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1、NSTEACS的诊断和治疗,中国医科大学一院 心内科 齐国先,急性冠脉综合征 (ACS) 定义,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 (UA) 非ST抬高型心梗(NSTEMI) ST段抬高型心梗(STEMI),ACS 诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et
2、al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险: 58%2 1215%2 (6个月),ACS疾病谱,NSTEACS,NSTEMI危险性并不低于STEMI！,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Card
3、iac Care in Euroe,诊断 危险性评估 治疗 处理策略,早期评估的主要内容,临床病史 症状与体征 ECG 肌钙蛋白水平 超声心动图 急性冠脉综合征风险评分,TIMI 风险评分 GRACE 风险评分 POURSUIT 风险评分,临床采用的风险评分,TIMI 风险评分,年龄 65 岁; 3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史） 入院前7天内使用阿司匹林 24小时内心绞痛发作 2次 ST 偏离 0.5mm 心肌标记物升高 低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM, et
4、al. JAMA. 2000;284:83542.,TIMI 评分与预后,事件发生率 * (%),TIMI 评分 （第14天）,* 死亡, MI, 急性血运重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,低危,中危,高危,GRACE风险评分,病 史 年龄 临床表现 心率 收缩压 肌酐升高 心衰 心脏停搏 标记物升高 ST 段改变,http:/www.outcome.org/grace Canada HA,UA/NSTEMI的危险分层,ACC/AHA2007,ACS治疗策略,阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 再灌注：
5、溶栓，PCI 抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 血管重建 长期二级预防,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗： 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,NSTE ACS 患者诊疗流程,胸痛特点 物理检查 CAD 可能性 心
6、电图（ST段）,初次评估,其他诊断,STEMI：再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效 常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后 6 12 h）及其他标志物（D- dimer， BNP） 重复或持续监测 ST 段 计算危险性评分 鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术,确 诊,紧急介入,难治性心绞痛或 ST 段改变（ 2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定 （发生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）,早期介入 72h,肌钙蛋白升高 ST 段或 T 波动态改变（有或无症状） 糖尿病 左心室功能降低（EF 35%） 肾功能衰竭（肌苷清除率 3
7、0 ml / min） MI 后早期复发心绞痛（- A） PCI 后 6 个月内心绞痛 CABG 后心绞痛,不介入 / 择期介入,无复发性胸痛 无心力衰竭症状 无最新心电图改变（入院及入院后6 12 h） 无肌钙蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）,早期介入治疗 vs 保守治疗,临床获益 odds 比值：0.84（95% CI 0.73 0.97）,早期介入治疗 vs 保守治疗,早期介入治疗应用推荐,推荐对于难治性心绞痛 + 动态 ST 段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（ - B） 对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（- A） 对于有肾功能不全的患者，建议行
8、有创策略（2-b） 对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（- A） 早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（2-b） 低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（- C）,早期治疗策略的选择,ACC/AHA2007,辽宁十家医院NSTEACS的临床特点,高明宇, 齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较,高明宇, 齐国先 等 中国动脉硬化杂志 2008,16:149-152,#P0.05,入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征 相关因素 入院48小时内 入院4
