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1、如 FISH 得水 FISH在淋巴瘤诊治中的应用简介,,,WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类,1.骨髓增殖性肿瘤 2.骨髓和淋巴肿瘤，伴嗜酸性粒细胞和PDGFR、PDGFR或PGFR1异常 3.骨髓增生异常/肿瘤 4.骨髓增生异常综合征 5.急性髓系白血病（AML）和相关前驱细胞肿瘤 6.急性未分化系列白血病 7.前驱淋巴细胞肿瘤(B、T) 2大类，9亚型 8.成熟B细胞肿瘤 27大类，39亚型 9.成熟T及NK细胞肿瘤 18大类，22亚型 10.霍奇金淋巴瘤 11.组织细胞和树突细胞肿瘤 12.移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）,,方法比较,,淋巴造血系统肿瘤FISH 检测意义,诊断/鉴
2、别诊断 AML, ALL, CML, CLL, MM, MDS, NHL, etc 已有明确遗传学异常相关的专有亚型近20种 指导治疗 BCR/ABL与Gleevec（格列卫） PML/RARA 与 ATRA（全反式维甲酸） CLL 与 Rituxan（美罗华）及 Campath（阿仑单抗） 提示预后 MM: IGH/CCND1, IGH/FGFR3, IGH/MAF, 非整倍体 CML: 9q34 Deletions, 8#3体 ALL: TEL/AML1, MLL 转位, BCR/ABL CLL: p53 缺失, ATM 缺失,,淋巴瘤的分子机制,主要机制-普遍性 常见的细胞遗传学异常包括
3、：易位、倒位、插入、复制、扩增、缺失、异倍体等。 淋巴瘤主要的核型表现：癌基因分别并置到B、T细胞相关的Ig和TCR位点的转录增强子下，导致相应蛋白表达提高或调控功能紊乱。 异常核型通常和淋巴瘤细胞亚型密切相关，具有诊断价值。,,淋巴瘤的分子机制,主要机制-复杂性 在详细的淋巴瘤分类中并不是所有的病例都会出现预期的易位，如t(14;18)(q32;q21) 在滤泡性淋巴瘤中出现率为85 一些易位类型在淋巴瘤中普遍存在如在伯基特淋巴瘤中出现如t(8;14)(q24;q32)易位，在弥漫性大B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和其他淋巴瘤中均能看到。 结论：FISH诊断结果必须结合病人临床表
4、征、病理学诊断、免疫组化报告等，综合数据分析是正确诊断淋巴瘤必不可少的手段。,,FISH技术原理,,探针类型,探针商品分类 LSI（Locus Specific Identifier）基因识别位点探针 CEP(Chromosome Enumeration Probe)着丝粒探针 Telvysion( Telosome Detection)端粒探针,,探针类型,,探针类型,,探针设计,染色体 基因缺失/扩增检测,,探针设计-双色单融探针（DC /SF）,染色体、基因重排检测 已知断点的平衡易位,,探针设计-双色额外信号探针（ES）,很好地克服了双色单融出现的假阳性(1.53%),,探针设计双色双
5、融探针（DC/DF）,,探针设计 三色双融探针（TC/DF）,,探针设计双色分离探针,染色体、基因重排检测 已知断点的基因易位,,常见淋巴瘤DLBCL, DLBCL占NHL中30 -40% 多种亚型，形态学、免疫表型、细胞遗传学及分子特征各有不同 最常见遗传学异常： t(3q27) BCL6 重排：30 40% t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL2：10 40% t(8q34;14q32) c-MYC/IGH：7 15% 同时伴有t(14;18) 和8q34/c-MYC 基因重排患者，临床进展非常快，预后极差,,,B-NHL 最常用探针,,常见淋巴瘤FL, FL 占NHL 22
