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1、ERCP基本技术与临床应用,2019/5/14,2,定义,ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy）即内镜下逆行胰胆管造影 ERC ERP,2019/5/14,3,发展史：34年历史 国外,ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25% ERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报 告内镜下胆管内引流（ERBD） EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展 ENBD 1975年川井和永井首先试行 塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 金属支架 1985
2、年Carrasco等率先金属支架应用胆管 狭窄治疗,2019/5/14,4,国内,1973年ERCP 1976年EST 1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告 目前ERCP成功率在95%以上,2019/5/14,5,ERCP术前准备,患者准备 器械准备 人员组成,2019/5/14,6,患者准备,检查治疗前应签署检查（手术）同意书,2019/5/14,7,术前向患者做好解释工作，以消除顾虑，争取积极配合 作好碘过敏试验及抗生素过敏试验,2019/5/14,8,上午检查者，前日晚餐后禁食，当日免早餐 下行检查者，早晨可进少量的流质，上午8时后禁食（空腹六小时以上）,2019/5/14,9,患者
3、穿着要适合于摄片的要求，不能太厚 去除有金属的物品或其它影响造影的衣着织物等 去除假牙，以免损坏内镜,2019/5/14,10,咽喉部麻醉同普通胃镜 口服1%的胃镜胶10ml,2019/5/14,11,为了能有效地控制肠蠕动，以利操作，术前15分钟常规肌肉注射或静脉注射 安定510mg 解痉灵20mg（丁溴茛菪碱1mg） 度冷丁50mg,2019/5/14,12,内镜,十二指肠镜 JF-200、240、230型 3.2孔径 TJF-200、240 4.2孔径 检查前应先检查内镜的性能是否良好,2019/5/14,13,各类已消毒好的造影附件,2019/5/14,14,造影剂,为无菌水溶性碘溶液
4、，常用60%的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想 造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，抽出20 ml注射器中备用,2019/5/14,15,造影剂,注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸 若气温较低，应先用温水将造影剂加温至37左右再使用 可减轻造影剂对胰胆管的刺激 降低造影剂的粘稠度，以利推注,2019/5/14,16,X光机,检查透视及拍片功能是否正常 检查床的移动是否正常 防护设备是否完好,2019/5/14,17,人员组成,术者 助手 X线室专业人员 可增加护士1人，以注射解痉剂及观察病情变化等,2019/5/14,18,适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症
5、、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明者 胆囊切除或胆道手术后症状复发者 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原因不明者 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者 怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病患者 因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者,2019/5/14,19,因胰胆病变需行内镜下治疗者 急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者 胰腺外伤后疑胰管破裂者 胆管手术后疑有误伤者 疑有胰腺的先天性变异 疑有胆、胰管内异物者,适应症,2019/5/14,20,禁忌证,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降
6、段者 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期,2019/5/14,21,操作方法,左侧位 俯卧位 单手指法优于双手指法持镜操作 细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管,2019/5/14,31,2019/5/14,32,2019/5/14,34,2019/5/14,35,术后处理,禁食1天，卧床休息2-3天 术后3小时、24小时查血、尿淀粉酶、血液分析。 观察体温、血压、黄疸、腹痛、呕血及黑便情况 制酸、抑制胰液分泌、广谱抗生素2天,2019/5
7、/14,36,并发症及预防处理,呼吸抑制、低氧血症 休克 意识障碍（烦燥不安）：A 镇静剂用量不足，B 低氧血症、重度疼痛（穿孔、胆胰管过度扩张） 胰腺炎 感染 穿孔 出血 过敏反应,2019/5/14,37,EST,2019/5/14,38,适应症,胆总管结石 胆囊结石有下列情况者，先行EST，再行腹腔镜胆囊切除术：a.合并胆总管结石，b.反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管内虽无结石，但胆总管扩张且有胆总管下端狭窄者 胆总管下端良性狭窄 胆道蛔虫症 胆肠吻合术后胆总管盲端综合症 急性梗阻性化脓性胆管炎，引流困难者,2019/5/14,39,适应症,急性胆源性胰腺炎 壶腹周围肿瘤，EST及内置管引
8、流 Oddi括约肌功能障碍,2019/5/14,40,禁忌症,严重凝血机制障碍及出血性疾病 胆管下端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长,2019/5/14,41,操作方法(胆总管结石取石成功率90%),2019/5/14,43,2019/5/14,44,2019/5/14,45,2019/5/14,46,2019/5/14,47,2019/5/14,48,2019/5/14,49,2019/5/14,50,2019/5/14,51,2019/5/14,52,2019/5/14,53,2019/5/14,54,2019/5/14,55,2019/5/14,56,2019/5/14,
9、57,并发症,发生率约5%，死亡率约1.5%，与外科手术相比显著降低 出血 急性胰腺炎 穿孔 胆道感染 结石嵌顿,2019/5/14,58,ENBD及ERBD,适应症 急性化脓性梗阻性胆管炎 原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻 肝胆管结石所致的胆管梗阻，预防结石嵌顿 急性胆源性胰腺炎 胆管良性狭窄 创伤性或医源性胆瘘 硬化性胆管炎,2019/5/14,59,禁忌症,同ERCP，若有食管、胃底静脉曲张慎用ENBD,2019/5/14,60,操作方法,2019/5/14,61,2019/5/14,62,2019/5/14,63,2019/5/14,64,2019/5/14,65,2019/5/14,6
10、6,2019/5/14,67,2019/5/14,68,2019/5/14,69,2019/5/14,70,2019/5/14,71,并发症,EMBD：恶心、咽痛，胆管炎，阻塞，脱出 ERBD：早期并发症：阻塞，胆管炎约16%，胆汁性腹膜炎约1-5%，胰腺炎。晚期并发症：阻塞（3个月内约30%，6月后约70%），移位，支架损伤胆道、十二指肠粘膜,2019/5/14,72,ENPB及ERPD,适应症 配合胰管结石ESWL治疗 收集胰液检查 胰癌 胰管狭窄 预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎 与胰管相通的脓肿或囊肿 胰瘘,2019/5/14,73,禁忌症,同ERCP 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 胆管急性炎症及化脓性胆管炎,2019/5/14,74,操作方法,2019/5/14,75,2019/5/14,76,2019/5/14,77,2019/5/14,78,2019/5/14,79,2019/5/14,80,2019/5/14,81,2019/5/14,82,