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1、H型高血压的危害与治疗进展,福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部 林金秀,Asian Pacific Region Stroke (2002),2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,脑卒中：我国重大的公共卫生问题,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果,脑卒中的危险因素,高血压,吸烟,肥胖,种族,基因,房颤,男性,高 龄,高同型半胱氨酸血症（Hcy）?,心脑血管病家族史,血脂紊乱,脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册
2、临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,心血管危险因素的中美比较,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,HCY成为关注的焦点,HCY与心血管事件密切相关,JANA.2004；7:11-24,BMJ,2002;325;1202-1206,与冠心病比较，Hcy 与脑卒
3、中关联更为密切,在我国安庆的研究：高Hcy增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的风险,研究目的： 评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联 高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用 MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用 方法： 巢式病例对照（1995-2006） 人群：安庆地区，39165人 平均随访期：6.2年 病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人 对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对,Li J et al. 2009 (paper under review),高Hcy增加中国人群脑卒中风险,Huo Y et al. 2009 (paper under revie
4、w),我国高血压患者75%伴有HCY增高,91%,63%,75%,中华内科杂志2008；vol.47;No.12 北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618,HCY +高血压 双重危险因素显著增加心血管事件,JAMA.1997;277;1775-1781,中国人群研究同样表明： HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Huo Y et al. 2009 (paper under review),14,高血压，高同型半胱氨酸血症和中风,高血压 + 高同型半胱氨酸血症,中风,风险增加12倍,同型半胱氨酸，高血压和中风风险 一项前瞻，嵌入式病例对照试验 Dr. Xiping
5、 Xu et al.,Hcy是脑卒中的独立危险因素,近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素,Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,09 July,Volume 17, Issue 4, Pages 165-168 (July 2008) J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168,80%以上的高血压人群是多种危险因素并存,4
6、个或以上12%,3个20%,无17%,1个27%,女性,2个24%,4个或以上8%,3个22%,无19%,1个26%,男性,2个25%,Am J Hypertens 2000;13(suppl 1):S3-S10,H型高血压 H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,中华内科杂志2008；vol.47;No.12,心脑血管疾病
7、防治的重要理念,高质量降压达标是关键 多重危险因素综合干预是基本策略 降低心脑血管病事件是根本,单一因素 控制,多重危险因素综合干预,降低心脑血管事件风险,多项指南强调多重危险因素控制,ESC2008指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,降压达标 控制其他危险因素,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,Polypill 多达一（氨氯地平+阿托伐他丁） 依叶 （依那普利+叶酸）,依那普利叶酸片,降低tHcy水平,降血压,升高叶酸水平,显著降低,脑卒中,叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡,叶
8、酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 1997年 每年下降0.3； 1999 2002年 每年下降2.9（P0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 1997年 每年下降1.0； 1999 2002年 每年下降5.4（P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡,Circulation. 2006;113:1335-1343.,循证证据1,北美食品中强制添加叶酸 显著降低脑卒中死亡率（女性）,Circulation. 2006;113:
9、1335-1343.,3318例受试者， 治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素 对照组：安慰剂 随访 6年 治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,Am J Epidemiol. 1996;143:658,我国林县RCT研究结果,37%,循证证据2,我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益,治疗组男性卒中致死率下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93）， 女性的卒中致死率影响下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98) 由于我国Hcy水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也
10、更强。,Am J Epidemiol. 1996;143:658,58%,循证证据2,心血管事件高危人群强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,循证证据3,HOPE2数据再分析确认 叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义,全部卒中,25%,Stroke. 2009;40 (4):1-9,致残性卒中
11、,HOPE2再分析证实:叶酸预防各类卒中,最新报道,Stroke. 2009;40,亚组人群中叶酸具有更强疗效,Stroke. 2009;40,meta分析确认叶酸预防脑卒中有效,Lancet 2007;369:1876-82,一级预防应用降低脑卒中风险25%； 能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%； 用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%； 根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%,循证证据4,降压+降低Hcy是预防卒中的最佳策略,来自Polypill的概念 不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同 降压药与叶酸的复方，可以减少卒中72%,BMJ 2003;326;14
12、19,现有证据表明： 叶酸+ ACEI是最佳选择,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36.,叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700,Polypill组份的最佳配比剂量, 唯一同时降压降低Hcy水平 更有效预防脑卒中发生,马来酸依那普利叶酸片,同型半胱氨酸升高对CV的影响是否有民族和地区差异？ CCB+叶酸 PK ACEI+叶酸,总结, Hcy是脑卒中的独立危险因素 高血压和高HCY共病进一步增加卒中风险 统计数字表明中国高血压人群75%是H型高血压 联合降压降HCY的治疗方案已经成为我国脑卒中防治的重要措施,谢谢！,