《ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例.ppt（44页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、AMI合并脑外伤PCI术后颅内出血1例,杭州市第一人民医院 心内科 徐 鹏,患者男性，77岁 主诉：胸部不适2小时,晕厥1次 入院当天: 8:20左右感左胸部隐痛，向左 肩部放射 9:20左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院 10:20左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续20分钟,既往无高血压、糖尿病史 无烟酒嗜好 家族中无类似病史,BP:85/65mmHg 神志清,瞳孔等大等圆，对光反应灵敏； 后脑头皮血肿(2X3cm)及皮肤破溃； 唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音； 心界不大，心率:40次/分，律齐，心尖部 2/6收缩期杂音；肌力5级，巴氏征阴性。,辅助检查：心电
2、图,辅助检查：头颅CT,血常规： 中性粒细胞比例：89， 血小板：122109/L; 血生化： 肌酸激酶（CK）:117U/L, 肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L, 肌钙蛋白（TnT）：0.1 ug/L; 凝血功能:凝血酶原时间(PT)：11.4秒， 纤维蛋白原：2.77g/L; 肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。,初步诊断,1、冠心病 急性ST段抬高性心肌梗塞 窦性心动过缓 心源性晕厥 2、脑外伤,下一步如何处理？,保守治疗，抗凝治疗? 积极治疗，溶栓治疗? 积极治疗，急诊PCI?,临时起搏器+冠脉造影,右冠PCI+IABP,特殊用药,术前阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg
3、 术中静脉注射普通肝素8000IU 术后抗炎、调脂、补液等,18：00复查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L； 支持心肌梗塞诊断,返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素， 19：00呕咖啡样液体，量约300ml， 消化科会诊，考虑消化道出血： 1、奥美拉唑针 iv 2、凝血酶粉、去甲肾上腺素 po 3、补液、输血,20：00左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征阳性； 凝血功能:PT：13.1秒，APTT：31.1秒，纤维蛋白原：4.53g/L, 血常规：PLT：110109/L，Hb：119g/L,复查头颅CT示:双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛网膜
4、下腔出血及少许脑室内积血；,神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅内出血，不宜手术，建议药物保守治疗： 1、冰帽降温 2、降颅压：甘露醇、甘油果糖 3、止血：止血芳酸 4、保护脑功能：依达拉奉等 5、联系输血浆、血小板,患者情况不断恶化 逐渐出现呼吸衰竭、CKMB、 TnI不断升 高、高钠高氯低钾血症等 患者家属不同意气管插管等有创治疗， 经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环 衰竭于23：00死亡。,1、治疗过程是否合理？ 2、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？ 3、有哪些更好的治疗措施？,抗血小板治疗的禁忌症 （ACC/AHA 2007 UA/USETMI Guideline）,1、阿司匹
5、林高敏或不能耐受（表现为哮喘） 2、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 3、严重的未控制的高血压 4、血友病,肝素的禁忌症,1、高血压未控制，高于180/110mmHg 2、对肝素过敏 3、有自发出血倾向者 4、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少） 5、溃疡病活动期、咯血患者 6、创伤、产后出血者 7、严重肝肾功能不全者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009 ),ACS出血的危险因素,1、年龄 2、肾功能不全 3、抗栓药物的剂量、使用方法等 4、女性 5、溶栓、PCI 6、既往出血史 7、低体重,Bleeding complications
6、 in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk。Clin Cardiol. 2007 Oct;30(10 Suppl 2):II24-34,总的发生率:STEMI2%,NSTEMI1%,UA1% (Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients ho
7、spitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am J Cardiol. 2002 Aug 15;90(4):358-63.) 溶栓治疗者较高，随年龄增加发生率上升 （Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy:results from the GUSTO-I trial: Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occlude
8、d Coronary Arteries Trial. Circulation. 1996;94:18261833） PCI术后不到0.07 （沈卫峰，周爱卿.实用临床心血管疾病介入治疗学.268） 可作为ACS院内死亡的独立危险因素,临床试验 Severe adverse effects the CAPRIE study,Reducing the risk of adverse thrombotic events - The role of aspirin and clopidogrel. Aust Fam Physician. 2008 Sep;37(9):721-3, 725-6.,CUR
9、E STUDY：,Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,FRISCII(1998):,ESSENCE(2000)： 肝素组(0.1%)VS伊诺肝素(0),高血压 抗栓、溶栓药物 原发的脑血管疾病 脑部外伤!,Ischemic stroke and intracranial hemorrhage following t
10、hrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a risk-benefit analysis. Am J Cardiol. 1992 Jan 3;69(2):21A-38A,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,ESC指南中出血分级标准,ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,一旦发生出血，轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转；如果需要
11、立即纠正只有输血小板，建议剂量12单位，或按成人每0.50.7*1011/7kg体重（机采血小板每200ml含2.51011血小板，即1单位） （2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识）,对于目前国内使用的小分子量GPb/a受体拮抗剂，如患者的肾功能和基础状态下的血小板计数是正常的，停药48小时功能即可恢复。 输血的适应症为出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应症，血流动力学稳定、红细胞比容25%或血红蛋白80g/L，可暂不输血。 （2009 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识）,颅内出血的处理,确诊颅内出血者： 1、停止溶栓
12、、抗血小板、抗凝治疗 2、神经科和（或）神经外科会诊 3、根据临床情况，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、或冷沉淀物 4、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿，给予10U冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供V因子和VIII因子 （急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版) ；中华内科杂志 ，2008年 第2期）,颅内出血的处理,5、使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素），如果出血时间异常，可输入68U的血小板 6、同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力，考虑外科抽吸血肿治疗。 （急性S
13、T段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版) ；中华内科杂志 ，2008年 第2期）,心肌梗死vs颅内出血 抗 栓vs止 血 平衡点：两害相权取其轻,谢谢大家！,1、卧床 2、控制血压、血糖、体温 3、控制脑水肿、降低颅内压 1）高渗脱水剂：甘油果糖、甘露醇 2）过度通气 3）颅内压检测和脑室引流 4）类固醇激素 4、防治并发症 5、止血剂：对动脉出血效差 6、对症治疗 （成人自发性脑出血处理指南2007版，国际脑血管病杂志2007.7）,脑出血的外科治疗,1、颅骨切除术 2、微创手术 （1）、内镜抽吸术 （2）、血凝块抽吸术 （3）、早期血凝块清除术 3、早期血凝块清除术 4、颅骨切除减压术 （成人自发性脑出血处理指南2007版，国际脑血管病杂志2007.7）,对手术方法的推荐,1、I级推荐： 对于3 cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水的患者，应尽早进行外科手术清除血肿(I级稚荐，B级征据)。 2、 II级推荐： 对于血肿距离脑表面1 cm以内的脑叶出血患者，可以考虑应用常规颅骨切除术对幕上ICH清除血肿(口b级推荐，B级征据)。,1、深昏迷患者（GCS35级）或去脑强直 2、生命体征不稳定如血压过高、高热、呼吸不规则、或有严重系统器质病变者 3、脑干出血 4、基底节或丘脑出血影响到脑干 5、病情发展急骤，发病数小时即深昏迷,