ACS治疗与出血风险.ppt

《ACS治疗与出血风险.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACS治疗与出血风险.ppt（35页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、ACS治疗与出血风险,浙江大学医学院附属第二医院 王建安 2008年8月9日,大出血或严重出血的定义,血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血,出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血,TIMI,至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血,OASIS,血流动力学障碍或颅内出血,GUSTO,出血定义,研究名称,ISTH,UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4

2、-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,SYNERGY研究中 依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险,依诺肝素 UFH (n=4993) (n=4985) P value % % GUSTO严重事件 2.7 2.2 0.08 TIMI大出血 - clinical: 9.1 7.6 0.008 CAB

3、G相关 6.8 5.9 0.08 非CABG相关 2.4 1.8 0.03 H/H*drop 15.2 12.5 0.001 任何全血或红细胞输血 17.0 16.0 0.16 颅内出血 0.1 0.1 NS,* H/H: 血红蛋白 和或 红细胞压积,The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90,针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究,“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意

4、到出血引发的相关风险”,Gibbons 354:1524-7,ACS 抗凝治疗的风险收益率,出血易患人群？,患者年龄（岁）,55,Yang. JACC 46:1490,55-64,65-74,75,输血率,根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ， 评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究,SYNERGY研究表明从一种抗凝血药 转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍,The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90,0,全部 n=997

5、8,未转换抗凝药 n=9180,转换抗凝药 n=798,5,10,15,20,患者比例 (%),TIMI大出血,针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血 (%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA 2004;294:3108,药物剂量与大出血,肌酐清除率(ml/min),

6、大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素 磺达肝癸钠,OASIS-5研究: 肌酐清除率 与9天大出血发生率之间的关系,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者 大出血的多变量分析,疗效净收益,收益 血栓事件,风险 出血,关键影响因素 抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药 患者因素 (高龄, 肾功能下降等) 操作方式,ACS 中出血与死亡率的关系,出血使长期死亡率升高,血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失

7、调、NO耗竭、免疫作用 炎症反应 停用抗血栓药,ACS患者大出血 与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEM

8、I,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,NSTEMI患者出血 与30天的存活率下降有关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mi

9、ld vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.,UA/NSTEMI患者出血 与6个月死亡率增加相关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究,UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血 与30天死亡率增加相关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT

10、 和PARAGON A&B研究,基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率( % ),UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PAR

11、AGON研究,*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,院内死亡 30天内死亡 6个月内死亡,ACS患者出血 与下面事件增加显著相关:,ACS出血的处理,出血事件病因治疗,危险因素或诱发因素 停药或减量 明确减少出血的药物（GI出血应用PPI） 特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR) 肝素 100u鱼精蛋白1mg 低分子肝素 ?,出血事件病因治疗,鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子Xa活性 ACCP7: 低分子肝素8小时,100抗因子Xa

12、单位=1mg鱼精蛋白 出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白,一般止血药物,促进凝血活性的止血药 维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白 抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶 血管止血药 酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁 局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵,血液制品,全血与新鲜冷冻血浆 凝血酶原复合物 凝血因子 血小板浓缩液,预防出血可以改善长期预后,OASIS 5: 41个国家的多国、多中心随机双盲研究,20,078 UA/NSTEMI患者,磺达肝癸钠 2.5 mg s.c. od up to 8 days,随机化,

13、依诺肝素 1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days 1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min,1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76,纳入统计分析 20,066 (99.9%) 第9天失访9: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5,阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,OASIS5研究治疗9天的大

14、出血风险 磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,依诺肝素,磺达肝癸钠,出血发生率降低，可以改善长期预后 磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比 0.83 95% C

15、I 0.71-0.97 P=0.022,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS5研究治疗30天死亡事件,新的概念诞生,出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 出血风险分层是治疗决策的内容之一,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 ） 合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓

16、药 优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B) 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。,ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981

17、660,对于小出血的情况应在不中断积极治疗前提下加以控制(I-C)。 除非通过特殊介入治疗能完全控制出血，大出血时必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗(I-C)。 因输血对预后有不良影响，应个体化处理对策，并禁止给予血液动力学稳定红细胞压积25%或血红蛋白 8g/L 的患者输血(I-C)。,ACS治疗指南对出血风险的评估,Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981660,总 结,ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关 ACS患者大出血与死亡率密切相关 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法,