6、 35%，仅次于DLBCL 80 90% FL存在t(14;18)(q32;q21)，即IGH/BCL2 重排 t(14;18)阴性者通常存在BCL6基因重排(ABR等） FL IIII级，惰性高侵袭性 25 -35%患者伴有其他细胞遗传学异常(例如：6q或9p缺失，X染色体非整倍性，7#、12#及18#3体，等)，会发展为DLBCL 在转化为DLBCL的患者中，73%病例发现9p21缺失,,,常见淋巴瘤FL, FL 占NHL 22 35%，仅次于DLBCL 80 90% FL存在t(14;18)(q32;q21)，即IGH/BCL2 重排 t(14;18)阴性者通常存在BCL6基因重排(AB
7、R等） FL IIII级，惰性高侵袭性 25 -35%患者伴有其他细胞遗传学异常(例如：6q或9p缺失，X染色体非整倍性，7#、12#及18#3体，等)，会发展为DLBCL 在转化为DLBCL的患者中，73%病例发现9p21缺失,,FL 相关探针, LSI IGH/BCL2 DC, DF 检测t(14;18)(q32;q21) LSI BCL2 DC, BA重排探针 检测t(18q21) 突变亚型, 尤其与IGL 相关 LSI IGH DC BA重排探针 检测t(14q32) 突变亚型, 于BCL6 或c-MYC 相关 LSI BCL6 DC, BA重排探针 部分FL-III 级患者BCL6基
8、因重排(ABR或其他配体）但t(14;18)结果阴性 LSI p16 (9p21) / CEP 9 FL 转化为DLBCL 的患者中，73% 存在9p21 缺失,,常见淋巴瘤MALToma,MALToma占NHL 8%，排第3位 MALToma最常见 3种遗传学异常： t(11;18)(q21;q21) API2/MALT1，15-40% t(1;14)(p22;q32) IGH/BCL10，2% t(14;18)(q32;q21) IGH/MALT1，20% 、常见于胃肠消化道、呼吸系统等 常见于涎腺、皮肤、眼及附属器、肝脏病变等,,,MALToma 相关探针, LSI API2/MALT1
9、 t(11;18)(q21;q21) DC, DF LSI MALT1 (18q21) DC, BAP LSI IGH/MALT1 t(14;18)(q32;q21) DC, DF LSI IGH/MALT1 对于鉴别t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL2 非常有用,,常见淋巴瘤MCL,MCL 占NHL 6% 95% 存在t(11;14)(q13;q32) CCND1/IGH t(11;14)(q13;q32) 通常涉及cyclinD1 (CCND1/PRAD1/BCL1)基因和IGH基因。CCND1过表达，导致细胞周期调控紊乱，细胞过度增殖 传统细胞遗传学方法只能检出70-75
10、% t(11;14)(q13;q32)，但FISH方法可检出率为80-100%,,MCL相关探针, LSI IGH/CCND1 DC, DF LSI IGH/CCND1 XT DC, DF 探针包含MYEOV (骨髓瘤过表达基因)、CCND1、IGH，可用于鉴别诊断MM LSI ATM(11q22.3) LSI ATM(11q22.3)/CEP 11 大约30-40%病例存在涉及ATM基因的11q缺失*. ATM基因改变可能提示MCL的早期发生 LSI p53(17p13.1) LSI TP53/CEP 17 大约10%病例存在P53 缺失，通常预后不良*. LSI p16(9p21)/CEP