9、8小时后 (n=112例) （n=114例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病史 22（19.6） 19（16.7） 心衰 3（2.7） 5（4.4） 中风 13（11.6） 11（9.6） 危险因素：糖尿病病史 21(18.8) 22(19.3) 吸烟史 53(47.3) 59(51.8) 高血压病史 66(58.9) 64(56.1) 高脂血症 25(22.3) 28(24.6) ECG 单纯ST段变化 16(14.3) 12(10.5) 单纯T波变化 25(22.3) 29(25.4) ST段和T波变化 45(40.2） 43(37.7) 心电图正常 18（
10、16.1） 18（15.8） CK-MB升高正常2倍 2（1.8） 6（7.0） CK-MB升高正常2倍 4（3.6） 11（9.6） 肌钙蛋白升高 11(9.8) 21(18.40),齐国先 等 北京长城会交流 2007,10,入院48小时内、入院48小时后介入治疗生存曲线图,齐国先 等 北京长城会交流 2007,10,NSTEACS时的抗栓治疗策略,诊断性冠状动脉造影,阿司匹林（ 类，A 级） A 如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（ 类，A 级）,确诊 UA / NSTEMI 或可能性极大,有创策略 抗凝治疗（ 类，A 级） 可选择：依诺肝素或普通肝素（ 类，A 级） 比伐卢定或磺达肝
11、癸钠（ 类，B 级）,选择处理策略,保守性策略,进行冠脉造影之前 以下药物应用至少一种（类，A级）或二者联用（a 类，B级）： 氯吡格雷 糖蛋白 b / a 受体拮抗剂 联用氯吡格雷和糖蛋白 b / a受体拮抗剂的情况包括： 延迟冠脉造影（12-48小时）, 高危, 反复发作缺血性胸痛,NSTEACS时的抗栓治疗策略,氯吡格雷（ 类，A 级） 可考虑加用静脉依替巴肽或替罗非班 （b ，B 级）,保守策略 抗凝治疗（ 类，A 级） 可选择：依诺肝素，普通肝素（ 类，A 级） 或磺达肝素（ 类，B 级），其中更建议用依诺肝素或磺达肝素（a 类，B 级）,选择处理策略,阿司匹林（ 类，A 级） 如果
12、不能耐受阿司匹林 则应用氯吡格雷（ 类，A 级）,确诊 UA / NSTEMI 或可能性极大,有创策略,ACS 接诊时的的抗血小板治疗,ACS 患者应立即服用 300 mg 阿司匹林（ - A） 如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷 300 mg （ - A） 有 ECG 缺血改变或心肌标记物升高的 ACS 患者，应立即服用 300 mg 阿司匹林和 300 mg 氯吡格雷（1-A） 高危的 NSTE - ACS 患者应静脉内应用 GPb / a 受体拮抗剂，尤其将行 PCI 者（1-B）,ACS 后长期二级预防的 抗血小板治疗,保守治疗的患者 长期使用阿司匹林（75 150 mg / d）（
13、- A） 氯吡格雷（75 mg / d） 至少 1 个月（A） 理想的是 1 年（- B）,ACS 后长期二级预防的 抗血小板治疗,置入金属裸支架的患者 阿司匹林（150 300 mg / d）至少 1 个月（- B），然后长期使用 75 150 mg / d（- A） 氯吡格雷（75 mg / d）至少 1 个月，理想的是 1 年（除非患者出血风险增加；对这类患者至少给药 2 周）（- B）,ACS 后长期二级预防的 抗血小板治疗,置入药物洗脱支架患者 西罗莫司洗脱支架 阿司匹林（150 300 mg / d）至少 3 个月，然后长期使用（75 150 mg / d） 紫杉醇洗脱支架 阿司匹
14、林（150 300 mg / d）至少 6 个月，然后长期使用（75 150 mg / d） 氯吡格雷（75 mg / d）至少 12 个月（- B）,ACS的抗凝治疗,一旦确诊，应在抗血小板的治疗基础上，应用抗凝治疗。 应使用普通肝素或依诺肝素（1-A），或者比伐卢丁和磺达肝素（1-B）。 对于有出血风险高的患者，优先选择磺达肝素（1-B）,保守治疗策略的进一步评估,发生了使冠脉造影必须进行的事件,40%,评价左心室射血分数,低危,二级预防: 继续应用阿司匹林（类，A级） Beta-blocker ACEI Statins,（，B）,诊断性冠状动脉造影,是,40%,负荷试验,（，A）,否,非低危,a，B,（，A）,（a，B）,（，B）,（，A）,ACS行PCI或CABG 建议,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI或CABG,抗缺血治疗,心电监护 血氧饱和度90%，吸氧。 受体阻滞剂: 所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-B). 硝酸酯: 紧急处理心绞痛, 静脉或口服均可,缓解症状(1-C). CCB: 已经应用上述两种药物，受体阻滞剂禁忌，冠状动脉痉挛(1-B). 没有低血压，左室射血分数40%， 应用ACEI或ARB,谢谢！,