COPD治疗-从指南到临床实践.ppt

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1、COPD治疗 从指南到临床实践,内 容,内 容,COPD概况,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病 气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等症状,正常,COPD患者,COPD的临床病程,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,呼吸困难,C

2、OPD,呼气流速受限,气体陷闭 过度充气,疾病进展,急性加重,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,生活质量下降,COPD的气体陷闭和过度充气,气体陷闭对肺功能参数及症状的影响,运动性呼吸困难,运动耐受性,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺容积,TLC = 肺总量; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 EILV = 吸气末肺容量； EELV = 呼气末肺容量；IRV = 补吸气量 FRC=功能残气量,即使是轻度COPD患者 EELV占TLC比例在运动

3、后显著高于静息时,Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230,小结:气体陷闭是COPD临床病程进展的核心,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,呼吸困难,COPD,呼气流速受限,气体陷闭 过度充气,疾病进展,急性加重,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,生活质量下降,内 容,可逆因素 中央和外周气道平滑肌 的收缩 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 运动时肺动态充气过度,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩

4、力 减弱 肺泡支撑破坏使 小气道关闭,COPD治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版,COPD,COPD的药物治疗原则,以改善症状和提高生活质量为目标 根据疾病的严重程度逐步增加治疗 如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规律治疗,药物治疗应该按照一定的顺序排列, 以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(upd

5、ated 2009),长效支气管扩张剂 指南推荐的COPD一线基本治疗药物,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 FEV179-50%,III: 重度 FEV149-30%,IV: 极重度 FEV130%,避免风险因素;接种流感疫苗,必要时，加用 短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗,如果反复出现急性加重， 加用 吸入性糖皮质激素,如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑 手术,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary

6、disease.(updated 2009),支气管扩张剂是COPD治疗的一线 ,基础用药,支气管扩张剂治疗COPD的地位,GOLD2009指南指出: 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据） 支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 常规使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂疗效更好,使用更方便（A类证据） 首选吸入治疗,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstru

7、ctive pulmonary disease.(updated 2009),规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以 减少COPD急性加重频率 改善肺康复训练的效果,噻托溴铵 PM (n=35),时间 (小时),9 AM 3 PM 9 PM 3 AM 9 AM,噻托溴铵 AM (n=37),安慰剂 (n=33),FEV1 (L),P0.01 ，噻托溴铵早晚给药与安慰剂相比,Calverley PMA Thorax 2003;58:855860,思力华: 24小时持续扩张气道,小结,GOLD指南推荐支气管扩张剂是COPD治疗的一线治疗 思力华24小时扩张支气管,针对气体陷闭,改善COPD症状 是治疗C

8、OPD理想的长期支气管扩张剂,内 容,COPD治疗管理目标,缓解症状 改善运动耐量 预防和治疗急性加重 改善健康状况,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症 预防疾病进展 降低死亡率,更好地生活延长寿命,帮助患者 达到COPD治疗的短期目标,-1 轻度恶化 由于气促加剧而从事较轻工作和/或减少日常活动时间，包括任何比目前情况减退的表现 0 无变化 没有因气促所致的活动能力改变 +1 轻度改善 由于气促改善活动能力可以恢复至减退前水平或日常生活自理的能力比过去提高,TDI总评分达到1分或以上，具有临床意义的改善,TDI总评分的临床意义,安慰剂 (n=325),噻托溴铵(n=507),思

9、力华 显著提高TDI总评分 改善呼吸困难症状,思力华组的TDI总评分显著高于安慰剂组，且在第344天比安慰剂组高出1.14分，具有临床意义的改善,*P0.0001,*,*,*,*,*,评价时间,TDI总评分均值,T-P =1.14,Casaburi R et al. Eur Respir J (2002),-0.5,0.0,0.5,1.0,1.5,TDI总评分1分的患者比例 (%),*,*P0.0001，与安慰剂对照 P0.01，与异丙托溴铵对照 P0.05，与安慰剂对照,为期1年的 异丙托溴铵对照试验,异丙托溴铵,噻托溴铵,安慰剂,沙美特罗,Casaburi R et al. Eur Res

10、pir J (2002) Vincken W et al. Eur Respir J (2002) Brusasco V et al. Thorax (2003),研究,思力华 增加TDI总评分1分的患者比例,0,10,20,30,40,50,为期1年的 安慰剂对照试验,为期6个月的 沙美特罗/安慰剂对照试验,思力华 显著提高COPD患者的运动耐受时间,ODonnell D et al, ERJ, June 2004 Trial 205.131,运动耐受时间(秒),491.7秒,+ 105.2秒 + 21.4 %,+ 66.8 秒 + 13.6 %,* p0.01,* p0.05,*,*,噻托

11、溴铵 (n=96),安慰剂(n=91),天数,第42天（给药后2.25小时）：在恒定运动速率的踏车运动试验中、在恢复期前5分钟的呼吸困难程度 (Borg 评分),思力华 提高COPD患者的运动耐受力 第42天（给药后2.25小时）,Maltais et al. Chest 2005;128:1168-78 Trial 205.223,*P0.05,康复,研究药物,思力华 联合康复治疗改善运动耐受时间,*,*,16%,32%,42%,n=55 n=53,Casaburi R et al. Chest 2005 Trial 205.230,8,12,16,20,24,0,2,4,6,8,10,12