11、 9 大约31% 患者存在9p21 (CDKN2A) 缺失，预后明显较差(14.8 月vs. 33.48 月)*,,常见淋巴瘤BL,BL 占NHL 2.5% 需要与DLBCL鉴别诊断，治疗防范迥异 遗传学改变以MYC基因转位为主： t(8;14)，c-MYC/IGH，7585%； t(2;8)(p12;q24)，IGK/MYC，5%； t(8;22)(q24;q11)，IGL/MYC，10%； 510% DLBCL患者亦可发生t(8;14)，提示增殖活性高，进展快,,BL 相关探针, LSI IGH/MYC, CEP 8 三色, DF 75 85% BL LSI MYC DC, BAP 可检测
12、MYC 基因的全部转位，包括IGK、IGL t(2;8)(p12;q24) (IGK/MYC) 5%, t(8;22)(q24;q11) (IGL/MYC) 10%,,多发性骨髓瘤,骨髓恶性肿瘤-异常浆细胞（骨髓瘤细胞）聚集在骨髓中 骨头肿瘤 骨质破坏 骨髓衰竭 当骨髓瘤细胞无限增加，正常成熟血细胞的生成受到影响,,临床症状, 与骨头相关的疾病 残破的或易碎的骨头 骨头出现空洞 高钙血症 贫血 肾功能不全 易感染 静脉血栓栓塞 高黏滞血症,,多发性骨髓瘤的生存率, 生存期变数大 标准风险的骨髓瘤患者的中位总生存期在67年 高风险疾病中位总生存期小于23年，不管进行串联自体造血干细胞移植（ASC
13、T）与否 由于更新的和更有效的治疗方法的出现，5年成活率已经从1975年的25增至2003年的34% 相关的细胞遗传学异常的研究表明的MM是一种异质性疾病，意味着精确治疗将有助于进一步完善MM病人的管理,,多发性骨髓瘤疾病分期,骨髓瘤进展可以通过阶段进行，在某些情况下包括预恶性肿瘤意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 骨髓中浆细胞含量10%， 单克隆蛋白剧增，无末端器官损伤 冒烟型骨髓瘤（无症状性）是介于MGUS和活动型骨髓瘤之间的中间疾病 低浓度的M蛋白（异常免疫球蛋白）和/或骨髓浸润10的浆细胞，无贫血，没有肾功能衰竭，无高钙血症，无骨病变 活动型骨髓瘤（症状性） 过量的M蛋白，过量的
14、骨髓浆细胞，单克隆蛋白，骨损伤，肾功能损害，贫血和免疫缺陷,,多发性骨髓瘤诊断,血细胞计数 血清和尿蛋白 定量免疫球蛋白水平 如果检测到单克隆蛋白，骨髓穿刺和活检来评估浆细胞 流式细胞仪 细胞遗传学检测,,多发性骨髓瘤的诊断 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南,,细胞遗传学对多发性骨髓瘤的预后提示,常规细胞遗传学检测受限于在疾病早期肿瘤细胞的低增殖活性 标准的诊断检查现在包括分裂间期和中期的FISH检测 亚二倍体异常提示更差的总生存期；超二倍体异常通常提示更好的生存期 亚二倍体通常与复杂的结构异常密切相关 与更具侵略性的疾病进展密切相关 超二倍体核型 在没有p53基因缺失的前提下，染色体3，
15、5，7，9，11，15，和21的非随机扩增在患者中占很大比例，是一个很好的预后指标,,细胞遗传学水平的异常改变 ：IGH基因异位, IGH（编码免疫球蛋白重链）基因异位的频率从50%增加到90%，当患者从MGUS分期进展到活动型骨髓瘤。常见的异位如下： t(11;14)(q13;q32) -IGH/CCND1 15% 的患者 提示良好的预后，与生存率的改善有关 t(4:14)(p16;q32) - FGFR3 和 MMSET 15% 的患者 与染色体13的缺失和单倍体出现频率相关 与较差的预后相关 t(14;16)(q32;q23) -MAF 6-7% 的患者 一项研究表明并无预后作用，而一些
16、研究却显示该易位预后较差 t(14;20)(q32;q12) -MAFB 2% 的患者 提示较差的预后,,细胞遗传学水平的异常改变：其它结构性变化, MYC 基因（8q24）的易位和/或扩增 作为转录因子，突变能加剧细胞繁殖 发生在45% 的晚期患者 临床后果相关性仍未知，但是与更具增殖性疾病相关联 染色体13 畸变 发生在50% 的患者 85% 的畸变是单倍体 15% 是13号染色体的缺失 似乎对细胞周期基因表达有一种放大效应，报告与短无事件生存期和短总生存期有关 对传统的化疗的响应较低,,细胞遗传学水平的异常改变：其它结构性变化, 17p13（p53 ）的缺失 肿瘤抑制基因，控制细胞凋亡和
