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1、ICU患者的肺脏保护,前 言,ICU的工作重点是器官功能的维护 循环与氧合功能是重中之重 约70%工作围绕呼吸系统,简 介,肺脏功能 ICU常见肺脏表现 肺保护措施,肺 脏,体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨型滤器. 是一个开放的器官, 容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤. 呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.,病例一：18岁男性心肺复苏后,酚类中毒，路边车回 肺出血！,上机一天后变化,病例二： 食道癌手术后,手术后一天,手术前,例三 73岁男性，食道手术后1周,6月14日 术后3天,6月17日 术后6天,6月18日,6
2、月19日,危重病患者肺部影像学,往往没有特征性改变 结合临床综合分析,间质性肺水肿,间质性肺炎,如何区别？,急性肺水肿(床边卧位片),右侧大量胸积液,ARDS,非心源性肺水肿,放射纤维化,出血肺不张（插入分肺通气导管）,间质肺水肿,肺泡肺水肿,肺泡肺水肿,心梗,肺泡肺水肿,弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压 大量鲜红色水样痰涌出,发病当日下午3时胸片,次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理,肺泡肺水肿,36岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也以肺泡出血为主要表现,间质气肿,A,皮下、纵膈、间质气肿,B,A,皮下、纵膈气肿,隐匿性气胸,外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸 CT可以及时排查，
3、前后比较发现肺渗出增加,VILI-机械通气诱发肺损伤,表现为多种形式: 气压伤: 高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂 可能很严重 (气胸, 支气管胸膜瘘, 皮下气肿) 或微观 容积伤/不张损伤: 低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开 可导致剪切力作用于肺泡囊管, 上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少 生物伤: 机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活,肺损伤最终表现为肺水肿,一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症. 有不同的原因：,循环功能,呼吸功能,肺 循 环,肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显,27,ARDS 往往成为最终的诊断,多种疾病原因导致
4、的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降 机械通气是治疗ARDS最重要手段之一 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施 小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险 呼吸系统压力容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线） 是肺开放和肺保护策略的直观图,Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The Americ
5、an-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824.,ICU重点病人是围手术期人群,近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加,围手术期肺部受损的因素,术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟,术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间,术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺
6、膨胀不良,手术与麻醉对肺功能的影响,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 尤以上腹部、胸腔手术为严重 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,分泌物的潴留 或异物吸入,肺表面活性物质失活,全麻后咳嗽反射被抑制 纤毛运动障碍,切口疼痛 术后胃肠胀气,术后肺部并发症,术后肺部感染的发生率,普胸手术：20%-70% 心脏手术：15%-67% 上腹手术：20%-69% 下腹手术： 2%-20% 其他手术：0.2%-21%,肺部感染 肺水肿 肺不张 肺栓塞 呼吸衰竭（ARDS等） 气胸（间质气肿等）,肺部并发症的常见种类,
7、围手术期气道管理的措施,戒烟、控制职业 或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂,激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗,支气管扩张剂,胆碱能抑制剂 阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力 作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力 年龄愈大则受体敏感性越下降，而M受体仍保持较高敏感性,支气管扩张剂,胆碱能抑制剂 起效稍慢，但作用时间长 COPD病人疗效更好 对老年病人疗效较好 无快速耐受 副作用小或无,支气管扩张剂,支气管扩张剂,胆碱能抑制剂 异丙托溴铵（爱全乐） 氧托溴铵 噻托溴铵（思力华）,支气管扩张剂,2激动剂 松弛气道平滑肌 抑制炎症细胞： 肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒
8、细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板 对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响 加强纤毛的清除功能,支气管扩张剂,2激动剂 其他作用 镇咳作用 代谢作用：K、脂肪 中枢神经系统：厌食、抗忧郁 骨骼肌,抗胆碱能药与2激动剂比,支气管扩张剂,茶碱类 拮抗腺苷受体 抑制炎性介质 抗炎作用 增加儿茶酚胺水平 诱导B细胞凋亡 干扰气道平滑肌内钙离子的移动 增加膈肌张力，减少膈肌疲劳 兴奋呼吸中枢,激 素,减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进 上调2受体功能 降低气道高反应性 减少气流受限,粘液促动剂,正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-20次/s的速率摆动，将粘液以2.5-3.5mm
9、/min的速度送至咽喉部 粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用 粘液促动剂：使痰液变稀，粘度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能,粘液-纤毛系统,粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出,粘液促动剂,作用机制 增加水样层厚度 降低凝胶层的粘稠度 加强纤毛运动 促使脓痰中DNA断裂 抗炎症，减少DNA产生 直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用,粘液促动剂,分类 粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等 粘痰溶解促进剂： 直接作
10、用：直接断裂粘液多聚体 半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵） 酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）,粘液促动剂,分类 粘痰溶解促进剂： 间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动 溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加 氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出,粘液促动剂,分类 粘痰溶解促进剂： 表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可 降低痰液表面张力 维持肺泡稳定与末端
