颤、卫生信息技术（IT）和影像学,ACC主席Ralph Brindis教授： 借用了奥巴马总统的演讲辞我们懂得，伟
2、大绝非赐予，而是要靠努力去争取。 医疗行业并非仅以自己的利益为取向，医生不是一个简单的职业，要珍视向患者提供专业的医疗服务，其价值远远超过其他的职业。,内容,会议概述 ACC China Chapter 最新临床研究,ACC China Chapter,2011年4月2日，在美国新奥尔良举办的ACC2011会议上，胡大一教授作为ACC China Chapter主席与ACC的首席执行官Jack Lewin和Henry Hsia教授共同主持了ACC China Chapter学术交流活动，中国专家全面展示了来自中国心血管领域的临床研究及学术思想，赢得了国际心血管学术界的关注聚焦 本次联合论坛是中
3、国心血管医生及研究人员首次以ACC China ChapterACC联合论坛的形式参与到ACC学术大会中。Jack Lewin教授及与会的各位专家学者均给予了高度评价，希望通过多种途径和模式，加深并扩大中国与ACC间合作，共同促进我国乃至全世界心血管病研究的发展，提升全人类心脏健康水平,作为ACC China Chapter主席、中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任的胡大一教授重点阐述了“中国2型糖尿病患者心血管危险因素控制情况评估（CCMR-3B研究）”。该研究是中国目前最大的关于心血管代谢疾病的流行病学研究和比较效益研究项目，旨在系统了解中国主要心血管代谢疾病的流
4、行病学情况和这方面尚未满足的医疗需求，为更好地确定医疗资源的分配提供科学依据。研究仍在进行中，目前共入组17592名患者（来自105家医院）。数据显示，分别有40.9%、44.5%和14.7%的患者来自1级、2级和3级医院，在仅有糖尿病，糖尿病伴有高血脂，糖尿病伴有高血压，和糖尿病伴有高血脂和高血压的人群中，血糖控制率依次分别明显降低，显示血糖控制与血压和血脂间的牵制关系。,北京大学第一医院心内科主任、中国医师协会心血管内科医师分会会长霍勇教授在介绍“中国破冰项目”时指出，着重研究和评价中国医生关于高血压患者心血管危险因素、靶器官损伤认知度和筛查率。破冰项目包含两项调查。第一项是：“教育干预对
5、中国门诊高血压患者IGT筛查率的影响”，第二项是：“中国门诊高血压心血管风险管理现状调查”。前者已经于2010年底结束，研究表明，教育干预可以显著提高临床医生对于合并超重/肥胖、有糖尿病家族史或有高血压家族史等因素的高血压患者的IGT筛查率。后者于2011年3月5日启动，将覆盖中国24个城市，150家2、3级医院，将随机入组1000位临床医生和5000名高血压患者，以评价高血压心血管风险管理现状。,上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所的王继光教授综述了在东亚地区开展的、比较CCB与其他种类降压药物对于动态血压、靶器官损害和心血管事件转归影响的随机对照试验，结果证实，CCB预防卒中
6、的作用优于其他种类的降压药，其中，某些CCB（例如氨氯地平）还具有与其他种类降压药物相近的心肌梗死预防作用。因此，王继光教授建议，东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，同时遏制卒中和冠心病发生率的日益增加,中国胆固醇教育计划（CCEP）回顾与展望”报告中指出，中国血脂异常人群已达到1.6亿，并且动脉粥样硬化所导致的心血管疾病已在慢性病死亡率中跃升第一位。在这一严峻的形势下，CCEP过去6年通过对全国临床医生心血管疾病治疗的培训，提高了广大临床医生对心血管疾病危害的认识，改善了血脂异常的低知晓率、低治疗率、低达标率现状。同时CCEP还制定了2010-2020年的十年规
7、划，更加明确了未来十年的发展思路、目标和重点，为实现减少并最终战胜动脉粥样硬化疾病的目的奠定坚实的基础。,内容,会议概述 ACC China Chapter 最新临床研究,PARTNER研究,PARTNER试验是ACC会议上的一大亮点 经导管主动脉瓣膜置换（TAVI）是继PCI后的另一项具有革命性的经导管治疗技术 目前全世界接受TAVI治疗的患者已达2万人 PARTNER试验是第一项在主动脉瓣狭窄人群中验证TAVI技术的多中心、随机、对照研究,PARTNER研究,研究共入选了26个中心的1057例患者，分为高风险人群（A组）和无法接受外科换瓣的人群（B组） A组患者随机给予TAVI或外科手术换