17、细胞修复 10% 的患者 提示非常差的预后，与减少的生存期相关，被认为是MM的高危特征 1号染色体畸变 1p的缺失常与较差的预后联系在一起 1q21扩增增加了MM进展的风险，常和减少的5年生存率联系在一起；复发患者存在扩增的几率比新诊断的患者要高。,,根据细胞遗传学检测将患者分成不同危险组,标准风险组 超倍体 t (11;14) t (6;14) 中等风险组 t (4;14) 13号染色体的缺失和亚倍体传统核型 高危组 17p13 (p53) 缺失 1q21扩增 t (14;16) t (14;20) 根据染色体标记物将患者分为不同危险组，以便进行预后咨询、选择以及制定治疗方法,,多发性骨髓瘤
18、的治疗方案,对于治疗的响应都是暂时的。在现有的治疗手段下，MM 还不能完全治愈 无症状性冒烟型MM 患者在未治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。冒烟型骨髓瘤患者并不需要主要治疗，因为需经历数月至数年时间才会发生疾病进展。这些患者将转化为症状性骨髓瘤的风险终身存在，因此应密切随访。建议每3-6个月的间隔进行观察。 活动型MM的患者开始可采用主要治疗 MM 患者对于不同的细胞毒性药物不管是初始治疗或是在复发后的治疗都可能响应,,多发性骨髓瘤的治疗方案,大剂量化疗加干细胞支持治疗是适合移植的新诊断患者治疗计划中的关键组成部分可达到很高的缓解率 已知伴t(4;14)或del(17p)的患者通常无进展生存
19、期和总生存期较短。一项研究中对比分析了新诊断的适合移植并且伴t(4;14)或del(17p)的患者（65岁以下）在移植治疗前采用硼替佐米和地塞米松或采用长春新碱、阿霉素及地塞米松（VAD）作为主要治疗的结果。分析表明伴t(4;14)而不是del（17p）的患者采用硼替佐米作为主要治疗比VAD方案更能改善预后 NCCN在2014年的指南中新增加了一批药物作为一类推荐和地塞米松一起用于干细胞移植候选者 沙利度胺（针对肿瘤微环境） 来那度胺（针对肿瘤微环境） 硼替佐米（蛋白酶体抑制剂）,,慢性淋巴性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,一种缓慢发展的淋巴细胞性白血病，特征是小的B淋巴细胞在血液，骨髓和淋巴组织中
20、浸润 一种单克隆性B细胞增生 病程可以非常缓慢，接近正常的生存预期，到快速恶化导致快速死亡,,临床症状,大约有25患者没有症状，只是在常规CBC检测中淋巴细胞增多 很多患者是由于淋巴结无痛性肿大而开始就医 多数患者可能出现：疲劳，运动耐受性降低，消瘦，无感染低烧，反复感染，盗汗，出血 80%的患者在诊断时存在颈部、锁骨上或腋下淋巴结无痛性肿大 50%的患者有脾肿大,,CLL 疾病分期预后提示,两种广泛接受的疾病分期方法Binet和Rai Binet分期是基于淋巴结肿大，贫血和血小板减少为指标 Rai分类基于淋巴细胞和白血病细胞在血液或骨髓中的积累程度 两种方法都仅仅依靠体格检查和常规检验，不需
21、要作超声，CT或MRI 疾病分期有助于确定预后和决定何时开始治疗,,慢性淋巴性白血病的诊断 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南,,细胞遗传学水平的异常改变,del(11q)/ATM 5-10% ATM基因参与DNA修复途径，诱导细胞周期停滞和DNA修复或细胞死亡 11q 缺失导致ATM基因失活 11q缺失预测存活时间减少和不良预后 ATM基因的信号传导对于治疗CLL常用的抗癌药的敏感性息息相关，因此缺失导致对这些药物的抗药性 11q缺失经常与不伴有高微球蛋白的淋巴结肿大联系在一起 del(13)(q14.3)（作为唯一的异常）与良好的生存相关 中位生存期133个月 CLL患者中最频繁的染色体
