二级预防指南及风险评估.ppt

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1、2010中国缺血性卒中二级预防指南 精粹及风险评估工具,A 高收入国家 B 低收入国家 过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加100。 从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20。,Lancet Neurol 2009; 8: 35569,全球卒中负担：发病率,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,3,卒中死亡的全球分布（年龄性别标化后）,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和

2、国卫生部统计信息中心。,5,脑卒中复发率高,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,未用抗栓药的主要原因是“医生未建议”,PRESS-China协作组,中国七城市门诊连续病例的横断面调查： 近1/4的患者未应用抗 血小板药物； 未用药的最主要原因为“医生未

3、建议”，提示中国神经科专科医生执行指南仍有诸多不足，未来制定二级预防医疗改进措施的主要切入点为加强医生的培训与教育。,中国卒中杂志，2007，2（4）,Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001.,应用循证医疗 改善沟通和交流 确保依从性,系统,临床实践,循证医学 指南,架起知识和实践之间的桥梁,改善医疗 改善预后,临床试验证据 国家指南,卒中二级预防形势严峻 规范化治疗纲领2010中国卒中指南出台,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003

4、EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA 美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程,历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则,13,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,高血压,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志

5、 2010；43（2）： 154160,脂代谢异常,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见,（1）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（级，A级） （2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性

6、别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（级，A级），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（III级，C级） （3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级，B级） （4）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件作CEA时，可考虑行CAS（IV级，D级）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级，B级）。对于高龄患者行CAS要慎重（级，B级） （2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级，B级） （3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1 个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月 (IV

7、级，D级),大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,颈动脉内膜剥脱术,颅内外动脉狭窄血管内治疗,CREST研究结果,Clarke et al, ISC 2010, San Antonio,年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好,虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南指导思想 危险分层策略,谁是面临卒中复发的高危人群？,危险分层的意义和可行性,不同人

8、群的危险因素分布不同，复发率不同 大量证据证明对高危者干预获益更多 疗效与安全性权衡 药物经济学意义 心血管疾病得到广泛应用,哪类人群复发卒中易损病人,每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%,发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高,Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.,年事件发生率 (%),危险因素的个数,%,21.8%,5.5%,%,%,%,%,%,01,23,45,67,8 个或更多个,0,5,10,15,20,25,*Sudden death defined as death documented within 1 hour a

9、nd attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui M

10、H et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍1,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,有过卒中史患者再发危险显著升高,有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高,所有P 0.001 *有 3个危险因素当无症状者计为 0, 包括无症状的颈动脉斑块和 ABI降低者 *因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.

11、7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,年发生率,0,1,2,3,病变部位数,危险分层工具,Primary Secondary prevention Title Framingham SPI II ABCD Essen Prediction given 10 years 2 years 7 days 2 years Index event asymptomatic IS or TIA TIA IS or TIA Range 0-38 0-15 0-6 0-9 High-risk group 17 7 4 2 Items A

12、ge age 70 age 60 age 60 /75 diabetes diabetes arterial Diabetes systolic RR prior stroke hypertension arterial antihypertents coronary heart hemiaparesis hypertension smoking disease aphasia Prior MI Cardiac disease cardiac failure duration of Other cardio- atrial fibrillation stroke index event sym

13、ptoms 10min / vascular disease left ventricular (vs. TIA) 1h PAD hypertrophy Smoking prior IS / TIA Reference DAgostino. Stroke Kernan Rothwell. Lancet Diener. Exp Opin 1994;25:40-3 2000;31:456-62 2005;366:29-36 Pharmacother 2005;6(5):755-764.,SPI-II,危险分层,The Stroke Prognosis Instrument II (SPI-II),

14、28,Stroke. 2000;31:456-462,房颤患者卒中危险分层,CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）,Relationship between CHADS2 score and annual risk of stroke1,CHADS2 score,年卒中率,CHADS 2 计分（NVAF）,Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fibrillation. Curr Probl Cardiol. 2005;30(4):175233. G