8、瓣（AVR） B组随机给予TAVI和常规治疗（多数为瓣膜球囊成形）。,PARTNER研究,ACC公布的A组人群结果显示: TAVI与AVR相比30天和1年的全因死亡率均相当 30天：3.4% vs. 6.7%，P=0.07； 1年：24.2% vs. 26.8%，P=0.62）。 ACC会议公布的B组患者的费效比分析显示: 尽管TAVI的手术费用和住院费用均偏高（分别约为32,057和42,806美元） 但12个月的费效比优于常规治疗组患者。,PARTNER研究,针对药物洗脱支架的问世，荷兰的Patrick .W. Serruys 教授曾提出著名的“玫瑰预言（Rosy prophesy）”，即
9、“我们应该讨论的不是外科搭桥手术会不会消失，而是什么时候消失”。 随着TAVI器械和技术的不断改进，外科换瓣手术又面临着另一个“玫瑰预言”。,RIVAL研究,经桡与经股途径的争论在PCI领域已由来已久 与股动脉途径（TFI）相比，桡动脉途径（TRI）出血发生率低，而大出血是远期死亡的独立预测因子 但TRI的优势目前并无多中心、大样本的随机对照研究的证实，因此美国2010年TRI比例仅占不足5% RIVAL研究是此次会议另一项备受期待的研究。,RIVAL研究,该研究共入选来自亚、美、欧、澳多个中心的7021例急性冠脉综合征患者，随机分为TRI和TFI 结果显示：二者30天内的死亡率和大出血发生率
10、均无显著差异 但亚组分析显示，在大容量的桡动脉中心（每个术者每年TRI例数超过146例）TRI死亡率和出血发生率低于TFI。提示TRI的优势在手术容量大的中心更明显。,RIVAL研究,RIVAL研究第一次确认了TRI在降低死亡率方面的优势，相信TRI在美国被认知和普及的程度将会有所提高。,ABSORB研究,ABSORB研究验证了第二代完全可降解支架BVS的有效性 既往ABSORB A组研究中显示，第一代可降解支架在6个月时随着支架的降解，其支撑力下降并出现弹性回缩，因此导致late loss增高,ABSORB研究,ABSORB B组研究中应用了改进的第二代BVS 1.1支架 结果显示：6个月支
11、架无明显弹性回缩，late loss仅为0.16mm，1年为0.27mm，再狭窄率为3.57%，与SPIRIT I试验中的Xience V疗效相当 支架置入后在一定时间内无副作用地完全降解一直是介入学者的梦想，而ABSORB研究让我们离梦想更近了一步,OSCAR研究,OSCAR研究是一项在日本134个中心进行的试验 共入选1164名高风险的老年高血压患者 年龄65到84岁，平均74岁 在经过标准剂量的奥美沙坦(20 mg /天)单一治疗后仍未能很好地控制血压（SBP140 mm Hg, DBP 90 mm Hg） 而且至少含有下列一项危险因素：脑血管疾病、心脏病、血管疾病或2型糖尿病。,OSC
12、AR研究,患者被随机分为两组，高剂量奥美沙坦组(40 mg /天，n=578)，和联合治疗组（n=586）：标准剂量的CCB（氨氯地平或者阿哲地平）联合奥美沙坦(20 mg /天)。如果血压仍不能控制，可以使用除ARB、CCB和ACEI之外的其他类降压药 主要观察终点为复合心血管事件，包括脑血管疾病、冠心病、心力衰竭、其他动脉粥样硬化性疾病、糖尿病并发症，肾功能恶化和全因死亡。,OSCAR研究,结果显示： 虽然两组的血压都得到了很好控制，但联合治疗组血压降低程度明显高于高剂量ARB组（联合治疗组SBP进一步降低2.4 mm Hg，p=0.0315；DBP进一步降低1.7 mmHg，p=0.02
13、40）。 两组主要终点无显著差异，联合治疗组共48例心血管事件，高剂量ARB组共58例(HR= 1.21; p=0.1717) 亚组分析中，具有心血管病史的患者在联合治疗组获益更多，高剂量ARB组有更多的心血管不良事件和死亡风险(HR=1.63; p=0.02610) 伴有糖尿病的高血压患者在高剂量ARB组似乎获益更多,尽管差异不显著 (血管事件例数 7 vs.14,p=0.1445)。,OSCAR研究,OSCAR研究是首次大规模证实这两种降压疗法的试验，它首次证明： 对于具有心血管病史的老年高血压患者，标准剂量的ARB联合CCB，在降低不良血管事件方面，优于高剂量ARB 对于合并糖尿病的高血
14、压患者，高剂量ARB似乎能更好地降低血管事件，尽管它的降压效果稍弱。但对于糖尿病高血压患者应用高剂量ARB还需要更多证据进一步证实 项研究结果提示医生在处方降压药物时，应考虑患者的合并疾病。,STITCH研究,STITCH研究者试图探索一种较指南更为简单易行的治疗高血压的理想方案，从而增加降压达标的比例 该研究从加拿大安大略省西南部45个医疗社区入选了2104例高血压患者，随机分入阶梯治疗方案组(STITCH-care)和以指南为指导的治疗方案组（guidelines-care）,STITCH研究,STITCH方案包括4步： (1）初始治疗为ACEI/利尿剂或ARB/利尿剂联合用药 (2）增加