22、异常，50%,,细胞遗传学水平的异常改变,del(17p)/p53缺失 5-10% p53关键的肿瘤抑制基因 细胞周期检查点 暂停细胞周期修复 给未修复的细胞传递细胞凋亡信号 p53突变和缺失也可以在没有染色体17p缺失的情况下发生 p53缺失提示不良预后和耐药性 p53缺失导致对标准化疗和化学免疫疗法(包括烷化剂和嘌呤类似物类药物)的抗药性;但是有报告指出阿仑单抗对部分p53缺失患者有效 缺失不一定早期就出现，有时当患者对标准化疗有抗药性的时候出现缺失,,细胞遗传学水平的异常改变,染色体12三倍体 CLL患者中常见的细胞遗传学异常, 20% 提示中度预后 相当部分患者同时伴有NOTCH1基因
23、突变 当患者同时伴有12三倍体和NOTCH1基因突变，提示更差的预后 在6q 位点的缺失 6q21缺失提示中度到较差预后 当同时伴有c-MYC扩增时，提示差预后 相当一部分患者存在6q23 (MYB基因) 缺失 与到前淋巴细胞白血病（PLL）的过渡相关；前淋巴细胞白血病是一种更具侵袭性的疾病,,FISH检测到的异常与患者生存的关系,月,,CLL的治疗方案,有症状的患者才需要接受治疗 明显的B症状 不是由自身免疫现象引起的血细胞减少 由淋巴结肿大，脾肿大或肝肿大引起的症状或并发症 淋巴细胞倍增时间30,000/微升的患者中） 常规治疗不见效的自身免疫性贫血和/或血小板减少,,CLL的治疗方案,对
24、于早期无症状患者的治疗方案 Binet分期A和B没有活动型疾病表征；Rai分期0,I和II没有活动型疾病表征 烷化剂治疗对于早期患者并不能提高患者生存 应采用观察和等待的手段 每隔3-12个月要进行血细胞计数和临床检查 对于早期无症状的高危患者高危的定义是指具备不良预后的生物标记的患者，例如del (17p) 和/或者del (11q)，可以考虑参加临床药物试验 CLL患者发生其它恶性肿瘤的风险增加 支持疗法-别嘌呤醇，G-CSF，血液和血小板输注，免疫球蛋白，抗生素等能减轻疾病带来的不适,,CLL的治疗方案,,CLL的治疗方案, 对于晚期的具备活动性表征的患者的治疗方案 Binet分期A和B
25、具备活动性表征；Rai分期0,I和II具备活动性表征或者Rai分期III-IV 一线治疗 嘌呤核苷类似物，烷化剂，和生物制剂，往往组合在一起给药；组合用药比单独用药表现出较高的反应率和更长的生存期 氟达拉滨，环磷酰胺和利妥昔单抗（FCR）广泛地用于一线治疗和以前接受过其它治疗方案的患者 苯丁酸氮芥和Obinutuzumab组合对CLL患者的一线治疗(2013 美国FDA批准) 具有del(17p)/p53 和/或del(11q)的患者对于烷化剂或嘌呤核苷类似物没有持久的响应 阿仑单抗抗CD52药物对del(17p) or p53 缺失的患者中具有一定疗效,,CLL的治疗方案,对于标准治疗方案产
26、生抗药性的CLL患者 如果患者对过去的一线治疗有过较长时间的应答，该治疗可以重复使用 干细胞移植异体移植是唯一可能治愈的治疗手段 抑制剂和单克隆抗体治疗 阿仑单抗单独给药或联合治疗；来那度胺-单独给药或联合治疗；靶向抗CD20单克隆抗体ofatumumab用于治疗对氟达拉滨和/或阿仑单抗产生抗药性的患者；大剂量甲基强的松对于高危的CLL患者有效，与p53基因是否变化无关，对于del(17p)的患者也有一定的疗效；Ibrutinib：Brutons酪氨酸激酶（BTK）抑制剂-2014FDA批准用于已经接受过至少一轮其它治疗方案的CLL患者；虽然del(p17)的患者对Ibrutinib有反应，但是反应不能持久，比没有del(17p)的病人要容易复发,,Thank You !,