15、age BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):28642870.,卒中伴发AF的防治,华法林抗凝，调整INR 2-3（I 类 A级） 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,ABCD2评分越高卒中风险越高,TIA临床卒中风险评估,TIA危险分层,Stroke.2009;40:2276-2293.,ABCD2+MRI 预测TI

16、A后卒中复发风险,Coutts SB et al. Int J Stroke 2008,ABCD2增加CT或DWI评估,Giles MF,et al.Addition of brain infarction to the ABCD2 score(ABCD2I). Stroke. 2010 Jul 15. Epub ahead of print,ABCD2I0.78,AUC,ABCD2 0.66,来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来发生卒中的预测价值，结果显示，引入影像学评估可显著提高卒中的预测能力,住院条件,ABCD2

17、评分3分 。(Class IIa, Level of Evidence C)。 ABCD2评分02分，在门诊两天内不能完成诊断性检查 (Class IIa, Level of Evidence C)。 ABCD2评分02分，并且其他证据证实患者的事件是由于局部缺血所致 (Class IIa, Level of Evidence C)。,对于TIA的患者，如果符合下列条件之一，应该在发病72小时内收入院治疗,基于临床的预测模型,基于临床和影像的预测模型,缺血性卒中90天复发风险预测 (Recurrence Risk Estimator at 90 days, RRE-90),H.Ay, et a

18、l. Neurology 2010;74:128-135,AUC：0.70(0.63-0.77),AUC：0.80(0.73-0.86)，较前者增加影像学评估，显著提高预测能力,基于临床的预测模型,基于临床和影像的预测模型,H.Ay, et al. Neurology 2010;74:128-135,RRE-90 预测效度,Essen卒中风险评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic eve

19、nts Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,Essen评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险,REACH登记研究 68,236名患者,“结果显示：ESSEN可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ”,CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分;,S

20、troke. 2009;40:350-354,研究人群,REACH登记研究 68,236名患者,18,992 TIA / 缺血性卒中,16,448名合格患者,排除2,544位房颤患者,15,605名患者入组研究,排除843位未进行1年随访的患者,TIA = 短暂性脑缺血发作,Stroke. 2009;40:350-354,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高，

21、卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，

22、ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),前瞻性、国家、医院登记 入组时间：2007年8月2008年7月 资助：国家科技部11.5科技支撑重大项目 研究人群：年龄大于18岁、发病时间在15天内的确诊为急性卒中和TIA患者 终点事件 卒中事件复发：致死性+非致死性卒中复发 联合血管事件 ：卒中事件复发+其他血管事件（心血管事件+周围血管事件） 随访时间点：发病1年,中国国家卒中登记（CNSR)中 ESSEN的效度分析,患者入选流程图,3

23、254 (28.6%) minor stroke,1061 (9.3%) TIA,7069 (62.1%) stroke NIHSS3,11384 Analyzed,近49%的患者ESSEN评分3,高危（48.7%）,患者比例（%）,ESSEN评分得分分布,ESSEN3的高危患者，卒中与联合血管事件的复发增加！,比例（%）,*6分的卒中患者比例较低，共20人，仅占0.2%,不同ESSEN评分对卒中复发/联合血管事件的预测价值,ESSEN3的高危患者，其卒中事件与联合血管事件的复发高于3分的患者,比例（%）,不同ESSEN评分对卒中复发/联合血管事件的预测价值,AUC 卒中复发 0.571 (0

24、.559-0.584) 联合血管事件0.575 (0.564-0.586),近1/3卒中患者出院时均未给予抗血小板治疗！,ESSEN评分3分,ESSEN评分3,P.NS,近9%的3分高危患者接受了氯吡格雷强化抗血小板治疗,患者比例（%）,单用ASA 单用氯吡格雷 ASA+氯吡格雷 两者都不用,P.0001,ESSEN危险评分工具也适用中国人群,年复发率4%,年复发率17%,ESSEN-REACH注册研究,ESSEN - CNSR,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,最新前瞻性研究：肯定Essen评分对卒中复发和心血管死亡的预测价