15、该联合用药的剂量至患者的最大耐受剂量 (3）联合钙离子拮抗剂并增加至最大耐受剂量 (4）联合一线或非一线其他抗高血压药物 加拿大高血压教育计划国家指南规定的高血压的初始治疗方案有12项，主要根据高血压类型和患者合并症进行选择（与美国的JNC高血压指南类似）。,结果显示： STITCH-care组降压达标率显著高于guidelines-care组（65% vs. 53%） STITCH-care组和guidelines-care组平均收缩压下降水平分别为23 mm Hg和18 mm Hg；舒张压分别下降了10 mm Hg和8mm Hg，两组差别均有统计学意义,结论： 目前的指南尽管提供了以患者为
16、中心的治疗方法，更为个体化，但是繁忙的医生会对繁杂的选择产生困惑 而阶梯治疗方案可使理想目标血压水平达标的机会增加超过20%。 研究者认为，高血压的简化治疗方案有效可行，能被社区医生接受，并且可改善血压控制的达标率。,STITCH研究,NAGOYA-HEART研究,NAGOYA-HEART研究采用前瞻性、随机、开放式、盲终点设计 日本46家医院纳入1,150例高血压合并2型糖尿病(82%)或糖耐量减低(18%)的患者，随机给予缬沙坦或氨氯地平作为一线降压药物 缬沙坦组的平均糖化血红蛋白水平为7.0%，氨氯地平组为6.9%，两组的空腹血糖水平分别为8.2 mmol/L和7.9 mmol/L，平均
17、血压均为144/82 mmHg。 导入期后，缬沙坦组初始剂量为80 mg/d，1周后增加到160 mg/d；氨氯地平组初始剂量为5 mg/d，1周后增加到10 mg/d。两组患者在必要时可接受其他降压药物治疗，但需除外ACEI、其他ARB和其他CCB。治疗目标为将血压控制在130/80 mmHg以下。,NAGOYA-HEART研究,主要终点为心血管事件(急性心肌梗死、卒中、冠脉血运重建、因心力衰竭住院和心源性猝死)复合终点，全因死亡率为次要终点 缬沙坦组与氨氯地平组分别有575例患者纳入疗效和安全性分析。中位随访时间为3.2年。,NAGOYA-HEART研究,结果显示： 两组的降压和控糖效果相
18、似：缬沙坦组与氨氯地平组血压分别降至131/73mmHg和132/74 mmHg，最终糖化血红蛋白A1c水平 均为 6.7% 两组患者的主要心血管预后无差异：3.2年时，缬沙坦组与氨氯地平组分别观察到54例(9.4%)和56例(9.7%)患者发生心血管事件。两组至发生事件的时间曲线无差异 在复合终点的组成成分中，仅心力衰竭受不同治疗的影响，缬沙坦组有3例(0.5%)患者发生心力衰竭，氨氯地平组有15例(2.6%)，具有统计学差异。缬沙坦治疗与因心力衰竭住院的风险相对降低80%相关 两组患者的全因死亡率相似，安全性终点结果也相似，缬沙坦组与氨氯地平组分别有106例和112例患者报告至少发生1次不
19、良事件。,MAGELLAN试验,MAGELLAN试验是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验 共纳入8101例患者（平均年龄71岁），入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。患者平均住院时间11天 随机分为每天口服一次利伐沙班（10mg/d35天）伴随皮下注射安慰剂（10天），或者皮下注射依诺肝素（40mg/d10天）伴随口服安慰剂（35天）。,MAGELLAN试验,研究目的是显示利伐沙班应用10天时的非劣性和35天时的优越性。 主要疗效终点，是包括无症状性深静
20、脉血栓形成(DVT)（超声检测）、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡的复合终点 主要安全终点，是包括治疗相关的大出血（根据国际凝血与出血协会ISTH定义），临床相关的非大出血，以及VTE相关性死亡的复合终点。 结果显示，相比皮下注射标准剂量依诺肝素10天，口服新型口服抗凝剂利伐沙班35天，可进一步减少内科急症患者静脉血栓形成，但出血显著增加。 利伐沙班对总体人群没有显示出其临床净获益，但这并不排除对于某些患者仍然有益。,NorthStar研究,NorthStar研究该试验是一项前瞻性、随机、双盲、开放标签、盲终点研究 对NT-proBNP水平1000 pg/ml的心衰患者随机分
21、为持续随访组和持续随访+NT-proBNP持续监测组 结果显示，无论是病情平稳的心力衰竭患者，还是通过NT-proBNP识别的高危心力衰竭患者，均不能通过NT-proBNP持续监测改善预后 这项研究是迄今为止有关BNP应用的数据最大的随机对照研究，该研究结果将对心衰患者的临床治疗决策产生重大影响。,对新型抗心律失常药物决奈达隆（dronedarone）进行了深入探讨 一项纳入5项安慰剂对照研究、总共6157例房颤或房扑患者的参与的随机临床试验 荟萃分析显示，治疗心律失常的新型多通道阻滞剂决奈达隆可使患者的心血管病住院风险及全因病死率下降24%。尽管上述降低最终主要是由心血管病住院率的降低所致，但决奈达隆组患者的心血管病病死率和猝死率也分别有29%和51%的大幅降低。,谢 谢,