11、气道通畅 协助无纤毛区粒子的运送 抗粘着作用，促进痰液运输 促进吞噬细胞的吞噬作用,沐舒坦 独特的作用机制,1,2,3,4 提高抗生素在肺部的浓度,沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福 平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度,增加抗生素疗效,沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸 的释放,抗炎及抗氧化特性,沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应,5,沐舒坦 的临床价值,缩短肺部感染的治疗时间 减少呼吸机相关性肺损伤的发生率 防治肺不张的发生 预防ARDS的发生 大剂量可治疗痛风 抗衰老,沐舒坦的给药途径,口服：片剂、糖浆（ICU少用） 静脉：针剂
12、（剂量问题） 雾化：针剂,沐舒坦的雾化吸入,有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间 NS 20 ml沐舒坦2-4 ml Tid或Qid 积极拍背 可与2-激动剂或胆碱能抑制剂合用 针剂中含有防腐剂氯苄烷胺，吸入偶可诱发哮喘 呼吸困难严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗,ICU 临床不主张常规雾化吸入治疗,沐舒坦的雾化吸入,沐舒坦在围手术期的应用,存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。 一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d 存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg1g /d使用，1g /d应用于合并高危因素的
13、手术患者,沐舒坦作用量-效关系,常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用 大剂量（血药浓度达到50-100mol/L，即每次用量100mg），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性,大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期,沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用,目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤 沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PS保护肺 患者 24例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者 方法 实验组术前3天给予静脉滴注沐舒坦1g/d，对照组不用任何呼吸药物 测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和
14、总蛋白量,（谭黎杰，等. 上海医科大学学报. 2000;27(6):484-7.）,结果,对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变,SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白,大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察,150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid,大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察,研究表明:在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索,与常规剂量比较 稀释痰液作用明显,但在咳痰难易程度比较并没有明显差异 减少抗生素的使用时间,与常规剂量比较,确实具有一定的优势 在降低呼吸系统并发症总的发生率上,6
15、.7%比13. 3% ,并未体现出明显的差异,可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积极训练有关。,结 论,肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后. 沐舒坦在成人体内能促进PS的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的PS下降，具有预防术后肺不张的潜在可能.,肺叶切除术:沐舒坦降低肺部并发症和住院成本,Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):469,一项随机临床研究,肺叶切除术 N=140,沐舒坦组+常规治疗:n=70 1g/天,手术当天,术后3天,对照组:n=70 常规治疗,观察指标:肺部并发症,I
16、CU天数,住院天数,费用,沐舒坦减少肺部并发症和ICU天数,P=0.02,Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):469,19%,6%,1.4%,8.6%,沐舒坦减少手术后住院天数和费用,P=0.02,P=0.04,Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):469,8.1,5.6,5264,2499,欧元,结 论,2009年3月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了沐舒坦1克可预防术后肺部并发症的发生. 沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生,还可减少计划外ICU的天数.从而缩短住院天数和费用.,沐舒坦预防上腹部手术后的肺
17、部并发症,意大利13个普外中心,Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76,肺不张发生率(%),P0.05,PaO2,与安慰剂相比，P0.05,接受上腹部手的252例稳定期COPD患者,围术期随机接受沐舒坦 (术前3天，手术当天， 手术后2天) 1g/d6天、安慰剂,呼吸道准备：清洁呼吸道,呼吸道清洁药物： 促进粘液分泌药氯化铵 粘液溶解药氨溴索(沐舒坦) 雾化吸入湿化气道 体位引流 胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿,沐舒坦,浆液、粘液分泌 增加溶胶层厚度,纤毛细胞,肺泡II型细胞产 生表面活性物质,抗炎/抗氧化,抗生素的 携带功能,粘液的粘性弹性,粘液纤毛功
18、能,无纤毛区 自我清洗,粘着力,病原菌粘附作用,巨噬细胞吞噬作用,周边气道开放,气道高反应性,氨苄、红、噻肟 肺部浓度,调节,刺激,促进,增强,具备,纠正,活化,增进,降低,抑制,促进,改善,降低,提高,其他肺保护措施,水通道,长期以来, 普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过脂双层膜。 后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高, 很难以简单扩散来解释。 如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。 因此，人们推测- 水的跨膜转运除了简单扩散外, 还存在某种特殊的机制, 并提出了水通道的概念。,水通道蛋白(aquaporin,AQP),可从分
19、子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。 人类11种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6种(AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8、AQP9)。 AQP在膜中以四聚体形式存在,表达于肺组织的不同部位,在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。,受体兴奋剂等可增加AQP活性,关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍,液体管理,强调： 多看病人体表组织充盈特征 多听肺部体征变化 多阅胸片或CT 勤做B超 输液速度与液体品种关系 速度有时比总量更重要 合理使用利尿剂,ECMO与ARDS,V-V模式与A-V模式的区别与选择？
20、临床监测与调整存在众多问题 难以长期使用,预防: 低 VT 通气策略 峰压与平台压最小化 使用PEEP肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化 采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标: 允许PCO2在40s-50s范围升高减低驱动压和平台压 通常把管理目标定在绝对安全的低水平 禁忌症: 高颅内压, 急性或慢性心脏缺血, 严重肺动脉高压, 右心室衰竭, 严重代酸未纠正者, 三环类抑郁药过量, 怀孕,VILI-机械通气诱发肺损伤,呼吸机肺损伤是重点与难度,上机之前就要有肺保护的意识 每一次操作都有可能损伤肺脏 尽可能创造条件及早脱机,小 结,ICU肺保护是重要的工作任务 肺保护涉及到综合措施 目前大量单一手段的循证医学均以失败告终 简单方法综合使用又往往有效 大剂量沐舒坦具有肺保护作用,谢谢您的聆听！,总 结,炎症反应和氧自由基导致肺组织的损伤和表面活性物质减少是ALI/ARDS发生发展的主要原因； 沐舒坦对ARDS患者肺功能有明显的保护作用，临床应用大剂量沐舒坦有利于ARDS患者的呼吸功能的恢复； 大剂量沐舒坦具有抗炎/抗氧化作用，并能促进表面活性物质的合成； 临床研究证实：大剂量沐舒坦能够有效保护肺功能，防治ALI/ARDS，应用越早越好。,