12、,14,16,18,20,22,24,治疗时间（周）,耐受时间 (min),噻托溴铵,安慰剂,思力华治疗一年 推迟首次COPD急性加重时间,*Log Rank Test,Data on file (2001),UPLIFT研究 思力华治疗4年显著降低急性加重的风险,HR = 风险比(95%可信区间),Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54,0,月,HR=0.86 (0.78, 0.95) P=0.002 (log-rank test),10,20,30,40,0,6,12,18,24

13、,30,36,42,48,急性加重住院的可能性(%),噻托溴铵,安慰剂,HR = 风险比(95%可信区间),Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54,UPLIFT研究 思力华显著降低急性加重住院的风险,UPLIFT研究 思力华降低中度COPD患者急性加重,延长5.6个月P0.0001,降低20% P0.0001,Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.,思力华 显著改善SGRQ 总评分,*P0.05; P0.001,安慰剂(n=324

14、),噻托溴铵(n=516),176,50,92,260,344,1,试验天数,*,*,基线,改善,改善,SGRQ评分均值,第92天，安慰剂组健康生活质量逐渐恶化，并在第260天超出基线范围,41,43,45,47,49,*P0.05; P0.001,Data on file (2001),Month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,0,改善,*,*,*,*,*,*,*,*,Difference: 2.9 4.0 units (P0.001 at all time points),35,40,45,50,SGRQ 总分 (Units),Tiotropium,Control,思力

15、华治疗4年 提高COPD中度患者的生活质量,Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.,对照组:继续原有治疗;其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA 思力华组:添加在原有治疗上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABA,0,6,12,18,24,30,36,42,48,0,月,改善,*,*,*,*,*,*,*,*,思力华作为初始治疗,改善SGRQ达4分,*P0.05, 4.6 P0.001,下降速率 = -1.05 P=0.002,SGRQ总分（单位）,噻托溴铵组,对照组,Troosters

16、 et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A2467,30,35,45,40,UPLIFT研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析,思力华达到COPD管理的短期目标,缓解症状 改善运动耐量 预防和治疗急性加重 改善健康状况,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症 预防疾病进展 降低死亡率,更好地生活延长寿命,帮助患者 达到COPD治疗的长期目标 -更好的生活,-60,-5,30,60,120,180,第1天,第8天,第92天,第344天,安慰剂 (n=328),思力华(n=518),FEV1 (L),治疗第344天，思力华组FEV1均值和谷

17、值仍显著优于安慰剂组，且没有出现受体耐受现象,第344天,思力华 持续改善患者肺功能,Casaburi R et al. Eur Respir J (2002),*P0.0001 vs. control.,Post-bronch FEV1 = 52 82 mL,Pre-bronch FEV1 = 100 119 mL,1.80,*,Day 30 (steady state),*,*,*,*,*,*,*,*,0,6,12,18,24,30,36,42,48,0,1,Month,*,*,*,*,*,*,*,*,*,1.20,1.40,1.60,FEV,1,(L),Tiotropium,Contro

18、l,Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.,思力华持续4年 改善中度COPD患者肺功能,0,12,24,36,48,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,Time (Months),FEV1 (L),支气管扩张剂前 FEV1,134 ml (P0.0001),96 ml P0.0001,支气管扩张剂后 FEV1,Tiotropium Control,Tiotropium Control,P0.05 at all time points,思力华做为初始治疗4年 持续改善支气管扩张剂前,后FEV1,Troosters et a

19、l. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A2467,UPLIFT研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析,健康,COPD,FEV1 (mL),“正常”改变,“COPD额外下降”,需要改变,-30 ml,COPD的FEV1下降,FEV1谷值 (L),344,天,1,8,第8344天,* p = 0.005 噻托溴铵 vs. 安慰剂 （回归斜率平均值）,0.9,1,1.1,1.2,Anzueto et al. Pulm Pharm & Therap 2005 Trial 205.115/128,思力华使用1年 延缓FEV1下降速率，影响COPD的临床进程,思力华

20、降低死亡风险,方案所定治疗期期末 (第 1440天),30天随访期 （第1470天)*,使用噻托溴铵组患者死亡风险降低了16% 该效应持续至方案所定治疗期末 (第1440天) 根据研究方案停用所研究药物后到30天随访期结束时（第1470天） 死亡风险的下降未达统计学显著性差异,实际治疗期间,13% P=0.034,生存状态追踪期分析/意向治疗分析,11% P=0.086 NS,死亡风险降低,死亡风险降低,死亡风险降低,持续药物治疗至关重要,药物安全性,思力华不良事件发生率低,在任一治疗组报道（每100 患者/年）SAE事件1% , 肺癌除外(不同的类型); P0.05,SAE = 严重不良事件 SOC =系统器官水平,Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54,思力华带给COPD患者更好的生活,缓解症状 改善运动耐量 预防和治疗急性加重 改善健康状况,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症 预防疾病进展 降低死亡率,更好地生活延长寿命,?,思力华-COPD长期治疗的基石,症状及呼吸困难加重,避免危险因素;接种疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,GOLD II级患者,Adapted from Cooper & Tashkin,谢 谢,