25、值,4种评分预测卒中复发的ROC曲线 第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年 结果显示4种评分均具有有效的预测价值，并优先推荐简单易算的Essen评分,Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93,53,研究同时发现：Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen3分的低危患者,卒中年复发率4.2% （95%CI，3.0%-5.5%）,卒中年复发率7.4% （95%CI，4.9%-9.8%）,P=0.001,Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-9

26、3,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr 60: 197-199,13%,6171例缺血性卒中/TIA患者，10项随机对照研究的荟萃分析： ASA降低卒中患者血管事件风险仅13% 30-40%患者服用ASA期间仍出现新发脑缺血事件,荟萃分析显示，阿司匹林降低卒中患者血管事件风险为13%,CAPRIE：预防缺血性事件再发， 氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相对危险1,2,累积事件发生率 （心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,随访月数,8.7%* 总计相对风险降低,0,3,6,9,12,

27、15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d （n = 9,599）,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林325mg/d （n = 9,586）,前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者 两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者),累积事件发生率(%),对于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比ASA多降

28、低14.9%的相对风险,1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-86 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-1339 3. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司匹林vs安慰剂4 阿司匹林剂量(75mg-1500mg) 65项临床试验的mata分析 59.395例心脑血管事件高危患者 P0.05 CAPRIE 波立维 vs 阿司匹林5 前瞻性，随机，双盲研究 19.185例新发心梗，卒中

29、，外周动脉疾病患者 波立维 75mg/d vs. 阿司匹林325mg/d 随访1-3年 氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者) p=0.043 4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045; 联合终点事件：心梗/卒中/血管性死亡,0,10,20,30,40,23% RRR ASA vs 安慰剂1,累计事件发生率(%),(心梗 缺血性脑卒中或血管性死亡),23% RRR ASA vs 安慰剂1,8.7% RRR 波立维 vs ASA2,14.9% RRR 有缺血性病史的 高危患者3,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而氯吡格雷组所致颅内

30、出血并发症更少,* 这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件,卒中首次复发,所有颅内出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,随机分组后的年数,ASA+EP-DP,氯吡格雷75mg/d,N Engl J Med 2008;359.,ASA+ER-DP最大的不良事件就是不能忍受的头痛，使患者依从性差,N Engl J Med 2008;359.,在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷,

31、Diener H, Lancet 2004;364:331-337,1.Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384,2010 Lancet最新Meta分析：氯吡格雷降低缺血性事件相对危险可达22%，显著优于ASA(仅13%),氯吡格雷,ASA,抗血小板治疗应该使用多长时间?,动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 20

32、09,不同血管床病变中，脑血管病变患者的缺血事件发生率最高！,缺血事件：MI/卒中/ 血管性死亡,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,脑血管病变患者的卒中再发率最高,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,随访3年事件率不同基线病变情况,European

33、Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,美国“跟着指南走”卒中项目 显著降低院内死亡危险10%,Fonarow GC,et al. Circ Cardiovascular Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,美国”Get With The Guidelines-Stroke” (GWTG-卒中) 项目 由美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）进行的一项改善医疗质量的疾病管理项目 从2003年至2009年，在参与GWTG的1392家医院共601,5

34、99例缺血性卒中住院患者中分析表明，遵循指南治疗可显著降低院内死亡危险10%,美国AVAIL研究：各种抗栓药依从性,% persistent,2879例缺血性卒中/TIA患者，随访1年,Presented at ISC 2010, San Antonia,Take home message,中国卒中二级预防形势严峻，美国“跟着指南走”卒中项目可显著降低院内死亡危险10%，推动中国“指南指导实践”。 从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要。ESSEN评分是一项理想的卒中危险分层工具。 卒中高危患者(ESSEN评分3分)的患者应该给予更强的抗血小板药氯吡格雷75mg二级预防长期治疗。,Thanks for your time,